2021年左心耳封堵术后抗栓治疗策略（全文）
心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性心律失常，其严重并发症为血栓栓塞事件，显著增加患者致残率和致死率。左心耳是房颤患者血栓起源的常见部位。研究显示，非瓣膜房颤患者超过90％的血栓起源于左心耳。近年来，左心耳封堵已成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的重要方法。左心耳封堵术后可能发生装置相关血栓（Device－related thrombus, DRT），增加患者血栓栓塞事件风险。因此，在左心耳封堵装置完全内皮化前应行规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件发生。
一、DRT的发生率与临床意义
目前研究报道中，左心耳封堵术后DRT发生率多在3％－5％。但因研究样本量、术后抗栓方案、检测方法和随访时间等差异，不同研究报道的DRT发生率存在较大差异。2018年，法国Fauchier等报道了一项纳入469例患者的多中心回顾性研究结果，发现DRT的年发生率高达7.2％。然而，Dukkipati等汇总了WATCHMAN封堵器四项前瞻性研究（PROTECT－AF，PREVAIL，CAP，CAP2）1739例患者数据，发现DRT 的发生率为3.7％。一篇纳入了66项研究、共10154患者的Meta分析显示，在术后至少接受了一次TEE检查的患者中DRT的发生率为3.8％。DRT增加患者血栓栓塞事件风险。Dukkipati等研究中，发生DRT的患者缺血性卒中或系统性栓塞的风险明显升高，近半数的卒中或系统性栓塞
发生在检出DRT的前后1个月内。因此，左心耳封堵术后应规范抗栓治疗，以预防DRT形成和血栓栓塞事件。
二、抗栓治疗对DRT的影响
虽然DRT形成的危险因素很多，但术后抗栓治疗对DRT的发生具有重要影响。Fauchier等研究中，DRT年发生率高达7.2％，分析研究结果发现44％的患者术后未接受抗栓治疗或仅行单抗血小板治疗。而So等报道的PWH注册研究显示，在术后所有患者均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗的患者人群中，DRT发生率仅为3.3％。在WATCHMAN、
ACP/Amulet、LAMBRE封堵器的多项前瞻性临床试验中，患者术后均接受抗凝治疗或双抗血小板治疗，随访中DRT发生率未超过1.3％。因此，术后规范化抗栓治疗对于预防DRT发生具有重要作用。
三、左心耳封堵术后抗栓方案的选择
左心耳封堵术后标准化抗栓方案尚不明确。Protect AF和Prevail试验中，术后口服华法林和阿司匹林45天，如经食道超声检查提示无封堵器表面血栓且封堵效果良好，则改为阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板至6个月，此后长期口服阿司匹林，随访5年结果显示，左心耳封堵组患者卒中和体循环栓塞发生率较低，仅1.7％/年。此后多个其它研究采取此抗栓方案，随访显示DRT和血栓栓塞事件发生率均较低，提示华法林抗凝治疗可作为左心耳封堵术后的抗栓治疗方案。抗血小板治疗也是左心耳封
堵术后常用的抗栓方案。ASAP研究结果显示，左心耳封堵术后行双抗血小板治疗安全、有效。ACP封堵器多中心临床试验中，术后给予1－3个月双抗血小板治疗，随访13个月，DRT发生率为4.4％。EWOLUTION 注册研究中，大部分患者术后行双抗血小板治疗，随访2年结果显示血栓栓塞事件发生率降低了83％。AMPLATZER Amulet多中心临床试验中，54.3％患者术后行双抗血小板治疗，随访2月经食道超声检查提示DRT 发生率仅1.5％。LAmbre封堵器前瞻性、多中心临床试验中，术后给予3个月双抗血小板治疗，随访12个月，DRT发生率为1.3％。这些研究结果提示左心耳封堵术后行双抗血小板抗栓治疗也是可行的。部分研究还观察了新型口服抗凝药物的有效性和安全性，结果显示，术后给予新型口服抗凝药物治疗与华法林或双抗血小板治疗同样安全、有效。EWOLUTION 注册研究证实，对于预防左心耳封堵术后DRT和血栓栓塞事件，新型口服抗凝药物、维生素K拮抗剂和双联抗血小板治疗效果相当。少数研究还显示，对于出血高危的患者，术后给予单抗血小板治疗，DRT和血栓栓塞事件发生率并未明显增加，但研究样本量很小，研究结论需谨慎解读。
基于目前的研究证据，2019年EHRA/EPCI左心耳封堵专家共识建议，对于WATCHMAN封堵器，术后应给予45天华法林抗凝治疗，继之行双抗血小板治疗至6个月，之后长期服用阿司匹林；新型口服抗凝药物可考虑作为华法林的替代药物；对于抗凝治疗禁忌者，术后可考虑行双抗血小板1－6个月，此后长期服用阿司匹林。对于ACP或Amulet封堵器，术后可考虑行双抗血小板1－6个月，此后长期服用阿司匹林。《左心耳
干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议－2019》建议，左心耳封堵术后根据封堵器类型和患者栓塞/出血风险，有以下两种方案可供选择: 其一，术后至少规范抗凝治疗45天，继之以阿司匹林和氯吡格雷联用至术后6个月，之后长期服用阿司匹林。其二，术后使用双联抗血小板药物１~６个月，之后长期服用单一抗血小板药物，建议使用阿司匹林。
总之，虽然目前左心耳封堵术后DRT的发生率总体不高，但可增加患者血栓栓塞事件风险，应当高度重视。术后规范化抗栓治疗对于预防DRT形成和减少血栓栓塞事件具有重要意义。需要指出的是，患者左心耳封堵术后DRT的危险因素各不相同，临床实践中应在充分评估患者血栓和出血风险的基础上，遵循指南建议，并结合具体的临床情况，个体化制定术后抗栓治疗策略和管理方案。
