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特指手术后状态（带蒂片皮瓣断蒂术）临床路径一、特指手术后状态（带蒂片皮瓣断蒂术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为特指手术后状态（ICD-10：z98.800）行带蒂皮瓣断蒂术（ICD-9-CM-3：86.71001）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤手术史。
2.体检有明确体征：手部分缺损带蒂皮瓣修复术后，皮瓣无坏死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-手外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.手部组织缺损，皮瓣修复术后，皮瓣无坏死。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合特指手术后状态（ICD-10：z98.800）并行带蒂皮瓣断蒂术（86.71001）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-1天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）损伤部位X线片;（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（八）手术日为入院第0-1天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻。
2.手术方式：带蒂皮瓣断蒂术。
3.手术内植物：无。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目：血常规、X线。
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。
3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：术后适当床上功能锻炼。
带蒂皮瓣名词解释(二)带蒂皮瓣名词解释1. 带蒂皮瓣（Flap）是什么？•带蒂皮瓣是一种医疗术语，用于描述一种手术技术，其中医生将患者身体上的一部分组织（通常是皮肤、脂肪和血管）移动到另一个区域。
这种技术通常用于修复组织缺损或重建身体部位。
•带蒂皮瓣手术的主要原理是利用周围组织的血供来满足被移动组织的营养需求，同时保持组织的形状和功能。
2. 带蒂皮瓣的分类•游离带蒂皮瓣（Free Flap）：–游离带蒂皮瓣是指完全从供体部位解剖，包括血管、神经等，并转位到受体部位的带蒂皮瓣。
这种技术适用于修复复杂的软组织缺损，如乳房重建、面部重建等。
–举例：乳房重建手术中，医生可以利用腹部的游离带蒂皮瓣，将腹部组织移植到乳房区域，重新塑造乳房的形状和容积。
•部分带蒂皮瓣（Pedicle Flap）：–部分带蒂皮瓣是指带蒂皮瓣与供体部位仍然保持部分连接。
这种技术适用于修复相对简单的组织缺损，如手指缺损、足部溃疡等。
–举例：在足部溃疡修复手术中，医生可以利用腓肠肌带蒂皮瓣，保持其与腓肠肌的连接，将带蒂皮瓣移植到足部溃疡处，促进伤口愈合和组织再生。
3. 带蒂皮瓣手术的优势•血供可靠性：–带蒂皮瓣手术通过保留组织的血供，可以确保被移植组织获得足够的营养和氧气，提高组织存活率。
•组织形态和功能恢复：–由于带蒂皮瓣保留了供体部位的组织结构和特性，所以在移植到受体部位后，可以更好地恢复组织的形态和功能。
•较少供体区创伤：–相对于游离皮瓣的手术，带蒂皮瓣可以在供体部位保留一定的组织连接，减少了对供体区的创伤和损伤。
4. 带蒂皮瓣的风险和并发症•虽然带蒂皮瓣手术有很多优势，但仍然存在一些风险和并发症，包括：–血液循环障碍：带蒂皮瓣手术后可能出现血管堵塞或血液循环不良的情况，导致组织坏死或经营困难。
–感染：手术创口容易受到细菌感染，需要密切观察和及时处理。
–创伤和瘢痕：带蒂皮瓣手术可能导致供体和受体部位的创伤和瘢痕形成，需要合理的术后护理和修复。
常见皮瓣修复口腔颌面部缺损的研究进展现今口腔颌面部良恶性肿瘤的发病率愈来愈高，治疗方法多以手术和放化疗为主，然而肿瘤切除的同时所遗留的大面积组织缺损需要及时修复。
