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药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。
但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。
据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。
那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。
一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。
早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。
除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。
2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。
如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。
同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。
3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。
在此基础上，可以对症治疗。
二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。
1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。
采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。
2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。
例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。
除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。
中药对于肝损伤有很好的效果。
比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。
例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。
药物性肝损伤诊治指南医学药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）是指由于使用药物而导致的肝脏功能异常或结构损伤的情况。
随着人们对药物治疗需求的增加，DILI的发生率也在逐年增加。
因此，对于DILI的诊断和治疗变得越来越重要。
本指南旨在提供关于DILI的诊断和治疗的最新指导。
一、DILI的定义与分类DILI是指使用药物后引发的肝脏功能异常或损伤。
根据其致病机制，DILI可分为两类：直接肝细胞损伤和免疫介导的肝损伤。
直接肝细胞损伤主要是由于药物代谢产生的毒性代谢物对肝细胞直接产生损伤；而免疫介导的肝损伤是由于机体免疫系统异常反应导致的肝脏损伤。
二、DILI的临床表现DILI的临床表现多样，包括肝功能异常、黄疸、肝大、腹胀等。
对于疑似DILI病例，应及时进行肝功能及相关检查，以确定诊断。
三、DILI的诊断DILI的诊断主要是通过排除其他原因引起的肝功能异常。
首先应排除病毒性肝炎、肝胆疾病等其他原因引起的肝功能异常。
其次，需要了解病史，包括最近使用的药物种类和剂量，并排除其他可能导致肝损伤的因素。
诊断DILI的黄疸发生时间也是重要的诊断依据之一。
一般来说，药物性肝损伤在停用药物后1-3个月内会显现黄疸。
同时，还需检查肝功能、肝酶、凝血功能等相关指标，以确定肝功能异常的程度。
四、DILI的治疗对于DILI患者，首先应停用可能引起肝损伤的药物。
接下来的治疗主要是针对病情的具体表现进行治疗，包括抗病毒治疗、抗感染治疗、对症治疗等。
对于免疫介导的DILI，可能需要使用糖皮质激素或免疫抑制剂进行治疗。
在治疗过程中，需要密切监测患者的肝功能、肝酶及其他相关指标的变化。
同时，还应关注患者的营养支持、保护肝功能以及预防并发症的发生。
五、DILI的预防DILI的预防非常重要，首先应根据病情和药物的毒性预测患者是否易患DILI。
在使用药物时，应遵循医生的建议，按照正确的剂量和使用方式使用药物。
药物性肝损伤的临床诊断和评估药物引起的肝脏损伤具有致残、延长住院时间、甚至危及生命的风险,作为药物安全性问题的一部分,药物的肝脏毒性正受到医药界和社会公众的广泛关注和重视。
在美国的肝移植中心,药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILl已超过其他病因成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因。
一、肝损伤的发现和确认由于药物性肝损伤可能是急性发病,也可能是隐匿性发作,患者接触可疑药物后,发病前通常有一定的潜伏期,时间可为数天、数周或数月。
一般而言,常规肝功能检查中的酶学指标如ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP和γ-谷氨酰转移酶的活性增高,通常可反映肝损伤的存在和程度,因此,可作为肝损伤的早期信号。
密切监测ALT、AST、ALP和γ-谷氨酰转移酶水平是临床发现肝损伤的重要手段,也是一种可行的方法。
由于研究的有限和证据的缺乏,目前大多数情况下还无法确认特定药物应用于特定患者人群时伴随的非特异性症状是否可作为发现肝损伤的早期信号。
但在异烟肼防治结核病的研究中,依靠早期症状监测而非血清酶学,就能发现肝损伤,而且,如果在发现信号后迅速采取措施,可预防更严重肝损伤的发生,因此,监测异烟肼是否会引起肝损伤的标准做法是对症状进行密切观察。
同时监测症状和血清酶活性是早期发现肝损伤比较合适的做法,两者中有一项出现异常时就可采取防治措施。
