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甲状腺外科ERAS中国专家共识（2018版）加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。
ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。
本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。
根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。
证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分“强”和“弱”两个级别（详见表1 和表2 ）。
由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30 条推荐意见。
（以下红色字体标注的是与护理密切相关的项目，以供临床借鉴。
）.1 术前部分1.1 术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。
建议：术前应给予患者充分的专业宣教和心理指导。
证据等级：中推荐强度：强1.2 术前访视建议：麻醉医师及手术室护士进行术前访视，评估麻醉及手术风险。
证据等级：中推荐强度：强.1.3 术前评估建议：术前应常规评估患者既往疾病及用药情况，并根据手术进行相应调整。
证据等级：中推荐强度：强.1.4 呼吸系统管理呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程。
甲状腺肿物压迫气管致气管狭窄、术前声带麻痹等患者应早期评估其气道阻力，制定个体化治疗方案。
建议：术前对患者气道阻力及呼吸系统进行全面评估，高危患者给予必要的呼吸道管理。
证据等级：中推荐强度：强.1.5 术前体位训练指导进行适当的颈部放松运动及颈部过伸体位锻炼，有助于术中配合并减轻患者不适。
甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）近几十年来，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）的发病率逐年升高，在内分泌系统中占恶性肿瘤发病率首位。
随着体检的普及，PTC的检出率明显升高，其中大部分为微小乳头状癌，少数为T1b及T2期PTC，部分合并颈部淋巴结转移。
PTC虽然是惰性肿瘤，但是少数侵袭性肿瘤会造成气管、神经、肌肉侵犯及淋巴结转移，增加治疗难度，影响患者生活质量和生存期。
手术切除是PTC的经典治疗方法，总体预后良好，文献报道术后肿瘤进展率 2.0%~13.6%，5年生存率98.9%~100%，10年生存率94.3%~98.3%。
但是越来越多的患者顾虑术后甲状腺功能减低及终生激素替代治疗，因此少数国内外专家推荐对于低危组PTC患者随访观察而不进行治疗。
但是随访观察会对患者造成心理压力，而且在观察过程中有肿瘤进展和淋巴结转移的风险。
近十余年来，PTC热消融治疗在临床逐渐应用。
T1aN0M0 PTC热消融治疗的安全性和疗效已有大量研究报道，T1bN0M0 PTC热消融的安全性和疗效也得到高质量研究的证实，甚至T2N0M0 PTC热消融治疗的初步研究也已经发表。
研究表明，热消融PTC疗效不亚于手术切除，T1a期肿瘤进展率4.0%~5.0%（随访期5年），T1b期肿瘤进展率5.5%~6.8%（随访期5年）。
而热消融的安全性则优于手术切除，术后主要并发症发生率低，喉返神经暂时性损伤发生率0~6.3%，极少引起喉返神经永久性损伤和甲状旁腺功能减低，术后不需要终生激素替代治疗，手术时间短，术后恢复快。
研究表明，热消融术后患者的生活质量高于手术切除术后患者。
鉴于上述诸多优势，越来越多的患者愿意接受热消融治疗。
越来越多的临床医生渴望从事PTC热消融工作。
鉴于目前PTC热消融治疗技术不断发展，手术方式非同质化，且现有专家共识和指南内容明显滞后于最新研究结果，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会组织国内相关领域专家，在大量临床实践和科研基础上，经过四轮讨论和评分后，制定了本临床专家共识。
甲状腺危象急诊诊治专家共识2021（最全版）甲状腺危象（thyroid storm，TS）也称甲亢危象，是一种危及生命的内分泌急症，需要紧急治疗。
其发生原因可能与循环内甲状腺激素水平急骤增高有关，多发生于严重或久患甲亢未治疗或治疗不充分的患者，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等，患者最常见的死因为多器官功能衰竭。
美国一项研究纳入121 384例在2004年至2013年确诊的甲状腺毒症患者，其中19 723（16.2%）被诊断为甲状腺危象。
总的年发病率为（0.57~0.76）/100 000人，而在住院患者中年发病率为（4.8~5.6）/100 000人。
在日本住院患者中，甲状腺危象年发病率为0.2/100 000人，患者数占所有甲状腺毒症患者的0.22%，占住院甲状腺毒症患者的5.4%，病死率超过10%。