皮瓣手术始于公元前6～7世纪，20世纪60年代出现了显微外科且大大促进了皮瓣的发展，此后皮瓣移植越来越复杂，皮瓣移植要求移植皮瓣高质量的存活，受区与供区血管的精确吻合，对组织损伤小，节省时间，费用低，因此如何选择正确的皮瓣移植，熟悉各种皮瓣的利弊显得格外重要。
游离组织瓣手术成功的最关键因素是受区与供区血管的精确吻合从而保证游离组织瓣血液循环通畅[1]。
目前，应用到口腔颌面外科的游离组织瓣有背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、前臂皮瓣等[2]。
肌皮瓣是一种复合组织瓣，利用肌肉为蒂，连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，转移入缺损区[3]，其优点是血运供应充沛、组织量丰富，抗感染能力强，愈合快，安全，易成活，并发症少[4]。
常用的带蒂皮瓣有胸大肌皮瓣，岛状颏下皮瓣，额部岛状瓣等。
然而在临床工作中很多医生很难抉择哪种皮瓣最适合患者，本文将介绍临床常用的游离皮瓣与带蒂皮瓣在手术中的利与弊以及修复原则，为患者制定出最佳的治疗方案。
1 各种皮瓣的特点1.1 背阔肌肌皮瓣：属于游离皮瓣。
由Tansini在1896年首次报道，Quillen 首次用于颌面部缺损的修复。
是移植范围最广，功能最多的皮瓣之一。
可分为背阔肌岛状瓣，游离背阔肌肌瓣，胸背动脉穿支皮瓣。
该瓣是一个扁平三角形肌肉，主要由胸背动脉供血，胸背神经支配，优点是供吻接的血管分布恒定，胸背动静脉外径大（1.5～2mm以上）、蒂长（6～8cm），移植范围广，面积大。
该瓣还可用于乳房再造，肩部和上臂部的缺损，小儿巨大胸部缺损的治疗。
缺点是对脊柱稳定、臂的内收内旋及辅助呼吸产生影响，因此，有肺部疾病及体力劳动者慎用此瓣。
1.2 带蒂胸大肌皮瓣：属于轴型皮瓣。
由Ariyan在1979年首次用于头颈颌面恶性肿瘤术后的修复，胸肩峰动脉是营养该瓣的主要血管，其体表投影易定位。
阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展皮瓣具有自身血供，又具有一定的厚度，因此在整形外科、骨科、创伤外科常使用皮瓣移植手术修复组织缺损畸形或用于器官再造，皮瓣在移植过程中,常出现缺血的过程，但当缺血的皮瓣恢复血流灌注后,有时反而出现部分或全部皮瓣坏死，严重影响手术疗效。
研究表明，这主要是由于皮瓣缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury i-ri）所致。
皮瓣缺血再灌注损伤的机制是由自由基、钙超载、白细胞等多因子介导的一系列复杂的病理生理过程，其具体机制尚未完全阐明[1]。
有研究证实，阿魏酸钠（sodium ferulate sf）具有清除自由基、抑制钙超载、抑制血小板聚集作用[2]。
本文就阿魏酸钠对皮瓣缺血再灌注损伤保护作用机制的研究进展综述如下。
1 阿魏酸钠的药理作用阿魏酸钠是阿魏酸（4-羟基-3甲基肉桂酸）的钠盐，阿魏酸的分子式为：c10h10o4，分子量为：194.18。
阿魏酸钠为非肽类内皮素受体拮抗剂[3]。
阿魏酸钠可抑制内皮素引起的血管收缩、升压及血管平滑肌细胞的增殖，减轻血管内皮损伤，抑制血小板聚集，清除自由基，防止脂质过氧化[4]。
在心脑血管系统、消化系统、泌尿系统、中枢及周围神经系统、视觉系统等缺血再灌注损伤动物试验及临床研究中都有显著作用。
2 阿魏酸钠影响缺血再灌注损伤的作用机制2.1改善一氧化氮与内皮素的平衡，改善微循环：手术、缺血、应急等各种致损伤因素均会导致机体缺血组织释放各种炎症因子，导致一系列病理生理过程，从而影响组织成活。
目前，已知扩张血管作用最强的因子是一氧化氮（no），收缩血管作用最强的因子是内皮素（et）。
no既是一个有细胞毒性效应器作用的分子，也是生物体内许多信号传导系统中的信号分子，其中no作为气体血管舒张因子备受关注。
生物体内的no主要由一氧化氮合酶（nos）催化l-精氨酸末端胍基中的一个氮原子和氧分子反应生成。
生理浓度的no作为血管舒张因子能通过灭活氧自由基而舒张血管[5]，在维持神经细胞的效应传递功能和血管舒缩功能，保证血管扩张、血液供应上具有重要作用[6]。
颏下蒂岛状皮瓣在口腔癌术后口内缺损修复中的应用目的：探讨颏下蒂岛状皮瓣在口腔癌术后口内缺损一期修复中的应用效果。