但应注意的是,上述血清酶学指标并非肝脏特有,身体其他器官的病变也可能导致其增高,因此,在解读上述升高的酶学指标时,应注意排除其他疾病。
其他常规实验室检查包括血清胆红素浓度和血浆凝血酶原时间测定可能更好地反映肝脏的某些功能,如血浆胆红素清除率和蛋白质合成能力。
二、药源性肝损害的判断药物性肝损伤的鉴别诊断是医学界极具挑战性的难题之一。
除非有充分的资料和十足的把握,多数情况下不能直接下结论认为某种药物引起了肝损伤,最恰当的说法是这种药物可能会引起肝损伤。
当患者同时服用了多种药物时就更难判断到底哪种或哪几种药物可能会引起肝损伤。
药物性肝损伤最新诊断标准药物性肝损伤（DILI）是指由药物或其他外源性化合物引起的肝损伤，其临床表现包括肝功能异常、黄疸、肝细胞损伤、胆汁淤积以及肝脏病理学改变。
药物性肝损伤的诊断一直是临床工作中的难点，因为其病理生理机制复杂，临床表现多样，诊断标准也一直在不断更新和完善。
近年来，药物性肝损伤的诊断标准得到了不断的改进和完善。
目前最新的诊断标准主要包括以下几个方面：一、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多种多样，包括肝功能异常、黄疸、肝细胞损伤等。
在诊断时，需要综合分析患者的临床症状和体征，如肝功能指标、黄疸程度、肝脏病理学改变等，以确定是否存在药物性肝损伤的可能性。
二、排除其他原因。
在诊断药物性肝损伤时，需要排除其他可能引起肝损伤的原因，如病毒性肝炎、酒精性肝病、胆道阻塞等。
通过详细的病史询问、实验室检查和影像学检查，可以排除其他原因引起的肝损伤，从而确定药物性肝损伤的诊断。
三、药物暴露史。
患者是否在服用药物后出现肝损伤的临床表现，需要详细询问患者的药物暴露史。
包括药物的种类、剂量、使用时间、停药后的反应等，这些信息对于确定药物性肝损伤的诊断非常重要。
四、肝脏生物标志物。
肝脏生物标志物在药物性肝损伤的诊断中起着重要作用。
包括ALT、AST、ALP、GGT、TBil等指标的变化，可以帮助医生判断患者是否存在肝损伤，并且评估损伤的程度。
五、肝脏组织病理学改变。
肝脏组织病理学改变是诊断药物性肝损伤的金标准之一。
通过肝脏穿刺活检，可以观察到肝细胞损伤、炎症细胞浸润、胆汁淤积等病理学改变，从而确定药物性肝损伤的诊断。
综上所述，药物性肝损伤的诊断需要综合分析患者的临床表现、排除其他原因、药物暴露史、肝脏生物标志物和肝脏组织病理学改变等多个方面的信息，以确定诊断的准确性。
随着诊断技术的不断进步和诊断标准的不断完善，相信在未来药物性肝损伤的诊断将会更加准确和规范。
《抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019年版)》要点在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同类型的药物不良反应，其中以抗结核药物性肝损伤(ATB-DILI)最为多见，危害性最大，也是我国药物性肝损伤 (DILI)的常见原因之一，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结核治疗，从而影响结核病的治疗效果。
一、ATB-DILI的定义ATB-DILI是指在使用抗结核药物的过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致的病理过程。
可以表现为无症状丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，也可呈急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数患者可表现为慢性肝炎。
血清生化检测结果：ALT≥3倍正常值上限(ULN)和(或)总胆红素≥2倍ULN；或天冬氨酸氨基转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素同时升高，且至少l项≥2倍ULN。
二、ATB-DILI的发生率文献报道，ATB-DILI的发生率为2.0％～28.0％。
二、ATB-DILI的相关危险因素(一)宿主因素1．遗传学因素：2．非遗传性因素：(二)药物因素(三)其他因素四、ATB-DILI的发生机制ATB-DILI的确切发生机制尚不清楚，总体来看，其机制与其他DILI无明显差别。
五、ATB-DILl的病理表现DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也有许多重叠，故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。
六、ATB-DILl的临床分型1．急性和慢性：根据病程可将DILl分为急性和慢性。
急性DILI是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程在6个月以内。
慢性DILI 是指DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及总胆红素仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
2．肝细胞损伤型、胆汁淤积型、肝血管损伤型和混合型：根据受损靶细胞类型分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、肝血管损伤和混合型， ATB-DILI常见于前3型3．固有型和特异质型：根据发病机制可将 DILl分为固有型和特异质型，抗结核药物中的异烟肼、利福平及吡嗪酰胺所致DILI多为前者。
药物性肝损伤的诊治药物性肝损伤目录1.药物性肝损伤概述2.药物性肝损伤病因及发病机制3.临床表现、诊断、鉴别诊断与转诊4.治疗参考文献：药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）定义注：TCM传统中药；NM天然药；HP保健品；DS膳食补充剂药物性肝损伤（drug?inducedliverinjury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（T CM?NM?HP?DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