也有文献资料显示甲状腺危象病死率为20%左右。
由于甲状腺危象缺乏特异性诊断指标，早期诊治存在困难，导致病死率较高。
在中国，尚无相关指南或共识指导诊治过程。
因此，中华医学会急诊医学分会、中国医药教育协会急诊专业委员会等组织国内急诊领域专家成立了共识编写组，共同制订了《甲状腺危象急诊诊治专家共识》，旨在规范甲状腺危象急诊诊治流程，从而达到早期诊断、规范治疗和降低病死率的目的。
1 共识的制定方法共识的制订方法采用共识会议法，过程包括：题目的选定和申请，成立编写小组，提出关键问题，系统检索相关文献，撰写专家共识初稿。
初稿提交共识编写组专家函审，提出修改意见，修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿，最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见。
2 甲状腺危象的发病因素甲状腺危象确切的病理生理机制尚不明确，可能与以下因素有关：①肾上腺能神经系统活性增加；②组织对甲状腺激素的耐受性下降；③甲状腺素结合蛋白水平降低；④单位时间内甲状腺激素分泌过多；⑤儿茶酚胺在某种情况下刺激甲状腺激素的合成和释放；⑥潜在肾上腺皮质功能相对不足等。
经腋窝入路免充气腔镜甲状旁腺切除术患者围手术期护理经验分享摘要：总结10例接受经腋窝入路免充气腔镜甲状旁腺切除术的原发性甲状旁腺功能亢进症患者的围手术期护理经验。
护理要点包括：（1）术前护理：术前给予心理护理，缓解负性情绪；优化身体，进行适应性训练；完善术前准备；（2）术后护理：术后加强并发症的管理；做好饮食指导，加强营养支持；指导患者术后活动，预防静脉血栓发生；指导患者颈部功能锻炼，加快患者康复。
经过全面的治疗护理，10例患者术后恢复顺利,并且在随访的半年内也保持着良好的状态。
关键词：腋窝入路；腔镜甲状旁腺切除术；原发性甲状旁腺功能亢进症；围手术期护理原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由甲状旁腺增生或肿瘤致甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PHT）分泌过多导致体内钙磷稳态失调，并使多个器官出现并发症的一种内分泌疾病[1]。
甲状旁腺切除术是PHPT最有效的治疗方法之一，而围手术期护理是PHPT病人手术治疗的重要环节[2]。
与传统的开放手术相比，腔镜手术能减轻患者术后疼痛，同时能隐藏切口满足患者达到美观的需求。
近年来，经腋窝入路免充气腔镜下甲状旁腺切除术经过不断创新发展，已得到国内众多甲状腺外科医生的认可并被广泛应用于临床，但是对应的围手术期护理经验尚不完备。
本文总结了2021年4月至2022年9月于我科接受经腋窝入路免充气腔镜下甲状旁腺切除术治疗的10例原发性甲状旁腺功能亢进症患者的护理经验，以期为相关患者的治疗及护理提供参考。
1 临床资料1.1 患者一般资料10例患者均为女性，年龄41～67岁，平均51岁。
有明显甲旁亢表现者8例，2例无症状。
骨性6例，肾性3例，混合型1例。
经实验室与影像学检查，均确诊为原发性甲状旁腺功能亢进症。
1.2 结果10例患者均在全麻下行经腋窝入路免充气腔镜下甲状旁腺切除术，手术顺利进行，术后未出现出血、喉返神经损伤以及术后感染等严重并发症。
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版) 甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 ［1-3］ o甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)是指甲状腺本身甲状腺激 素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4 ］。手术被证实是甲亢的有效 治疗手段之一［5 ］。近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了 —些变化。为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式 的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性,中 国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国硏究型医院学会甲 状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组 织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新硏究进展并结合我国临床实际情况 讨论并制定本共识。本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。推 荐分级详见表1。