方法：对我科2010年9月～2014年6月应用颏下蒂岛状皮瓣修复24例口腔癌术后口内软组织缺损患者的临床资料进行回顾性分析，观察皮瓣的存活情况及近、远期临床效果。
结果：1例下牙龈癌患者术后皮瓣出现静脉危象坏死，予以清除，创面拉拢缝合。
23例皮瓣全部存活。
术后随访6～36个月，该组病例均未见肿瘤复发与转移。
组织瓣血运丰富，皮瓣形态良好，无臃肿，外观和功能满意。
结论：颏下岛状皮瓣具有血管蒂恒定、制备简单、可旋转幅度大，厚度适中、易于成活及供区隐蔽等优点，是口腔癌切除后软组织缺损修复的较理想选择。
标签：颏下蒂皮瓣；口腔肿瘤；软组织缺损目前，口腔癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，手术切除后的大面积缺损需要及时修复，从而恢复患者的咀嚼、吞咽、呼吸等生理功能[1]。
用于口腔癌切除术后软组织缺损修复方法众多，近年来随着显微外科技术的发展游离组织瓣已成为主流技术。
但手术操作复杂、对术者技术要求高、创伤大、需开辟第二术区等缺点。
且对不具备血管吻合条件的如年龄大、全身情况较差、不能耐受长时间复杂手术的患者不适合。
自1993年Martin等首先应用颏下动脉为蒂皮瓣修复颌面部缺损以来，因其手术操作简单、皮瓣成活率高、不影响肿瘤根治、供区隐蔽等优点，广泛应用于口腔颌面部中小缺损的修复。
现对应用颏下岛状皮瓣一期修复口腔癌术后口内软组织缺损的24例患者做回顾性分析。
1 资料和方法1.1 临床资料：选取我科2010年9月～2014年6月应用颏下岛状皮瓣修复的口腔癌术后口内软组织缺损患者24例（男15例，女9例），年龄47～81岁，平均63.8岁。
术前病理诊断均为鳞状细胞癌，且为首次手术。
舌癌8例，下牙龈癌4例，口底癌5例，颊癌3例，口咽侧壁鳞癌2例，磨牙后区鳞癌2例。
T2N0M016例，T3NoMo8例。
皮瓣面积10cm×6cm～5cm×4cm。
一例延期腹直肌带蒂肌皮瓣乳房再造术的护理 罗玉双发表时间：2019-07-02T09:40:17.877Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第08期 作者： 罗玉双[导读] 制定完善的围手术期护理措施并严格落实，是保证手术成功的关键。黄石市中心医院产科 435100摘要 目的：通过对一例成功的延期带蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造术患者护理经验的探讨，为临床此类手术护理提供经验。方法：对一例延期15年行腹直肌带蒂肌皮瓣乳房再造术的患者提供完善的围手术期护理，术前准备充分，术后密切观察皮瓣血运，保持引流通畅，积极预防各种并发症的发生。结果：皮瓣成活良好，患者对再造乳房形态满意。结论：制定完善的围手术期护理措施并严格落实，是保证手术成功的关键。关键词 带蒂腹直肌肌皮瓣；乳房再造术；护理
乳房再造是指由于肿瘤根治、外伤或先天畸形所致的乳房缺损，利用手术方法，使其得到形态上的重建。对患者形体及心理进行双重治疗。乳房再造目前有两种方法，即是应用硅凝胶、生理盐水充注的假体，或是利用自身组织。假体再造有许多缺点，最主要的是乳房再造效果没有自体组织自然，另外尚有假体周围组织感染的可能及纤维囊收缩导致再造乳房变形变硬等。自体组织再造乳房手术可选择背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、股内侧肌皮瓣、股前外侧皮瓣等。腹直肌肌皮瓣乳房再造术由于提供的组织量大、外观自然而成为乳房再造的首选术式[1]。总结第四军医大学附属西京医院一例成功的延期带蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造术患者的护理经验，现将护理体会报告如下。1 病例简介患者女，40岁，汉族，已婚，60公斤，初中文化，梅毒抗体阳性，妊娠4次，生产0次，人工流产3次，异位妊娠腹腔镜手术1次，左侧乳房切除术后15年。患者于15年前因左侧乳房包块，在当地医院行左侧乳房切除术，左侧腋窝淋巴结清扫术，术后左侧乳房缺失，影响外观，左侧乳房切除术后改变，左乳可见手术疤痕（自左腋窝至左上腹可见长约28厘米的纵型线性瘢痕），可见左胸壁肋骨痕迹，肋骨走形清晰可见，皮下脂肪较少，弹性稍差，皮下胸大肌、胸小肌缺失，患者于2014年11月25日9时15分在全麻下行腹直肌带蒂肌皮瓣转移左乳房再造术。