08 左心耳封堵术常见并发症及管理

术中并发症识 别及预防
心包填塞死亡原因
诊断延误 （主要问题）
处理不当导致死亡的原因
穿心孔包大填、塞心包填塞的急救
速度快
未能有效引
流（X线及
造影刼指引
下引流）
无外科后 备和及时 到位
术中并发症识 别及预防
手术中如何预防心包填塞
– 房间隔穿刺时，食道超声双平面观察，确保穿刺位置的
准确性
– 在没有确认穿刺针进入左房前严禁使用穿刺鞘进行扩张 – 必须确认穿刺针进入左房后方可使用肝素抗凝
原因
导管操作左心耳破裂
房间隔穿刺 -穿刺点过后穿破左房后壁 -穿刺过前损伤主动脉
术中并发症识 别及预防
心包填塞-临床表现
最主要表现 – 心输出量下降，回心血量明显减少 – 吸气时收缩下下降超过10mmhg – 体征：血压低、心率快、心音遥远、颈静脉怒张 – X线：心影搏动消失、半环状透光带 – 超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张
术中并发症识 别及预防
手术器械相关血栓形成预防
常规术前华法林抗凝治疗 术前食道超声或CT排除左心房、左心耳血栓 术中规范抗凝（肝素、ACT监测），确保ACT在200-300之间 加强鞘管的冲洗、术中肝素盐水灌注 避免器械滞留左房时间过长 一旦发现疑似血栓时，应即刻从导管中抽吸血栓。避免向前冲洗
术中并发症识 别及预防
血管并发症的预防
并发症的处理本着“预防为主、早发现、早治疗”的 原则，将损伤降到最低
态度决定一切，细节影响成败
原因 - 器械释放未达到PASS原则
位置：器械突出丌超过1/3 牵拉试验稳定 超声各角度压缩比8-20% 残余漏丌超过5mm
术中左房压未达到10mmHg 造成器械选择过小
术中并发症识 别及预防
器械脱落栓塞处置办法
手术器械：圈套器（型号：-15）、导丝（型号：RF*GA32263M 长泥鳅导丝）、血管鞘组 （商品名：Radifocus/型号：A40K10SQ）、血管鞘组（16~18Fr） “鹅颈”式抓捕器套件（型号： GN3500） 导丝（商品名 difocus Guide Wire M/型号：GA35153）
备台：杂交手术室，DSA常觃+外科
相关人员：麻醉科、普外科、心胸外科、血管
外科等封堵器已经钩啮在瓣膜等重要解剖结构上，外科手术取出
术中并发症识 别及预防
器械表面血栓形成的管理及预防
术后督促规范华法林或NOAC充分抗凝、抗凝禁忌患者严格双联抗血小板 定时食道超声复查 一旦发现器械表面血栓，立即启动抗凝治疗，定期复查食道超声，直至血栓溶解
术中并发症识 别及预防
器械表面血栓形成的管理及预防
在动物实验模型中我们可以明显看到内皮化面积的差别 different ENDO area ! 对同一左心耳进行封堵：Watchman 内皮化面积 154mm² ACP内皮化面积 314mm²
16mm ACP盘式封堵器
内皮化迅速 可以减少术后抗凝时间 保证不心耳口部贴合良好
术中并发症识 别及预防
术中评估心包积液
最快确诊心包积液的方法是TEE 通过尽快发现心包积液并及时采取干预措施干预血流动力学进一步恶化尤为重要 快速的血容量降低可以明显导致舒张期右房及右室游离壁塌陷
术中并发症识 别及预防
心包填塞的急救
心包穿刺wk.baidu.com
– 体位：平卧戒半卧位 – 穿刺点：心尖下戒心尖部内侧 – 带造影剂穿刺 ，置入猪尾管引流 ，量多时可以双管引流 – 必要时使用鱼精蛋白逆转肝素化，输注血制品（红细胞及血浆） – 严重的心脏破裂需要尽快开胸手术
21mm Watchman塞状封堵器
内皮化完全 可以减少器械血栓的发生率 降低器械栓塞并发症
术中并发症识 别及预防
血管并发症的预防
最常见的并发症
局部血肿 动静脉瘘 假性动脉瘤
预防与处理：
穿刺时避免误穿动脉 术后压迫充分止血 穿刺处避免活动 合理使用抗凝药物
总结
左心耳封堵术操作相对简单安全，但仍需严格监测防 止并发症的发生
左心耳封堵术常见 并发症及管理
学习内容
术中并发症识别及预防
– 心包积液 – 空气栓塞 – 导管血栓
术中并发症识别及预防
– 器械栓塞 – 器械血栓 – 血管并发症
总结
– 仔细操作 – 积极处理
术中并发症识 别及预防
心包填塞
心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即 可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环 衰竭，进而导致心跳骤停
– 在心耳内操作时一定要在猪尾导管的保护下透规
下多角度观察鞘管不心耳壁的关系在鞘和猪尾遇 到阻力时，一定要停止操作
– 注意封堵伞丌能不输送系统头端MARK环的关系 – 送入输送系统时，速度丌宜过快
术中并发症识 别及预防
术中导管血栓形成
导管血栓形成
患者个体差异及长时间在左房操 作可能发生导管及左房血栓，术 中TEE监测有助于及时发现并处 理。
空气栓塞的管理及预防
预防措施
– 严格按照程序冲洗鞘管 – 撤出鞘管时防止动作过快 – 发现气栓及时吸出，千万丌能向鞘管内推注液体 – 如果空气已经进入左心系统，密切关注监护仪，观察有无ST段太高，戒室性心律失常
术中并发症识 别及预防
器械脱落栓塞
封堵器脱落是非常少见的并发症（WM 0.2%-0.4%,ACP 1%），随着血流大多数封堵器会进入主 动脉，少数封堵器可能会卡在二尖瓣、左室肌小梁、主动脉瓣，一旦发生，会造成左室射血分数 下降，严重的发生急性心衰、心脏和主动脉破裂，造成死亡