药物性肝损伤的流行病学DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。
我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。
引起药物性肝损伤的药物引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM?NM?HP?DS等。
对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。
我国报道较多的TCM?NM?HP?D S有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。
导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。
引起药物性肝损伤的常见药物药物性肝损伤的分类（病程）DILI按病程可分为急性和慢性。
急性DILI指DILI发生6 个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。
慢性DILI指DILI发生6个月后，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及总胆红素（TBil）仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
DIL I绝大多数为急性。
药物性肝损伤的分类（受损靶细胞）DILI按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。
其中前3种类型可根据R值划分，R值=血清［ALT实测值/ALT的正常值上限（ULN）］/（ALP实测值/ALP的ULN）。
肝细胞损伤型占DILI的90%。
血清生化特征为ALT≥3倍ULN 且R值≥5，临床表现类似急性病毒性肝炎，常于停药1~2个月恢复正常，少数并发肝衰竭者死亡率高达90%，组织学以肝细胞坏死以及汇管区淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特征。
APAP和异烟肼为代表性药物。
胆汁淤积型血清生化学特征为ALP（碱性磷酸酶）≥2倍ULN且R值≤2，临床表现为黄疸和瘙痒，组织学以毛细胆管型胆汁淤积为特征。
雌激素和雄激素为代表性药物。
混合型血清生化特征为ALT≥3倍ULN，ALP≥2倍ULN且2组织学改变以毛细胆管胆汁淤积伴肝细胞坏死和汇管区炎症细胞浸润为特征。
诱导此型肝损伤的药物较多，别嘌呤醇、阿莫西林?克拉维酸、硫唑嘌呤为代表性药物。
肝血管损伤型此型相对少见，且发病机制尚不清楚。
临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德?吉亚里综合征（BCS）、特发性门静脉高压症（IPH）等。
导致血管性肝损伤的药物包括含有吡咯里西啶生物碱的草某些化疗药物、激素、避孕药、免疫抑制剂和抗逆转录病毒药物等。
药物性肝损伤的分类（按发病机制）DILI按发病机制还可分为固有型和特异质型。
固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著，临床已较少见，因收益明显大于风险的药物才能批准上市；特异质型DILI具有不可预测性，潜伏期几天至几周不等，个体差异显著，通常与药物剂量无相关性，临床表现多样化，动物实验难以复制，临床较常见。
药物性肝损伤的病因导致DILI的药物可分为可预测性和不可预测性两类：可预测性药物是指一旦使用该药物绝大多数人出现肝损伤，呈剂量依赖性，并与用药时间相关，代表性药物有APAP（对乙酰氨基酚）、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等；不可预测性药物是指肝损伤程度与该药物剂量和疗程无关，常发生在一些过敏或代谢特异体质的患者，由机体免疫介导，临床上出现类似急、慢性肝炎或自身免疫性肝病的临床表现。
大多数药物是不可预测的。
DILI危险因素包括高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等药物性肝损伤的发病机制DILI发病机制复杂，是多种机制先后或共同作用的结果，包括药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用。
药物的直接肝毒性指摄入人体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤，常呈剂量依赖性和可预测性，药物的直接肝毒性可进一步引起其他免疫和炎症反应的肝损伤机制。
特异质性肝毒性指因个体药物代谢异常、药物介导免疫损伤或个体遗传差异等因素，导致个体DILI的易感性增加。
药物性肝损床表现。
急性DILI潜伏期差异很大，1d到数月皆可，一般1~4周。
多数患者无明显症状，仅有血清ALT、AST、ALP及γ?谷氨酰转肽酶（GGT）等肝脏生化指标不同程度的升高；部分患者有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状；淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等；少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多、关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现；病情严重者可出现急性肝衰竭（ALF）或亚急性肝衰竭（SALF）。
慢性DILI表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、自身免疫性肝病（AIH）样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征（VBDS）等；少数患者还可出现SOS/VOD（肝窦阻塞综合征/ 肝小静脉闭塞病）及肝脏肿瘤等，SOS可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。