术后密切观察左乳房皮瓣血运及引流液颜色和引流量，予负压引流、补液、扩血管、改善微循环药物治疗，皮瓣成活良好，无供皮区切口疝等并发症的发生，患者对再造乳房形态满意。2护理2.1术前护理2.1.1心理护理由于是延期再造手术，且间隔时间长，患者心理压力远远大于单纯乳房再造手术病人。针对患者心理特点，术前用通俗易懂的语言向其讲解手术方法、优点及预后，使患者对手术有一定了解，减少因知识缺乏带来的恐惧。向患者介绍该类手术成功的病例，增强其信心，减轻焦虑。同时做好患者家属尤其是其丈夫的思想工作，告知家属围手术期注意事项，使其对手术树立正确认知，与医护人员共同参与手术，协助医护人员对患者做好日常护理。鼓励患者丈夫与患者多进行情感思想交流，增强患者战胜疾病的勇气和信心。2.1.2全麻术前宣教告知患者术前一晚修剪指甲，洗澡清洁皮肤和头发，并注意预防感冒。行灌肠或导泻清洁肠道，二十二点后禁食水。保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静安眠药，术晨穿宽松衣裤，勿穿内衣裤，勿戴首饰、假牙等，再次确认病人无月经来潮。2.1.3供区、受区准备术前一日做好皮肤准备，剃去双侧腋窝、胸腹部及会阴部毛发，备皮时避免划破皮肤。观察术区皮肤有无破损、炎症、瘢痕，确保术区皮肤完好。2.2 术后护理2.2.1一般护理为患者提供良好的休息环境，术后麻醉未醒去枕平卧，头偏向一侧，双膝微屈，膝下垫软枕，以利腹部放松。术后24小时行心电监护，密切观察病人生命体征，待病人麻醉清醒且生命体征平稳后，抬高床头15到30度，协助病人采取屈膝屈髋位，以利伤口引流。进食高热量、高蛋白，易消化，富含纤维的食物。可适当与家人谈心，听轻音乐等，保持心情愉悦。2.2.1伤口及皮瓣护理胸壁伤口以弹力绷带加压包扎，腹部伤口以腹带加压包扎，包扎松紧度适宜。避免剧烈咳嗽或牵拉伤口。密切观察伤口有无异常渗血渗液，保持伤口敷料清洁干燥。密切皮瓣颜色、肿胀度及温度，如有异常及时告知医生。2.2.3引流管护理乳房再造术后应持续负压引流48小时，需妥善固定引流管，引流管标识清晰，保持引流管通畅，勿打折、弯曲、受压。密切观察引流液颜色、性状和量，持续有效负压吸引，下床活动时协助病人将引流管妥善固定于病号服上，防止脱落。2.2.4疼痛护理麻醉清醒后术区伤口会有难免性疼痛，术后72小时内可采用止疼泵缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止疼药物，结合情绪转移法缓解疼痛，待疼痛可以耐受时及早撤去止疼泵，停止用镇痛药物，避免某些药物掩盖病情，产生药物依赖。3潜在风险及并发症预防和护理3.1皮瓣血运不良，皮瓣坏死是术后最严重的并发症，皮瓣是否成活直接关系手术成败。因此需密切观察皮瓣血运，如皮瓣颜色、温度、肿胀度有异常，及时通知医师并协助处理。术后使用扩血管、改善微循环药物治疗，保持有效血容量。注意保暖，防止因寒冷造成血管收缩，影响血液循环。3.2下肢静脉血栓因术后伤口未愈，需减少下床活动，长时间卧床且体位制动，易引发下肢静脉血栓。利用弹力袜、气压治疗预防静脉血栓发生，待伤口恢复良好时，嘱患者及早下床活动。3.3感染3.3.1切口感染保持伤口敷料清洁干燥，如有体液外渗及时更换敷料，对切口护理严格执行无菌操作。每日行红光照射两次，促进切口愈合。保持大便通畅，嘱患者勿用力咳嗽及排便，以防切口裂开，增加感染几率。3.3.2肺部感染遵医嘱使用盐酸氨溴索等化痰药物，每日行雾化治疗四次，以防痰液粘稠无法排出造成肺部感染。定时为患者拍背，指导患者床上吹气球，教会患者正确的咳痰方法。3.3.3尿道感染因患者术前留置尿管，尿管未拔除前，易致尿路感染。定时夹闭和开放尿管，行膀胱冲洗，嘱患者多饮水。遵医嘱使用抗炎药物。3.4营养失调给予患者高热量、高蛋白质、易消化食物，遵医嘱合理使用维生素C等营养剂。嘱患者多吃水果蔬菜，饮用牛奶增加机体所需能量。静脉输液每日1500—2000ml，维持体液平衡。 4出院指导乳房再造术的缝线一般在术后7天可间断拆线，8—10天拆除全部缝线。术后3个月内需佩戴弹力胸罩，以固定乳房并对乳房塑形，还可减少切口张力，预防再造乳房的下垂变形。术后要避免过度负重，按医师指导定时到门诊复查，以确保再造乳房的成功。参考文献[1]陈育红，强万敏，张笑颖.延期腹直肌肌皮瓣乳房再造术的护理[J] . 天津护理, 2011, 19(5) : 273-274.