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断流程:(1 )确定是否为甲状腺毒症:促甲状腺激素(thyroid StimUlating HOrmOne Z TSH )和甲状腺激素。(2 )确定是否为原发性 甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody , TRAb )、超声、摄碘率和核素显像。(3 )注意除 外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性 甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。 在我国，甲亢的患病率约为1.5% ,其在欧洲的患病率为0.8% Z 在美国的患病率为1∙3%[ 6-7 Jo常见病因有:GraVeS病(GraVeS disease , GD )、毒性多结节性甲状腺肿(toxic ITlUItinOdUlar goiter Z TMNG )、 甲状腺自主性高功能腺瘤(toxic adenoma , TA )、碘甲亢、垂体性甲亢 及人绒毛膜促性腺激素(HUman ChOriOniC gonadotropin , hCG )相关 性甲亢[8 ],其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GDS TMNG 和TAO因此，本共识仅针对这3种疾病。 甲亢临床评估的辅助检查包括[4,9-10 ]:甲状腺激素和血清 TSHX TRAbS 甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody , TgAb )、 甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid PerOXidaSe antibody , TPOAb )等自 身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率(radioactive iodine UPtake , AIU )、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检 查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。 推荐1 : TRAb阳性是GD诊断的重要指标。(推荐级别：A ) 推荐2:甲亢病人应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲 状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理[11 ]o (推荐级别：A )
2 原发性甲亢的治疗 目前，针对GD的治疗方法主要包括抗甲状腺药物(antithyroid drug Z
ATD )、1311和手术治疗[5Z8Z12],旨在降低甲状腺激素水平而非明确 地针
对病因(如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱)。因此，3种方 法均为对症性治疗而非根治性治疗。总体而言，上述3种方法均有效并相 对安全，但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。 手术治疗甲亢的适应证和禁忌证［4-5,8-9 ］ : （ 1 ） GD的手术 适应证：①伴有压迫症状、中度以上的原发甲亢、胸骨后甲状腺W。②经 内科规范治疗效果不佳者。③对ATD产生严重不良反应者。④不宜行1311 治疗或1311治疗效果不佳者。⑤合并甲状腺恶性肿瘤者。⑥伴中重度 GraVeS眼病（Graves, OPhthaImOPathy , GO ）者。⑦病人希望行手术 治疗缩短疗程,迅速改善甲亢症状者。（2 ） GD的手术禁忌证：①全身情 况差,如伴有严重心、肝、肾等器质性病变z或合并有恶性疾病终末期等 消耗性疾病，不能耐受手术者。②妊娠早、晚期。（3） TMNG及TA均 为外科手术治疗的适应证。（4 ） TMNG及TA的禁忌证同GDo 推荐3 :治疗GD主要有3种方法：ATD、1311和手术治疗。（推 荐级别：A ） 推荐4 : TMNG及TA病人采用手术治疗。（推荐级别：B ）。
3 甲亢术前的准备 3.1 术前医患沟通 甲亢虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大, 术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾 病高。术前应进行充分的医患沟通，使病人深刻理解手术治疗的目的、意 义和结局［4,9,13-14 ］。如：（1 ）多数情况下z手术并非甲亢首选治疗 方式，甲亢手术有严格的适应证。（2）手术后甲亢复发较甲状腺功能减 退对病人更为不利。（3 ）甲亢术后需要长期随访定期复查，并极有可能 需要持续药物治疗。（4）甲亢手术风险较大,术后并发症发生率较高。 推荐5:甲亢手术须严格掌握手术适应证，术前应向病人充分交 待手术目的、意义、风险及结局。