糖尿病合并甲状腺功能亢进症诊治34例

３
床症状多在１～２月显著缓解，体重明显增加；空腹血 糖控制在５．１～７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在７．４～
１１．５
ｍｍｏｌ／Ｌ；甲状腺功能接近或恢复正常。 讨论 研究认为甲亢合并糖尿病的发病机理与下列因素
相关［１］：①胰腺分泌功能异常。一方面，甲亢时，胰岛Ｂ 细胞分泌胰岛素功能降低。另一方面，ＴＨ使胰岛ａ细 胞分泌胰升血糖素增加，后者是体内主要的升糖激素。 ②外周组织葡萄糖利用减少。甲亢患者肌肉组织对胰 岛素的敏感性降低，使葡萄糖摄取利用减少。另外，由 于Ｔ。可选择性影响胰岛素的抗脂解作用，使游离脂肪 酸浓度明显增高，后者可抑制外周组织对葡萄糖利 用［２］。③肝脏葡萄糖代谢异常。甲亢患者血糖调节激素
［３］窦维先．糖尿病合并甲状腺病４４例分析［Ｊ］．辽宁实用糖 尿病杂志，２００４，４（８）：３３． ［４３ 李东辉．糖尿病合并Ｇｒａｖｅｓ病ｚ１例分析口］．中国误诊学
杂志，２００６，６（１８）：３６１４．
［５３刘莉，窦京涛，陆菊明．糖尿病合并Ｇｒａｖｅｓ病２１例分 析Ｉ－Ｊ］．辽宁实用糖尿病杂志，２００４，１２（６）：２１—２２．
（收稿：２０１０．０８—０１）
万方数据
实验室检查
３４例ＦＴ。４．９～１８．２ ｐｇ／ｍｌ，
ＦＴ４１．９３－．－．５．０７ｎｇ／ｄｌ，ＴＳＨ ２６例≤ｏ．ＩｍＵ／Ｌ，８例０．
２．－．０．３ｍＵ／Ｌ。３１例空腹血糖８．１７～２１．２ ｍｍｏｌ／Ｌ，３
＊陕西省子洲县人民医院
水平异常，如胰岛素减少，胰升血糖素增加，另外，甲亢
万方数据
１４９０
陕西医学杂志２０１０年１１月第３９卷第１１期 定。可根据病情选择抗甲状腺药物、放射碘治疗或手术 治疗：①抗甲状腺药物（ＡＴＤ）治疗是甲亢的基础治疗 方法。当甲亢和糖尿病并存时，ＡＴＤ剂量需加大，控制 症状所需时间较长，维持治疗时间亦延长；注意药物不 良反应，如出现ＩＡＳ者，需停用他巴唑，换用丙基硫氧 嘧啶或采用其他方法治疗ＧＤ。②放射碘治疗能快速 有效地控制甲亢，治疗过程简单方便，不需住院治疗， 一次性治愈率７０％～８０％，总治愈率可达９５％以上。 故有学者提出，放射碘治疗应为甲亢和糖尿病并存患 者的首选‰５‘。但是，应该注意该治疗方法可能引起永 久性甲状腺功能减退症等并发症，需严格掌握适应证。 ⑧手术治疗。应在手术前控制甲亢症状、血糖控制在正 常范围、评价患者重要脏器的功能，并予以及时治疗。 ④对症治疗。Ｂ受体阻滞剂可以阻断ＴＨ对心脏的兴 奋作用，阻断外周组织Ｔ。向Ｔ。转化，可以较快控制甲 亢的临床症状，常用药为普奈洛尔。但ｐ受体阻滞剂可 以增加胰岛素抵抗（ＩＲ），还可能掩盖低血糖症的症 状，延长低血糖症的恢复时间，故使用时必须注意。 对于糖尿病的治疗：①口服降糖药。适合于甲亢和 ２型糖尿病并存或甲亢继发血糖升高者。必须根据不 同临床类型、不同时期的特点做相应调整，常用的有磺 脲类和格列奈类。针对甲亢和糖尿病并存时，体内糖原 异生、分解增加致肝葡萄糖输出量增加，外周组织利用 葡萄糖减少等引起ＩＲ的病理生理环节，双胍类可以 有效抑制糖原异生，降低肝糖输出，提高外周组织对葡 萄糖的摄取利用，改善胰岛素敏感性。②胰岛素治疗。 与单纯１型或２型糖尿病患者相比，胰岛素治疗甲亢 和糖尿病并存者，餐前剂量可能偏大，基础剂量则偏 小，２４ｈ总量有所增加。对消化道症状明显，消化吸收 功能较差者，胰岛素用量应减少。强凋根据不同个体、 不同时期的特点及时调整胰岛素方案及用量，以防发 生低血糖症。 参考文献