应用带蒂皮瓣修复损伤后肌腱、骨外露创面作者：李育生王斐凤来源：《维吾尔医药》2013年第07期摘要：介绍3例肌腱＼骨外露创面，采用带蒂皮瓣修复的方法及体会，讨论肌腱＼骨外露的特点，手术要点及注意事项关键词：肌腱＼骨外露带蒂皮瓣损伤或烧伤创面2011年以来，我们应用带蒂皮瓣转移修复烧伤或损伤后肌腱＼骨外露创面3例，临床疗效满意，先报告如下.1 临床资料本组病例3例，男性2例女性1例，年龄31.-74岁创面形成时间16天-10个月. 创面形成原因，第1例给火炉换煤球时突然晕倒，右肘直接接触煤球，被火烧伤，在个体诊所治疗21天，右肘关节处皮肤＼肌肉全部坏死，尺骨鹰嘴及尺骨上段骨外露. 第二例 30年前因爆炸伤致右足踝后全层皮肤及皮下组织坏死，在骨质上植薄皮将创面封闭，10个月前不慎碰伤，多方治疗无效，创面不愈合并逐渐扩大，出现肌腱＼骨外露. 第三例火碱烧伤右小腿后侧，在个体诊所治疗16天，右小腿后下段肌腱外露分别采用脐胸皮动脉皮瓣小腿内侧胫后动脉穿支皮动脉顺行或逆行皮瓣修复.脐胸皮动脉皮瓣愈合良好，小腿内侧胫后动脉穿支皮动脉顺行或逆行皮瓣修复右踝后＼小腿后创面均出现皮瓣远端部分坏死经植皮愈合.病例一：病案号20110859 屈爱仙女性，74岁因给火炉换煤球时突然晕倒被煤球烧伤，在个体诊所治疗21天入院，入院时查；神志清楚，精神差，右肘后有10X15cm创面，皮肤及肌肉组织全部坏死，尺骨鹰嘴及尺骨上段骨外露，局部有黄白色渗出物，创周有红晕.入院后经清创换药，静脉应用抗生素控制感染.创面清洁后在全麻下行脐胸皮动脉皮瓣带蒂转移修复右肘创面，术后24天断蒂，术后皮瓣血运良好创面封闭.术后11天拆线.病例二：病案号20113993 吴增科男性61岁因右足跟碰伤10个月之主诉入院，入院时查：右足跟处可见1X1 2X3cm两处溃疡面，肌腱＼跟骨外露.30年前地炮炸伤，当时在150医院治疗，植薄皮愈合，30年来多次碰伤，换药愈合.这次多方治疗无效.入院后经静脉应用抗生素控制感染，创面清创换药，待创面清洁后，在硬膜外麻醉下行左小腿内侧胫后动脉穿支皮动脉顺行皮瓣修复右足跟原所有植薄皮处.术后21天断蒂，断蒂后皮瓣远端部分表皮坏死，经再次植皮愈合.病例三：病案号20125918 张建锋男性 31岁因火碱烧伤右小腿疼痛16天之主诉入院，入院时查：右小腿后下段可见10X14cm创面，全层皮肤坏死，肌腱外露.入院后经静脉应用抗生素控制感染，创面清创换药治疗，待创面清洁后在硬膜外麻醉下行左小腿内侧胫后动脉皮肤穿支血管皮瓣逆行修复右小腿后肌腱外露创面.术后22天断蒂，5天后皮瓣远端表皮青紫，部分表皮坏死，后经植皮愈合.2讨论一肌腱骨外露创面的特点及修复方法选择1.肌腱骨外露创面因局部感染存在，常沿肌腱鞘膜及骨骼向近端侵袭发展，导致感染在深层组织间隙持续进行，坏死逐渐扩大延伸.临床要注意加强抗厌氧菌药物应用；2.皮瓣选择应遵循就近舒适血供良好简单易行原则.二.手术成功的关键1.清创要彻底；2.选择皮瓣适宜.三.手术操作要点1.根据皮肤缺损大小创面与所选皮瓣之间的距离，按点线面原则设计皮瓣.2.切取皮瓣时要先从皮瓣远端切开皮肤至深筋膜，将筋膜与皮肤间断缝合固定，防止筋膜与皮肤分离，在深筋膜下钝性分离皮瓣下所有组织，显露各个皮肤穿支动脉并结扎，直到皮瓣旋转点.3.将皮瓣与创面缝合固定，皮瓣下置橡胶引流管，4.皮瓣与创面缝合后皮瓣旋转点处不能有张力，否则将影响皮瓣供血.四.术后注意事项1.制动要牢靠.避免皮瓣蒂部受压及牵拉，2.活血化瘀改善循环药物应用；3.解痉药物应用防止血管痉挛；4.皮瓣下负压引流；5.保持室温在26度以上；6随时观察皮瓣血运变化，及时处理血管危象；7.有感染创面皮瓣下抗生素液冲洗.。
第37卷9802013年第10期黑龙江医学H E I L O N G J I A N G M E D I C A L J O U R N A LV01．37．N o．100c L2013旋髂浅动脉带蒂薄皮瓣急诊修复手部皮肤缺损20例体会王瀚(印江自治县中医院骨伤科，贵州印江555200)摘要：目的总结旋髂浅动脉带蒂皮瓣修复手部皮肤缺损的临床经验。
方i圭在同侧腹股沟处紧贴深筋膜层掀起皮瓣，蒂远端在同侧股动脉搏动向外7cm处，根据创面大小设计出皮瓣。
皮瓣术后10—2l d断蒂，平均14．2d。
