成人肱骨髁间骨折的诊治体会
【关键词】肱骨髁间骨折；中西医结合疗法
肱骨髁间骨折是治疗上难度较大的关节内骨折，近年来随着车祸的日益增多，肱骨髁间骨折的发病率有上升趋势。
本院自2007年4月—2010年10月采用中西医结合的方法治疗肱骨髁间骨折87例，取得了满意效果。
现总结报告如下：
1临床资料
本组87例，男56例，女31例。
年龄16-67岁，平均31.5岁。
车祸伤53例，高处坠落伤18例，其他16例。
Riseborough和Radin分类法，Ⅰ型16例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例，Ⅳ型12例。
合并尺神经损伤11例，桡神经损伤9例，尺骨鹰嘴骨折7例，尺骨上段骨折4例，肱骨外科颈骨折3例，脾破裂1例。
受伤至来诊时间2小时-10天。
采用闭合复位石膏托外固定者24例，切开位内固定者63例。
2治疗方法
2.1手法复位对Ⅰ型及部分相对稳定的Ⅱ型骨折采用手法复位,石膏托外固定;对于老年人的Ⅳ型骨折,肿胀严重但无神经损伤表现的,在臂丛神经麻醉下行下列方法复位。
①抱髁：两手掌由肘内、外侧向中心挤压；②牵引：半屈肘时徐徐牵引拉开重叠；③矫正侧方移位：抱外髁之手徐徐移到髁上，抱内髁之手慢慢将两髁向外推挤，然后再复抱髁，对向挤压，矫正两髁近端之侧方分离；④矫正前后移位：移动拇指至鹰嘴处，推远端向前，其余手拉近端向后，牵引助手同时将患肘屈曲90°；⑤向中心挤压：为使滑车关节面平整，术者一手握髁，另一手握髁上向中心挤按。
⑥石膏托外固定。
2.2手术治疗对于不稳定Ⅱ型、Ⅲ型及有神经损伤症状的Ⅳ型骨折均采用切开复位内固定术。
手术方法：选用臂丛神经阻滞麻醉（其中2例采用全麻），取俯卧位（无法取俯卧位的亦可取侧卧位），患肢肘关节屈曲90°位，置于侧台，双肩及双髋用软枕垫起，以防受压，取肘后侧（Campbell）切口，切开皮肤、皮下，将肱三头肌腱作倒“V”形切开翻转，必要时将尺骨鹰嘴截断翻转，暴露肱骨髁及骨折端，术中尽可能将骨折块解剖复位，特别是滑车软骨面；再根据骨折情况选用钢板、螺丝钉、克氏针内固定，本组采用钢板、螺丝钉及克氏针固定42例，螺丝钉及多枚克氏钉内固定21例。
有神经操作症状者术中均作神经探查，见尺神经完全断裂2例，部分断裂1例，挫伤8例，桡神经完全断裂1例，部分断裂3例，挫伤5例。
行断裂神经吻合，挫伤神经予以松解。
1例脾破裂行脾切除术，尺骨鹰嘴骨折予克氏针、钢丝张力带内固定，尺骨上段骨折均予普通钢板及螺丝钉内固定，肱骨外科颈骨折2例采用在电视X线机透视下闭合复位，经
皮克氏钉内固定，术后石膏托外固定制动，广普抗生素应用5-7天。
2.3中药治疗采用通用自制上肢洗方（药物组成：伸筋草15g、红花9g、千年健12g、透骨草15g、川芎9g、荆芥9g、苏木9g、威灵仙9g、桂枝12g。
功能：活血舒筋，通络止痛）行患处湿敷，手法复位者15-30天开始，手术治疗者术后7-10天开始，每天2次，每次半小时，7天为1个疗程。
3治疗结果
3.1疗效评定标准肘关节功能按Aitken和roraneck标准进行功能评定[1]。
优：肘关节伸屈＞110°，无痛。
良：肘关节伸屈＞75°，无明显疼痛。
可：可伸屈＞60°，有轻微疼痛，偶尔需止痛药缓解，日常生活影响不大。
差：伸屈＜60°，经常疼痛，患肢日常仅能作为支撑物使用。
3.2疗效评定结果本组87例，随访69例，随访率79%，随访时间6个月-4年7个月，骨折均正常愈合。
按上述标准评定肘关节功能优36例，良29例，可4例。
优良率达83%，神经恢复良好。
4讨论
肱骨髁间骨折无论是屈曲型还是伸直型都是尺骨鹰嘴推顶滑车沟，造成肱骨髁被劈成两半。
使肱骨远端关节面受到严重破坏，手法复位及手术后均易造成肘关节功能障碍。
造成肘关节功能障碍的原因主要有以下几种。
