慢性肾衰竭—尿毒症期合并变应性血管炎1例
目的：观察慢性肾衰竭-尿毒症期合并变应性血管炎1例。
方法：给予联机血液透析滤过，激素和抗感染及免疫抑制剂及中西医结合治疗。
结果：患者双下肢水肿好转，无发热，周身散在的皮疹明显减退，无红肿，水泡和血泡消失，皮肤瘙痒好转，关节无肿痛，食欲有所增加，无乏力。
血常规正常，血肌酐维持在500～800uml/l之间，心电图无明显改变。
结论：慢性肾衰竭合并变应性血管炎，血液透析，联机血液透析滤过配合中西医结合治疗疗程短，疗效佳。
标签：慢性肾衰竭-尿毒症期；变应性血管炎；联机血液透析滤过；中西医结合治疗
1 临床资料
患者，女，58岁，经多次检查肾小球滤过率减少至正常的10%，血肌酐达到707umol/l以上，并有高钾，高磷，低钙，甲状旁腺素升高，贫血，双肾彩超示：双肾缩小，符合第6版《内科学》慢性肾衰竭-尿毒症期诊断标准。
在我科行血液透析治疗1年半，透析比较充分，达到干体重。
2015年1月份患上呼吸道感染治疗后好转，一周后出现双下肢散在的，对称分布皮疹，皮疹呈多形性，有斑丘疹、丘疹、紫癜、瘀斑等。
瘀斑都是高起而可以触及的，无出血现象，有水疱和血疱，伴小腿下部水肿，皮疹以小腿和足背身体下垂部位最多，瘙痒，伴有不规则发热、关节痛、关节肿胀、乏力，食欲明显减退。
建议到我院皮肤科诊治，考虑为“神经性皮炎”，给予抗感染治疗无效果，后建议去长春医大一院行血常规检查，白细胞15.0×109/L，中性粒细胞85%，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血肌酐高达1725uml/l，尿素氮35.0mmol/l，血沉正常，心脏彩超示左室收缩功能减退，心电图检查T波均低平。
下肢皮肤病理检查，表现为真皮上部以小血管为中心的节段性分布的白细胞碎裂性血管炎。
小血管内皮肿胀、血管闭塞、血管壁纤维蛋白渗出、变性及坏死，红细胞外溢，血管壁及周围中性粒细胞的浸润伴有核碎裂。
病理诊断“变应性血管炎”，结合临床症状和体征，最后诊断为变应性血管炎（血瘀型），建议住院治疗，患者和家属拒绝，又回到我科。
2 方法
“尿毒症”给予规律血液透析每周三次，每次4小时，联机血液透析滤过每两周一次治疗，纠正贫血，补充蛋白等，治疗变应性血管炎，给予0.9%生理盐水150ml，头孢哌酮钠2.0g，每日2次静脉滴注一周，血常规白细胞达到正常，停止此药。
泼尼松每天每公斤体重1mg，口服2个月后逐渐减量，配合免疫抑制剂环孢素0.25mg，1次/日口服的治疗，经过以上治疗一周，病情略有好转，但是不是十分明显，之后配合中医治疗，采用活血化瘀的方法，给予桃红四物汤，熟地15g、当归15g、白芍10g、川芎8g、桃仁9g、红花6g，每日两次，口服1个月，病情有了明显的好转，皮疹有所减轻，为了更好地治疗，继续巩固以上治疗一个月。
3 结果
治疗2个月，患者双下肢水肿好转，无发热，周身散在的皮疹明显减退，无红肿，水疱和血疱消失，皮肤瘙痒好转，关节无肿痛，食欲有所增加，无乏力。
血常规正常，血肌酐维持在500～800uml/l之间，心电图无明显改变。
4 讨论
慢性肾衰竭时机体内毒素在体内堆积导致PBMC（外周血单核细胞）激活，肾脏清除细胞因子能力下降，使血浆细胞因子水平升高，CRF患者血清IL-6（白介素6）含量明显升高，考虑与肾脏固有细胞如系膜细胞等在炎症等因素刺激下IL-6受体表达增加，使其效应增加，增高的IL-6具有增强机体免疫炎症反应，免疫炎症反应产生的免疫复合物直接使肾小球通透性增加，同时免疫复合物激活补体，产生C3a，C5a等可吸引炎症细胞，释放炎症因子，蛋白溶解酶，活性氧，导致肾组织损害。