结善17例皮瓣顺利存活，2例断蒂前出现静脉危象，1例断蒂前出现动脉危象，断蒂后3个皮瓣远端及周围出现小片皮肤坏死。
术后均随诊1年以上，皮瓣感觉恢复S0级4块，s】级11块，s2级5块。
结论腹股沟轴型超薄皮瓣具有操作简单、断蒂早、供区损伤小等优点，是修复指端软组织缺损较为理想的皮瓣。
关键词：手部皮肤缺损修复术；旋髂浅动脉带蒂薄皮瓣；疗效doi：10．3969／j．i s sn．1004—5775．2013．10．039学科分类代码：320．2745中图分类号：R622．1文献标识码：B创伤性手部皮肤缺损是骨科急诊常见病，为覆盖肌腱及骨外露，修复创面，腹部带蒂皮瓣因操作简单，且不需要复杂的显微外科技术，成功率高而常被采用。
2005—01～2011—06间我科应用旋髂浅动脉浅支为蒂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复指端软组织缺损20例，收到了满意的疗效，现报告如下。
l资料及方法1．1一般资料本组样本共20例，男性16例，女性4例，年龄17～46岁，平均(25．8±3)岁。
致伤原因：机器绞轧伤14例，刀砍伤3例，爆炸伤3例；均伴有肌腱损伤和骨外露，创面面积为3cm×2cm一6cm×5cm。
1．2治疗方法20例均行急诊手术，手部伤口清创、止血；根据伤手创面在同侧下腹部设计皮瓣，腹股沟韧带中点下方2—3cm股动脉搏动处为皮瓣轴心点…，轴心点画线至同侧髂前上棘，此为旋髂浅动脉浅支体表投影，以连线上下各2cm股动脉搏动向外7cm为蒂，根据创面大小、数目设计皮瓣远端大小及形状。
·骨伤科护理·带蒂皮瓣移植术治疗趾皮肤软组织缺损患者，进行系统的围手术期护理，包括一般护理、心理护理、疼痛护理、皮瓣护理及康复护理，并对护理干预的效果进行观察。
结果：１５例患者均获随访，随访时间８～１５个月，中位数８个月；皮瓣顺利成活１４例；采用足背内侧皮神经营养血管皮瓣移植修复的１例，由于蒂部缝合较紧，皮瓣出现静脉回流障碍，远端１／３坏死，经换药后创面愈合。
患者行走功能恢复。
快速行走时轻度跛行１例，皮瓣色泽与受区皮肤基本一致，外形满意，无明显臃肿、无皮肤溃破和窦道形成。
均未出现皮瓣动脉危象及下肢深静脉血栓形成等并发症。
结论：对于采用带蒂皮瓣移植术治疗的趾；软组织损伤；外科皮瓣；围手术期护理趾长度和第一跖骨头负重区，趾皮肤软组织缺损的围手术期护理方法，２０１６年６月至２０１９年６月，笔者对采用带蒂皮瓣移植术治疗的１５例趾皮肤软组织缺损患者１５例，均为漯河医学高等专科学校第二附属医院住院患者。
男１０例，女５例；年龄１６～５７岁，中位数４３岁。
皮肤缺损面积３．０ｃｍ×２．０ｃｍ至５．０ｃｍ×３．０ｃｍ。
致伤原因：重物砸伤７例，三角带挤伤４例，交通事故伤３例，电烧伤１例。
移植皮瓣为足背内侧皮神经营养血管皮瓣４例、足内侧皮神经营养血管皮瓣３例、跗外侧皮瓣３例、趾趾骨骨折６例，均一期清创后克氏针内固定。
受通讯作者：李艳华 Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｙａｎｈｕａ３９８１＠１６３．ｃｏｍ伤至本次手术时间３ｈ至２年，中位数２个月。
２ 方 法２．１ 一般护理 高营养、多膳食纤维饮食，间断饮用白开水或淡盐水。
术前指导患者适应在床上大小便；术前６ｈ禁食、４ｈ禁饮；教会患者练习双下肢股四头肌等长收缩；清洁、准备受区与供区皮肤；术前导尿，备好术后所需负压引流物品和红外线灯。
术中手术间温度保持在２５～２６℃；严控空气止血带的压力与使用时间；术中输注的液体提前放入恒温箱中保温；注意患者保暖，防止低体温［６］。
带蒂皮瓣术后微循环重建的临床研究进展皮瓣外科对各种创面的修复和重建技术的影响日益加深。
带蒂皮瓣移位术目前是临床软组织缺损的常用修复方式。
其具有诸多优点如不需吻合血管，术中操作简便、安全性、成功率高，已形成成熟的理论体系[1]。
皮瓣形成后，会产生一系列微循环的病理生理变化，而皮瓣的“稳态”被破坏，可造成微循环障碍及代谢紊乱，导致皮瓣肿胀、瘀血，甚至坏死[2]。
故皮瓣微循环生理功能是否得到维持是其术后存活的关键。
1.带蒂皮瓣定义、血供特点及分类带蒂皮瓣是将带血管或软组织蒂的皮瓣、肌（皮）瓣等，经局部转移以修复临近组织缺损、改善肢体外观、重建肢体功能等的一种手术方式。
