泌尿系统-急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎二、 临床表现与并发症（一）临床表现急性链球菌感染后肾小球肾炎的潜伏期为呼吸道感染后经6-12天，皮肤感染后经14-28天，或者是平均1-3周的间歇期呼吸道感染，如扁桃体炎、中耳炎、猩红热，皮肤感染脓皮病等。

非特异的临床表现为头晕、乏力、恶心、呕吐或腹痛，最主要的临床表现为水肿、少尿、血尿、高血压、肾功能受累。

1.水肿（Edema）急性链球菌感染后肾小球肾炎的水肿，大多为下行性、实性水肿。

主要原因是：（1）肾小球滤过率下降，水钠潴留，球管功能失衡。

（2）毛细血管通透性增高，水份渗入组织间隙。

（3）肾缺血，肾素分泌增多，肾小球重吸收水、钠增多。

（4）蛋白质从尿中丢失，造成低蛋白血症，血浆渗透压下降，水分滞留组织间隙。

（5）重症水钠潴留及高血压等导致心功能不全可加重水肿。

其中（1）、（2）、（3）项是主要因素。

2.少尿（Oliguria）少尿为急性链球菌感染后肾小球肾炎最早的临床表现，原因为急性肾小球滤过率减少，300～500ml/d，持续时间短。

通常认为小于＜250ml/d·m2为少尿，而＜30～50ml/d·m2为无尿。

3.血尿（Hematuria）急性链球菌感染后肉眼血尿持续大多1～2周转为镜下血尿，原因是急性肾小球肾炎时，肾小球基膜受损，毛细血管壁裂缝，使红细胞漏出。

蛋白尿多为轻度到中度，尿蛋白小于＜50mg/kg·d，原因是肾小球炎症使滤过膜通透性增高，致蛋白质从肾小球中滤出增多。

4.高血压（Hypertension）急性链球菌感染后肾炎的其他临床表现如高血压，多数为轻、中度升高，发生在病初的1～2周。

原因为：（1） 水钠潴留、血容量扩大，心搏出量升高。

（2） 肾缺血，肾素分泌增加使血管紧张素增加，致外周血管阻力增高，醛固酮分泌增加，加重了水钠潴留和血容量增加。

5.非典型病例的临床表现（1） 亚临床型：无水肿、肉眼血尿及高血压，可有镜下血尿，血清C3呈规律性变化。

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）常简称急性肾炎。

广义上系指一组病因及发病机理不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）。

临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis）。

本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。

年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。

男女比例约为2∶1。

一、基本概述急性肾炎是急性肾小球肾炎的简称，是常见的肾脏病。

急性肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。

可发生于任何年龄，以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。

急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。

增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。

一般在4～6周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。

二、病因学根据流行病学、免疫学及临床方面的研究，证明本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。

其根据如下：①肾炎起病前先有链球蓖前驱感染；②没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；③自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，此期相当于抗体形成所需时间；④患者血中可检出对链球菌及其产物的抗体、免疫复合物；⑤血中补体成分下降；⑥在肾小球基膜上有IgG和补体成分的沉积。

在β溶血性链球菌A组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主，由皮肤感染引起的肾炎则以49型为主。

三、发病机理关于感染后导致肾炎的机制，一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流低达肾脏。

儿科泌尿系统疾病主要是急性肾小球肾炎和肾病综合征。

一、概述泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成，肾是维持人体内环境稳定的重要器官。

1. 儿童泌尿系统的解剖特点①肾：肾上极约平T12，下极约平L3。

婴儿肾位置略低，下极可低至髂嵴以下L4，2岁后到达髂嵴以上。

②输尿管：长而弯曲，管壁弹力纤维和肌肉尚未发育成熟，易受压扭曲甚至梗阻，导致尿潴留。

③膀胱：婴儿膀胱位置相对高，充盈时易在耻骨联合上方扪及，之后降入盆腔。

估算膀胱容量，4～12岁儿童为（年龄＋1）×30。

④尿道：女婴的尿道短，男婴常有包皮过长或包茎，均容易导致感染。

2. 儿童泌尿系统的生理特点新生儿的GFR＝20ml/min/1.73㎡。

生后1周约为成人的1/4；3～6个月时达1/2；6～12个月时达3/4；2岁时达成人水平。

新生儿及婴幼儿的肾小管功能尚未发育成熟，表现为：重吸收糖、氨基酸和磷的阈值较低；排钠能力较差，保钠能力也较差；初生10日内排钾能力差；缓冲酸能力有限（易酸中毒）；尿液浓缩功能差。