药物性肝损伤的诊断DILI诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。
RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似DILI患者进行系统和客观评估。
据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：>8分为极可能，6~8分为很可能，3 ~5分为可能，1~2分为不太可能，≤0分可排除。
RUCAM量表RUCAM量表（续）RUCAM量表（续）药物性肝损伤的诊断标准DILI诊断的基本条件：（1）有药物暴露史。
（2）排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。
（3）可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。
（4）肝脏损伤在相应的潜伏期，通常1~4周。
（5）停药后，肝功能指标有所改善。
（6）偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。
其中（1）（2）是诊断DILI的必要条件，（3）~（6）是非必要条件。
药物性肝损伤严重程度分级0级（无肝损伤）患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级（轻度肝损伤）血清ALT和/或ALP水平呈可恢复性升高，TBil<2.5倍ULN（2.5mg/dl或42.75μmol/L），且国际标准化比值（INR）<1.5。
多数患者可适应。
可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2级（中度肝损伤）血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥2.5倍ULN，或虽无TBil升高但INR≥1.5。
上述症状可有加重。
3级（重度肝损伤）血清ALT 和/或ALP水平升高，TBil≥5倍ULN（5.0mg/dl或85.5μmol/L），伴或不伴INR≥1.5。
患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。
4级（ALF）血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥10倍ULN（10.0mg/dl或171.0μmol/L）或每日上升≥1.0mg/dl（17.1μmol/L），INR≥2.0或凝血酶原活动度（PTA）<40%，可同时出现腹水或肝性脑病，或与DILI相关的其他器官功能衰竭。
5级（致命）因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。
注：ALF急性肝衰竭，ALT丙氨酸转氨酶；AL P碱性磷酸酶；ULN正常值上限；TBil总胆红素；INR凝血功能国际标准化比值。
药物性肝损伤诊断流程图药物性肝损伤的规范诊断格式完整的DILI诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。
举例如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM9分（极可能），严重程度3级。
药物性肝损伤的鉴别诊断鉴别诊断要点DILI临床表型复杂，排除其他肝病对建立DILI诊断有重要意义。
DILI需与各型病毒性肝炎（特别是散发性戊型肝炎）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、酒精性肝病、AIH、原发性硬化性胆管炎（PSC）、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各类肝胆疾病相鉴别。
特殊DILI的鉴别诊断对于应用化学治疗药物或免疫抑制药物且合并乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）标志物阳性的患者，若出现肝功能异常或肝损伤加重，应注意鉴别是HBV或HCV再激活，还是化学治疗或免疫抑制药物所致的肝损伤。
与自身免疫性肝病（AIH）等的鉴别少数DILI出现自身抗体阳性，临床表现与经典AIH相似。
下列3种情况需特别注意：①在AIH基础上出现DILI；②药物诱导的AIH（DIAIH）；③自身免疫性肝炎样的D ILI（AL?DILI）。
药物性肝损伤的治疗原则DILI的基本治疗原则：①及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；②应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；③根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；④ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
药物性肝损伤的药物治疗轻?中度肝细胞损伤型和混合型DILI炎症较轻者可试用水飞蓟素，140mg/次、3次/d；炎症较重者可试用甘草酸制剂，通过抑制磷脂酶A2的活性发挥抗肝脏炎症的作用，如甘草酸二铵，150mg/次、3次/d，或甘草酸单铵半胱氨酸复合制剂，100~250ml/d静脉应用，同时起到中和活性氧化物的作用。
其他常用药物还有精氨酸谷氨酸注射液，20g/d静脉应用；双环醇，25mg/次、3次/d。
胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸，但其减轻肝损伤严重程度的有效性尚未得到证实。
有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆汁淤积型DILI 有效。
早期应用低分子肝素抗凝治疗对肝窦阻塞综合征（SOS）有效。
妊娠期DILI除停用肝损伤药物外，还应关注妊娠结局的改善，预防早产，加强胎儿监护，把握终止妊娠时机。