而皮瓣主要靠真皮、真皮下及筋膜下血管网作为血供来源。
临床将带蒂皮瓣分为随意型皮瓣、轴型皮瓣和肌皮瓣三种。
随意皮瓣是以随意分布的肌皮动脉穿支为血供而形成的皮瓣。
轴型皮瓣是依托轴心血管（直接皮动脉或深部动脉分支）为血供形成的皮瓣。
肌皮瓣是切除时携带肌肉和浅层皮肤软组织的复合组织瓣。
2.影响带蒂皮瓣微循环重建的因素从术后病理生理变化来分析，影响因素包括：（1）血管因素：血管机械性损伤，血管痉挛，静脉危象等；（2）血液流变学因素：细胞因子及分子的改变，血液高凝状态，高血糖，动、静脉血栓形成等；（3）医源性因素：手术操作，切口感染，术后护理及观察失误等。
2.1 动脉痉挛及血栓形成皮瓣周围血管切断后致供血减少，自由基生成和中性粒细胞聚集等引起细胞水肿，出现缺血再灌注损伤；血管转移后引起的扭转，压迫等可致皮瓣的血液灌注量不足等因素均易引起血管痉挛。
血栓形成往往在血管出现病理变化之后。
皮瓣远端因为长时间缺血，组织细胞因大量代谢产物受到损伤，受损的血管内皮细胞易致血小板的黏附聚集。
从而形成血栓，致皮瓣微循环衰竭，呈现活性破坏、组织失活表现[3]。
2.2 静脉危象皮瓣静脉回流障碍成为带蒂皮瓣移位术失败第一主因，相比动脉危象其发生率要高得多[4]。
诱发原因多为皮瓣蒂部扭转、压迫及静脉负荷过大。
其表现为皮瓣肤色、皮肤张力高，甚至散在水泡，毛细血管充盈时间快等。
针刺出血后，肤色由紫红或暗红变为鲜红伴局部性出血活跃。
2.3 血液细胞因子及分子的变化带蒂皮瓣微循环重建与以下几种血液细胞因子有密切联系：（1）血管内皮生长因子(VEGF)、（2）缺氧诱导因子(HIF-1)、（3）缝隙连接蛋白(Cx43)、（4）基质金属蛋白酶-2、9(MMP-2、9)、（5）白细胞介素-22、23(IL-22、23)。
VEGF可保护皮瓣免受缺血再灌注损伤，此作用通过调节炎性细胞因子表达，抑制一氧化氮的生成来实现[5]。
VEGF诱导局部的血管形成，促进皮瓣微循环重建，有效提高随意皮瓣成活率[6]。
鲍永霞等[7]研究小鼠肺组织中的VEGF和HIF-1α在缺氧下的变化发现，其随缺氧时间的延长而成正相关，即缺氧时间越长其表达越活跃。
在皮瓣新生血管形成中，外源性VEGF和转化生长因子-β可增加微血管内皮细胞间通讯及Cx43的表达[8]。
Cx43参与皮瓣组织细胞增殖、分化、代谢和内环境稳定等生理过程，还可调控毛细血管的生成和较大血管的损伤修复。
MMP-2、9作用是分解特异的细胞外基质蛋白，降解血管基底膜，参与皮瓣血管新生、组织修复和生理重塑；使毛细血管通透性增强，增强促炎作用；还可激活许多细胞因子在调节急慢性炎症、巨噬细胞的趋化作用[9]。
IL-22、23均能在炎症性疾病和自身免疫性疾病中能增强皮瓣抗感染能力和影响多种免疫应答反应[10，11]。
2.4 年龄及全身因素患者的年龄及身体状况如高凝、糖尿病等可造成血管变细，管壁硬化，抗手术打击能力下降，易形成血栓，直接影响手术成功率[12]。
2.5 手术操作及受区感染手术时机对伴慢性骨髓炎患者尤为重要。
其伤口多迁延不愈，内部多有死骨，脓性分泌物及其他坏死组织，如清创不彻底，感染控制欠佳，可导致局部软组织基床条件差，影响皮瓣移植术后的成功率。
郑洵[12]等认为如皮瓣受区感染较重，虽行彻底清创及VSD治疗，如果感染仍控制不良，常可导致皮瓣微循环障碍致皮瓣坏死。
而“三抗”治疗未能较好执行，也是引起血管变异及伤口感染的重要原因。
2.6 术后观察及护理对患者的全身情况及局部解剖了解不全面，术者及护理责任心不强，术前、术后对患者的观察处置不到位，也是导致手术失败的原因。
彭虹等[13]研究证明皮瓣的存活率提高有赖于术后的严密观察，细心周到的护理。
3.改善带蒂皮瓣术后微循环的方法带蒂皮瓣微循环重建的目的是维持“稳态”，也是提高皮瓣成活率的关键，主要通过以下几点进行。
3.1 一般性处理（1）绝对卧床1周，制动患肢以固定皮瓣。
（2）照灯保暖。
（3）疼痛易诱发血管痉挛[3]，需规范管理术后疼痛。
（4）加强术后管理，做到及时报告及处理。
（5）戒烟。
（6）换药严格无菌操作。
（7）如有条件可予单独病房防止交叉感染。
（8）如切口渗出持续，按细菌培养+药敏合理选择抗生素。
3.2 皮瓣的设计、切取及术后处理设计皮瓣按点、线、面、弧理论。