血液透析技术于1960年开始被广泛运用于治疗尿毒症患者。
但是早期的血液透析治疗仅对小分子物质如尿素氮、血清肌酐等具有一定的清除效果，对于分子量较大的分子其清除效果差，导致接受长期透析治疗的患者β2微球蛋白沉积于软组织中，类似β2微球蛋白这样的大分子物质体内含量较高，为了更好地清除这些大分子物质，人们逐渐发明了联机血液透析滤过治疗方式[3]。
联机血液透析滤过其原理是模拟正常人肾小球的滤过过程，以对流的方式滤过清除血液中的水分及代谢废物，它是一种比常规透析治疗更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法[1-2]。
联机血液透析滤过治疗吸取了血液透析对小分子物质的高扩散性清除和血液滤过对中、大分子物质的高对流性清除的优点，形成了一个能同时大量清除大、中、小分子尿毒症毒素的治疗方法[4]。
联机血液透析滤过治疗是目前被公认的最佳肾脏替代疗法技术之一。
联机血液透析滤过治疗的患者，在血清检验中，血清肌酐、尿素氮、血磷、β2微球蛋白水平较透析前均明显降低，而且降低水平明显高于常规透析治疗的患者。
治疗后患者血清中的血清肌酐、尿素氮、血磷、β2微球蛋白水平较前明显降低，具有更高的临床有效性，可有效地延缓患者肾衰竭的加重。
变应性血管炎是一种有循环免疫复合物介导的变态反应性疾病，发病机制属Ⅲ型变态反应，尚无A V诊断的金标准，较为广泛的标准是ACR及1994年教堂山共识会议（CHCC）的标准。
主要是免疫球蛋白沉积于血管壁，通过补体系统、纤维蛋白溶解系统及血小板的凝集等机制破坏血管。
Michel等报道的变应性血管炎22%有肾功能不全，24%有心脏病症状，以上两种疾病通过给予西医抗炎，激素，免疫抑制剂治疗，再加上中医辨证为血瘀型，给予桃红四物汤治疗。
桃红四物汤为调经要方之一，是《玉机微义》转引的《医垒元戎》中的一个方子，也称加味四物汤，桃红四物汤这一方名始于见《医宗金鉴》。
现代研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、抗休克、调节免疫功能、降脂、补充微量元素、抗过敏等作用。
方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之
力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。
综上所述，慢性肾衰竭合并变应性血管炎时，治疗上首先保证毒素清除彻底，再配合中西医结合治疗见效快，治疗效果佳，能缩短治疗的疗程，减轻患者的痛苦和经济负担，并能延长患者的生命。
参考文献
[1]朱宏，祁真，陈继红，等.联机血液透析滤过纠正尿毒症血液透析患者钙磷代谢紊乱临床观察[J].临床荟萃，2012，27（20）：1765-1767.
[2]张凌，王昕，马艳荣，等.应用联机血液透析滤过治疗尿毒症的
临床体会[J].中国现代药物应用，2010，4（7）：40-41.
[3]马继，李秀贞，冯琦，等.联机在线血液透析滤过（On-lineHDF）临床疗效的观察[J].中国中医药咨讯，2011，3（18）：171.
[4]尤燕舞，林栩，杨发奋，等.联机血液透析滤过对维持血液透析患者血TGF-β1、CRP的影响[J].右江医学，2011，39（6）：691-693.。