3. 儿童排尿与尿液特点93%的新生儿在生后24h内排尿，99%在48h内排尿。

若超过48h 仍不排，应排除泌尿道梗阻或畸形。

排尿次数随年龄而变化：刚出生：每日4～6次；出生1周后：每日20～25次；1岁：每日15～16次；学龄前：每日6～7次。

多数儿童在3岁左右可控制排尿。

上表重点记忆少尿的标准。

新生儿生后早期因尿液中尿酸盐过多，可在放置后出现红褐色沉淀（尿酸盐结晶）。

若含较多磷酸盐结晶时，冷却后可呈白色浑浊，注意与脓尿的鉴别，后者加热后仍然混浊。

新生儿尿比重1.006～1.008，平均渗透压240mmol/L；儿童尿比重1.011～1.025，平均渗透压500～800mmol/L。

正常儿童新鲜尿沉渣镜检，RBC＜3个/HPF，WBC＜5个/HPF，管型无或偶见；12h尿Addis计数，RBC＜50万，WBC＜100万，管型＜5000个；尿蛋白定性检查（－），定量≤100mg/㎡/24h。

第二十一教案讲授课题：肾小球肾炎目的要求：1、掌握肾小球肾炎的病变特点和临床联系2、熟悉各型肾小球肾炎的特点重点难点：重点：1、肾小球肾炎的病变特点2、肾小球肾炎的临床联系难点：各型肾小球肾炎的特点教学过程：一、概述 10分钟二、病因和发病机制 20分钟三、基本病理变化 5分钟四、临床表现 10分钟五、病理类型 40分钟六、小结 5分钟板书设计：第一节肾小球肾炎一、概述：泌尿系统肾单位肾小球二、病因和发病机制病因：抗原内源性外源性发病机制：抗原抗体反应免疫复合物Ⅲ型变态反应1、原位免疫复合物形成2、循环免疫复合物沉积3、炎症介质释放，肾小球损伤三、基本病理变化1、肾小球细胞增多2、基底膜增厚3、炎性渗出和坏死4、玻璃样变性四、临床表现1、急性肾炎综合征2、快速进行性肾炎综合征3、肾病综合征4、无症状性蛋白尿或血尿5、慢性肾炎综合征五、病理类型1、急性弥漫性增生性肾小球肾炎2、快速进行性肾小球肾炎3、膜性肾小球肾炎4、轻微病变性肾小球肾炎5、膜性增生性肾小球肾炎6、系膜增生性肾小球肾炎7、IgA肾病8、慢性硬化性肾小球肾炎六、小结复习思考题：1、名词解释：肾小球肾炎、大红肾、蚤咬肾、肾病综合征、大白肾、颗粒性固缩肾，氮质血症2、比较常见三种肾炎的病理变化。

3、用病理知识解释急、慢性肾炎的主要临床表现。

参考文献：1、何瑞芝主编，王家富、陈命家副主编. 卫生部规划教材，全国医学高等专科学校教材，病理学（第5版）. 北京：人民卫生出版社，2005 2、任玉波、茅幼霞主编. 面向21世纪全国卫生职业教育系列教改教材病理学. 北京：科学出版社，20033、吴和平、李晓阳主编. 湖南省高等教育21世纪课程教材，医学高等专科学校教材，病理学与病理生理学（第2版）. 长沙：湖南科学技术出版社，20044、何瑞芝主编. 病理学学习指导. 北京：人民卫生出版社，2005第一节肾小球肾炎肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）是以肾小球病变为主的变态反应性炎症，简称肾炎。

1.患者男性， 28岁，农民，无文化，急性肾炎发作后未及时医治，迁延不愈，近期来明显水肿，伴有血尿， BUN显著升高，请问关于慢性肾炎的病因和预后叙述错误的是A.绝大多数慢性肾炎的确切病因尚不明确B.多数由急性肾炎迁延不愈发展而来C.如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差D.最终发展为慢性肾衰竭E.非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用【答案】 :B【解析】 : 考察慢性肾小球肾炎的病因。

慢性肾炎的致病原因不甚清楚，仅少数病人由急性肾炎迁延不愈转变而来，大多数病人隐匿起病，肝炎病毒感染可能与慢性肾炎的发病有一定的关系。

发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。

2.患者女性， 20岁，三周前突发上感，近几天出现不明原因血压升高，血尿，颜面部明显水肿，检查：内生肌酐清除率明显下降，以急性肾炎收入院，请问急性肾炎起病两周内应A.卧床休息B.绝对卧床休息C.室内轻度活动D.可以正常活动E.可以就近上学，免体育活动【答案】 :A【解析】: 考察急性肾小球肾炎的护理措施。

症状明显者起病 4～6周内卧床休息，至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可在室内轻度活动。

3.患者女性， 26岁，以慢性肾小球肾炎入院，入院时明显水肿，住院 1个月后症状基本消失，请问慢性肾小球肾炎是属于下列哪种炎症疾病A.细胞介导性B.活性酶介导性C.免疫介导性D.内毒素介导性E.外毒素介导性【答案】 :C【解析】 : 考察慢性肾小球肾炎的病因。

慢性肾小球肾炎的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积。

4.患者，女性，患慢性肾小球肾炎两年余，近一月出现双下肢水肿、尿少，查尿蛋白（ +++）。

对该患者应如何护理不妥的是A.定时测量血压并注意观察有无发热B.给予优质低蛋白，低磷、低钠饮食。

C.减少人员探视，防止交叉感染D.记录出、入水量E.立即给予抗生素滴注【答案】 :E【解析】 : 考察慢性肾小球肾炎的护理措施。