一般资料本组３４例病例中，男１０例，女２４
例，年龄１９～６８岁。甲亢和糖尿病同时发病且确诊者 ７例（２０．６％），先患甲亢后并发糖尿病者２１例（６１． ８％），先患糖尿病后并发甲亢者６例（１７．６％）。１型糖 尿病４例，２型糖尿病３０例。２９例为Ｇｒａｖｅ ｓ病，３例 为甲状腺腺瘤，２例为桥本甲亢。甲亢诊断根据典型的 症状、体征及放射免疫法测定甲状腺激素：ＴＴ。、ＴＴ。 或者ＦＴ。、ＦＴ。升高，血清促甲状腺素（ＴＳＨ）降低的甲 亢指标；糖尿病诊断均符合１９９９年ＷＨ０制定的糖尿 病诊断标准：①空腹血糖≥７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ和（或）餐后２ ｈ血糖＞１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ；②有明确糖尿病史，并已服用 降糖药或使用胰岛素。 ２临床表现本组３０例患者均有程度不等的消 瘦、多饮、多尿、心悸、怕热、多汗、手抖等症状，其中活 动后心悸２４例；食欲增强２２例，食欲减退３例；性情 急躁２０例，躁狂１例，抑郁２例；糖尿病酮症酸中毒２ 例，其中，先患糖尿病后并发甲亢６例在治疗中血糖控 制不佳，１例发生糖尿病酮症酸中毒；周期性瘫痪Ｉ 例。４例没有典型的“三多一少”症状，仅因生化检查发 现糖尿病。甲状腺肿大１８例（Ｉ度肿大１１例、Ｉ度肿大 ７例），突眼１２例，心房纤颤４例。
疗效。
主题词
糖尿病／诊断
糖尿病／治疗
甲状腺功能亢进症／诊断
甲状腺功能亢进症／治疗
【中图分类号】Ｒ５８７【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—７３７７（２０１０）１１—１４８９—０２ 我们收集了２００６年３月至２００９年１２月资料完 整的糖尿病合并甲状腺功能亢进症３４例，现就其发病 机理及临床诊治分析报告如下。 临床资料
陕西医学杂志２０１０年ｎ月第３９卷第１１期
１４８９
糖尿病合并甲状腺功能亢进症诊治３４例
陕西省中医药研究院（西安７１０００３）
贾
明
李枝林。
摘要
目的：探讨糖尿病合并甲状腺功能亢进症（甲亢）的发病机理及临床诊治。方法：收
集３４例糖尿病和并甲亢患者临床资料，采用回顾性方法进行分析。结果和结论：糖尿病和并甲亢 发病与胰腺分泌功能异常、外周组织葡萄糖利用减少、肝脏葡萄糖代谢异常、肠道葡萄糖吸收异 常、甲状腺激素（ＴＨ）通过儿荼酚胺等对血糖的异常调节、遗传免疫学等因素相关，临床表现具有 两者特征性的症状和体征。诊断主要根据两痛特征性的症状和体征结合甲状腺功能检查，以及血 糖监测结果。治疗上可适当放宽饮食标准、适量运动，针对甲亢采用抗甲状腺药物、放射碘治疗或 手术治疗，针对糖尿痛采用口服降糖药，以及进行胰岛素治疗。只有兼顾治疗两病才能收到满意
［１］吴丽楠，张少玲．甲亢和糖尿病并存的临床特点与治疗 ＥＪ３．药品评价，２００９，６（６）：２２８—２３１． ［２］余海英，张木勋，张建华，等．不同甲状腺功能状态下游离 脂肪酸与胰岛素抵抗的关系［Ｊ］．中华糖尿病杂志，
２００５，１３（５）：３２８—３２９．