①关节内因素：主要有肘关节前关节囊粘连挛缩、肌肉与骨膜的粘连，肱肌纤维损伤后疤痕挛缩，骨化性肌炎等。
②关节外因素：关节内骨年后软骨与关节囊之间的粘连，关节布满平整，骨折畸形愈合，骨痂阻挡等[2]，是治疗上难度较大的一种关节内骨折，且此类骨折多为车祸伤，本组车祸伤为61%，多为直接暴力损伤，具有严重的局部软组织损伤，常伴有周围骨折和神经损伤等合并伤，进一步增加了此类骨折诊治及其恢复的难度。
对于Ⅰ型和部分较稳定的Ⅱ型骨折，可以在适当麻醉下行手法复位，石膏托外固定达到理想的骨折对位效果，此类骨折就诊时骨折位线比较理想，特别是无神经损伤，不需片面追求手术治疗；但对于不稳定Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型中的大多数髁间骨折，特别是合并①周围骨折和神经损伤者；②骨折多呈现粉碎性，出现错位和分离表现；③肘关节肿胀明显的；若强行复位，不仅达不到理想的对位，反而可能使骨折块进一步撕脱，失去依托，进一步加重神经和血管的损伤，此类骨折采用切开复位内固定可以显示出手术的优越性，随着手术技术的提高，Ⅳ型骨折多采用手术内固定治疗，这为患肢的早期功能锻炼创造了条件。
手术病例在术中尽量采用肘后侧（Campbell）切口，其优点为：①切口只显露肘部，可以清楚看到整个关节面；②良好的暴露易于挑选内固定；③可确认尺神经，并将其向内侧拉开，使切口内没有重要的血管神经。
同时在手术时应注意以下问题：①解剖复位：术中应仔细辩论骨折线的走行方向和骨折块的原始位置，尽可能将骨折块回复原位，特别是滑车软骨面，应顾及前后面及左右侧，注意滑
车的骨折面是否偶合，不能偶合应仔细检查原因，通常主要原因多为未充分刮除其上的骨痂和纤维组织，解剖复位是内固定稳定坚固的基础；②注重植骨：肱骨髁间骨折若发现已有骨缺损，应行骨移植术，将植骨块紧密填塞缺损处，建立骨折端的连续性，使内固定具有依托和支持，同时也有促进骨折端愈合的作用；③选用恰当的内固定物：坚强的内固定是保证骨折愈合和提供早期功能锻炼的前提，髁上髁间均应坚强固定，固定原则是先将内外髁包括滑车部分以松质骨螺丝钉或骨栓固定（在复位固定髁间骨折块之前，应先显露并予以保护尺神经；髁间内固定螺丝钉不能穿过鹰嘴窝）将髁间骨折变为髁上骨折，然后以钢板、Y形钢板或松质骨拉力螺丝钉固定髁上骨折，尽量不单纯使用克氏针固定，因为克氏什边缘光滑，对骨折端不产生抓持力，仅有的抓持力也很有限，很容易松动滑脱，克氏什的退针率高[3]，从而使骨折端移位，稳定性差。
肱骨髁间骨折是关节内骨折，关节面破坏严重，无论是闭合复位治疗还是手术治疗，如果不进行早期功能锻炼，很容易形成关节局部血肿机化、关节囊和肌肉的痉挛性收缩，导致肘关节功能受到不同程度的影响（4），特别是老年人，关节面严重破坏，手法复位后，骨折虽然大致复位，关节面存在一些不平整，只要早期活动，常可获得较满意的活动功能。
本组病例无论是手法复位还是手术1周即要求病人在外固定下行肌肉的等长收缩活动，虽然这种活动的幅度有限，但对血肿的吸收、促进血液循环和减少关节粘连的机会具有不可替代的作用，再配合上肢洗方的应用，有舒筋活血，促进局部肿胀的消退，改善血液循环，为肘关节的功能恢复创造了良好的条件。
参考文献
[1] Aitken GK,Rorabeck CK. Diatal humerus fractures in the adults(J).ClmOrthop,19865,207(4):191-194.
[2] 陈宗文，杨旭东，张智勇。
肘关节伸屈功能障碍治疗与康复[J].中国骨伤，2002，15(d12):758.
[3] 张秋林，赵杰，王秋根等。
肱骨髁间骨折两种方法的比较[J].骨与关节损伤杂志，2004，17（1）：60-62.
[4] 许国祥，王秀会，吴祖民，等。
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