（推荐级别：C） 3.2 药物准备 甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗安全和 有效的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发 症的重要措施［2,4,9 ］ o 3.2.1 ATD 各种应激、麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可 能，术前应使用ATD控制甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲 状腺危象的发生［8,15］。 推荐6 :甲亢病人应在术前服用ATD （ ATD过敏或不能耐受者除 外），使甲状腺功能正常且稳定后再行手术治疗。（推荐级别：A ） 3.2.2 碘剂 对于GD病人,术前服用碘剂，如碘化钾溶液、饱和碘 化钾溶液或无机碘，可减少甲状腺血供及术中出血［16］o临床可按照《外 科学》中的方法进行操作：复方碘化钾溶液（LUgOl液，含8 mg碘/滴）, 每天3次口服；从3滴（0.05 mL∕滴）开始，以后逐天每次增加1滴，至 每次16滴为止，然后维持此剂量，准备2周。结合2016年版美国甲状 腺协会（AmeriCan ThyrOid ASSOCiatiOn ,ATA ）指南及国内情况［8,17 ］, 也可采用如下方式：LUgol液每次5~10滴（或饱和碘化钾溶液每次1 ~2 滴），每天3次口服，连服IOdo因口味不佳,碘剂可与食物或饮料混合 服用。TMNG及TA病人术前不常规推荐使用碘剂。 推荐7: GD病人建议术前服用碘剂。（推荐级别：B ） 推荐8:TMNG及TA病人术前不推荐服用碘剂。（推荐级别：E ） 3.2.3 P-受体阻滞剂 P-受体阻滞剂能缓解甲亢临床症状，适用于甲 状腺功能虽正常，仍合并心动过速的病人［4,8-9 ］。术前可服用A受体阻 滞剂控制心率至90次∕min以下，术后逐渐停用P-受体阻滞剂。应用前须 排除药物禁忌证。 推荐9 : P-受体阻滞剂可应用于合并心动过速且无禁忌证的病人。 （推荐级别：B ） 3.2.4 不使用碘剂的术前准备方法 对于没有条件服用碘剂的病人， 有学者提出采用"甲状腺功能衰竭-补偿法",即ATD和左旋甲状腺素 （IeVOthyrOXine Z L-T4 ）合用的方法，进行术前准备［18-19 ］ O该法分 为甲状腺功能"快速抑制期"及"功能补偿期"两个阶段。第一阶段先用ATD 抑制甲状腺素合成，一般需要2个月左右，当血清FT3、FT4达到正常后 即可进入第二阶段。第二阶段除继续应用相同剂量的ATD外还加用L-T4 , 产生抑制TSH效应，使甲状腺缩小，血供减少，有利于手术操作，策二阶 段一般2个月z可延长至2~4个月。 推荐10 :对没有条件服用碘剂的病人，可采用"甲状腺功能衰竭- 补偿法"进行甲亢术前准备。（推荐级别：C） 随着ATD的临床应用，许多国家已经对碘剂不作常规推荐 ［20-21 ］。碘剂在术前准备中的权重正在降低，手术前碘准备的主要目 的已经从控制甲亢症状，减少甲状腺血流，逐渐演变成为更加注重功能的 保护，如降低喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤发生率,减少术后血肿形 成。最新的多项研究显示［22-26 ］ ZGD病人未进行碘准备的情况下行 甲状腺全切除和近全切除术，喉返神经暂时性及永久性损伤的概率、甲状 旁腺暂时性及永久性功能低下和甲状腺危象的发生率与文献报道的发生 率相同。考虑这可能是由于手术技术的进步，超声刀及电刀等各种能量器 械的使用，导致术中出血问题对手术的影响越来越小。有学者提出另一种 不服用碘剂的准备方法：术前甲状腺功能降至正常并稳定，术前心率＞90 ^min者加用晋蔡洛尔等药物使心率降至90次∕min以下，不服用碘剂。 术中常规使用激素氢化可的松200 mg 1次［26 ］ o 推荐门：对部分甲亢病人，可以采用ATD+p-受体阻滞剂+糖皮 质激素的方法进行术前准备。（推荐级别：C） 3.2.5 ATD不耐受或需短时间内接受手术的准备 某些甲亢病人对 ATD不能耐受或需在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正 常，可联合使用碘剂、P-受体阻滞剂、地塞米松和（或）消胆胺进行快速 准备［5,27 ］。国内有学者提出可联合碘剂、糖皮质激素、P-受体阻滞剂 行7 d手术准备，具体用法是：LUgOl液口服7 d ,每天3次，每次0.75 mL ;第4天起加用地塞米松针剂20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d 后手术，术前1 d开始口服普蔡洛尔将心率控制在90次∕min以下［28 ］。 推荐12 :甲亢病人ATD不耐受或需短时间内接受手术时，可联 合碘剂、糖皮质激素、P-受体阻滞剂进行术前准备。（推荐级别：C）
4 手术方式选择 目前，甲状腺切除范围存在争议。常用的手术方式有：双侧甲状腺次全切 除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全切除术、全甲状 腺切除术［29-31 Io是否保留部分腺体组织的手术方式各有优缺点:（1 ） 难以确定保留组织大小的标准以及保留组织量与术后正常甲状腺功能的 关