切取皮瓣需注意：（1）保护好皮瓣营养血管是切取的关键，术中应将皮瓣深筋膜层与皮下层行间断缝合，防止皮肤与深筋膜或肌肉分离损伤深筋膜内血管网。
（2）通过结扎皮瓣蒂远端皮瓣内的较大浅静脉，可防止皮瓣内静脉内压过大出现静脉危象。
（3）皮瓣应稍大于受区1～2cm。
皮瓣蒂部应设计成柔和的旋转弧度，忌成锐角折曲或扭转；皮下隧道尽量宽敞[14]避免过度牵拉或压迫。
（4）对慢性骨髓炎的患者，术前行创口分泌物行细菌培养+药敏检查，选择相应抗生素使用2周。
术中彻底清除死骨、失活及炎性组织包括伤口周缘变色及挛缩的瘢痕组织。
用含庆大霉素或万古霉素的植骨替代物填充清除病灶后的空腔。
这样既消灭空腔，又持续清除深部细菌[15]。
术后处理：（1）如术后皮瓣肿胀，通过放松包扎敷料，或拆除部分缝线使蒂部敞开，可减轻蒂部压迫。
情况较差时行皮瓣放血疗法，行多个小切口促进瘀积血液排出；（2）必要时可行探查。
据统计，抢救成功的病例大多数是在术后24h内行探查的，超过24h后行探查相比12h内完成的成功率会明显降低[16]。
3.3 药物治疗3.3.1西医术后广泛应用罂粟碱、阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素等抗凝、解痉药物[17]。
配合改善循环，增加血流量的药物，如血塞通、前列地尔及阿托品等来防治相关并发症。
同时应用广谱抗生素3～5d预防切口感染。
中医认为皮瓣在新的微循环体系重建之前脉道损伤，脉络瘀阻为气滞血瘀之征。
血瘀证的根本原因是“血脉不通”、“血行失度”两方面。
治以消肿化瘀，行气活血。
曹锐等[18]为改善皮瓣的血液循环，提高皮瓣的成活率，应用自拟中药活血消肿汤取得良好效果。
周昭辉等[19]应用桃红四物汤，促进损伤后微血管内膜的增生，从而达到刺激血管再生和增强血管内皮化的作用，有利于改善随意带蒂皮瓣的血供。
3.3.2高压氧治疗高压氧（HB0）可提高人体血氧分压、增加血氧含量和组织氧储量[20]。
皮瓣术后行HB0治疗时动脉血氧分压可达2140mmHg，而末梢毛细血管动脉血氧分压可达450～550mmHg，物理溶解氧是常压下的17～20倍。
而氧的弥散率和有效弥散距离也得以提高。
对细胞凋亡有明显抑制作用，从而加速细胞分裂，促使新生毛细血管形成，建立新的侧支循环。
HB0还可促进胶原纤维形成剂细胞增生，促进血液循环及肉芽组织生长。
Richards等[21]研究发现，应用HB0治疗后皮瓣的存活率从27.90％提高到71.22％。
3.3.3干细胞移植骨髓间充质干细胞及脂肪干细胞移植为临床治疗提供了新的思路。
有研究对小鼠背部任意型皮瓣行皮下注射骨髓间充质干细胞，皮瓣成活面积在1周后显著增加[22]。
在大鼠横形腹直肌肌皮瓣应用脂肪干细胞的试验中发现皮瓣成活率明显提高[23]。
因细胞培养条件控制和生物学性质方面仍不够完善，故干细胞的临床应用仍较有限，只作为临床治疗中辅助方法。
3.3.4基因治疗随着基因工程研究的深入，基因操作及DNA重组技术被越来越多的用于解决临床问题。
Taub PJ成功利用VEGF中的cDNA改善缺血皮瓣血循环，减少皮瓣坏死面积，提高成活率[24，25]。
而腺病毒，腺相关病毒，和慢病毒重组VEGF[26]，FGF-2[27]等于2002年后陆续出现，有关实验结果证明对皮瓣修复行基因干预，在组织细胞中通过有利基因可控性的高表达，来实现优良的组织修复效果。
王心华等通过腺病毒(Ad)携带小鼠角化细胞生长因子(KGF)，再由复制缺陷型腺病毒载体携带KGF基因，实现定向修复组织损伤的作用。
并利用EGF和VEGF蛋白注入大鼠背部皮瓣坏死模型中，而在改良动物模型中通过直接注射生长因子也可促进皮瓣坏死后创面的二次修复[28]。
4.结语通过皮瓣手术修复各种创面的同时，人们逐渐认识到皮瓣术后各种并发症与皮瓣成活率密切相关。
因交感神经支配情况及血供的改变，缺血再灌注损伤在所难免。
皮瓣微循环重建发生的生理病理变化是决定皮瓣成活率和成活范围的内在原因。
因此研究术后影响皮瓣微循环重建的规律和调节机制，加深对各种治疗手段的了解，为临床提供更全面有效的治疗措施显得尤为重要。
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