患者肝细胞膜上葡萄糖转运体（ＧＬＵＴ一２）水平增加， 导致肝糖输出增加。④肠道葡萄糖吸收异常。甲亢时， 高水平的ＴＨ使机体处于高代谢状态，患者能量消耗 增加，易饥多食，加上肠道己糖激酶和磷酸激酶活性 增强等使肠道葡萄糖吸收增加。⑤甲状腺激素（ＴＨ）通 过儿茶酚胺等对血糖的调节。ＴＨ通过ｃＡＭＰ激活肾 上腺素能１３受体，增强儿茶酚胺的敏感性，激活磷酸化 酶，加速糖原分解，从而升高血糖。⑥遗传免疫学基础。 引起甲亢最常见的病因是Ｇｒａｖｅｓ病（ＧＤ），其与免疫 介导１型糖尿病均属于自身免疫性疾病，两者具有相 似的遗传免疫学基础。患者体内均存在相关自身抗体， 故两者并存可能与其具有共同的遗传、免疫学基础有 关，加上病毒、饮食、环境、情绪等因素，可能对两者的 发病起着重要作用［３Ｊ。 甲亢与糖尿病的临床表现具有相似之处，但两者 尚各有特征性的症状和体征。典型甲亢患者，有高代谢 症候群，如怕热多汗、皮肤潮湿，有紧张焦虑、失眠不 安、手和眼睑震颤、典型的眼征，甲状腺触诊呈弥漫 性、对称性肿大，听诊上下极可闻及血管杂音等体征； 而典型糖尿病者，除有多食、体重下降外，还有多尿、多 饮，构成“三多一少”。如果患者同时具备上述两病的典 型表现，则诊断较易。但当二者并存时，患者多以某一 疾病的表现为主，且表现可不典型。另外，因为甲亢时， 体内儿茶酚胺释放增多，导致心肌细胞能量消耗增多， 心电稳定性下降；而糖尿病患者合并冠心病和糖尿病 性心肌病多见，因此两者并存时不难理解，急性冠脉综 合征、心律失常、心力衰竭等发生机会增加［１］。 糖尿病患者如出现以下情况时应考虑到甲亢，并 做甲状腺功能检查：体重明显减轻的老年糖尿病患者； 糖尿病控制不理想，“三多一少”加重，消瘦明显，无其 他原因解释；伴有高代谢症候群、甲亢眼征、甲状腺肿 大者。对甲亢患者应常规进行血糖检查，必要时行 ＯＧＴＴ协助诊断。两病并存时症状相互叠加，病情相 互加重。高水平ＴＨ使血糖难以控制，甚至发展为酮症 酸中毒（ＤＫＡ）；而ＤＫＡ时造成了机体内环境严重紊 乱，出现甲状腺危象，所以，当甲亢和糖尿病并存患者 出现危重症状时，要考虑到两种并发症共存的可能。 在治疗方面，首先，饮食标准可适当放宽。食物中 可多增加粗纤维，延缓在胃内的吸收。伴有腹泻的患者 应鼓励少量多餐，以减慢胃肠蠕动。还应注意低碘饮 食。其次，运动要适量，甲亢未控制者，运动量要比单纯 患糖尿病者减少，防止消耗过多能量，加重甲亢。 对于甲亢的治疗，无论甲亢和糖尿病两者是先后 起病还是同时发病，只有兼顾治疗两病才能收到满意 疗效。其中，有效控制甲亢有利于更好地保持血糖稳
１
例空腹血糖≤６．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖≥１１． １ｍｍｏｌ／Ｌ。 ４治疗方法所有患者均予以降糖、抗甲状腺药 物和对症治疗。对糖尿病的治疗，根据患者具体病情， 给予口服降糖药物（磺脲类、格列奈类等）和胰岛素治 疗，并适当饮食控制，其中，４例１型糖尿病患者全部 给予胰岛素治疗，于甲亢控制后，胰岛素用量比控制前 减少了１５％－＇－一３０％；３０例２型糖尿病患者中８例行胰 岛素治疗，其中５例于甲亢控制后胰岛素用量减少 １５％一－－３０％，２例改为口服降糖药物治疗；２２例行口服 降糖药物治疗，甲亢控制后口服降糖药用量减少１０％ ～３５％。对甲亢的治疗，２８例行口服抗甲状腺药物 （甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶、酸普奈洛尔等）治疗及予 以忌碘饮食，３例行放射性碘治疗，３例行甲状腺次全 切除术。 ５结 果本组３４例经以上治疗疗效良好，临