西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表

一、特殊规定病种范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需术后门诊抗排异治疗的器官移植；（四）需门诊治疗的血友病。

二、特殊规定病种认定参保居民患上述疾病需认定病种的，由所在高校或所属社区劳动保障站于每月10日前统一向同级经办机构申报。

申报资料包括以下内容：1.病历资料：特殊规定病种住院病历资料复印件，如果无住院病历，经核实后提供门诊资料；2.具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章；3.《石家庄市城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》；4.一寸免冠彩色照片。

经办机构对诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。

认定后发放《石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》（以下简称《就医证》）。

参保居民对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、特殊规定病种认定有效期限参保居民认定患特殊病种后，自认定之月起享受待遇，有效期一年。

一年后仍需门诊治疗的，凭门诊治疗记录以及上述指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报认定。

四、就医管理(一）特殊规定病种就医实行定点诊治。

参保居民患特殊规定病种应在规定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人定点医疗机构，一定一年不变。

规定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构；也可在选定的定点医疗机构检查后，到同级经办机构指定的协议零售药店购药；2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构；3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构；4.血友病为具有血液科的二级及以上协议医疗机构。

（二）患特殊规定病种的参保居民应持《就医证》、社会保障卡（医疗保险IC卡）和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行居民基本医保基金支付特殊规定病种费用范围。

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。

（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。

2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。

3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。

（申报资料要求齐全，否则不予接收）3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。

二复审认定的申报（一）申报时间：每年12月份（25日前）（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口；（三）申报资料的内容：1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。

2、认定当年的人员名单复印件一份。

3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。

4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。

三、申领医疗费用补助的流程(一) 补助标准1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %；2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。

（限额以当年文件公布标准为准）（二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。

基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。

2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。

3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。

5、周一及周五，正常工作日办理。

6、特殊门诊办理须知续后。

申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。

11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。

XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知（XXXX年X月X日开始执行）参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，除须出具《XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》外，还需按申请病种提供以下申报材料：第一类门诊特殊慢性病：1、恶性肿瘤（1）出院小结（2）病理报告、细胞学阳性检查或诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）审核标准：（1）、（2）2、糖尿病（1）出院小结或三级医院出具的糖尿病疾病证明书（2）近六个月内至少两次以上血糖的化验检查报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l （3）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能报告单或眼底造影或眼底照相检查报告单或肌电图报告或神经检查阳性报告单（4）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞形成（1）出院小结或三级医院出具的脑溢血、脑血栓、脑梗塞疾病证明书（2）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）（3）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）、（3）4、老年慢性喘息性支气管炎（慢性阻塞性肺气肿）（1）出院小结或三级医院出具的慢阻肺疾病证明书（2）近三年内的肺功能报告单（3）近三年内的胸片阳性报告单或CT阳性报告单审核标准：（1）、（2）、（3）5、慢性病毒性肝炎（1）出院小结或三级医院出具的慢性病毒性肝炎疾病证明书（2）提供近三年不少于两次的肝功能检查报告单（3）病毒性肝炎阳性检查报告（4）肝硬化影像学检查阳性报告（5）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项6、肺结核（1）出院小结或胸科医院出具的结核病疾病证明书（2）结核菌病原性检测阳性报告（3）近一年内服用抗结核药物记录审核标准：（1）、（2）、（3）7、精神病（1）出院小结或专科医院出具的精神病疾病证明书（2）连续的诊疗记录审核标准：（1）或（2）8、血友病（1）出院小结或三级医院出具的血友病疾病证明书（2）凝血因子测定：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料（5）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项9、艾滋病（1）省市疾控中心的疾病证明（2）HIV检测阳性报告审核标准：（1）、（2）10、高血压病二期（1）出院小结或三级医院出具的高血压二期疾病证明书（2）连续治疗高血压的病历记录（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）审核标准：（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项。

职工门诊慢性病个人申请须知一、常见慢性病的申请：1.申请方式及时间：患者将所需申请资料必须交由单位统一办理，不受理个人申请或报销。

每年1、4、7月接受单位统一上报的初审资料；每年10、11月接收单位统一上报的复审资料。

慢性病申请共涉及37个病种，对其中12个病种实行两年一次复审，复审时需提交近期病历材料；其余病种无需再复审，社保中心每年将对慢性病享受人员的资格进行抽查。

注：需每两年复审的12个慢性病病种包括：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮症、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核。

2.初次申请所需资料：（1）身份证复印件一份；（2）填写两张门诊慢性病申请鉴定表（单位领取）并贴一寸彩色照片；（3）所申报病种在二级以上医院的住院病历、门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件。

二、六种门诊特殊病种的慢性病申请：1.六种门诊特殊病种包括：（1）门诊恶性肿瘤放化疗（2）器官移植术后服用抗排斥药（3）门诊血液透析（含腹膜透析）（4）强直性脊柱炎和类风湿性关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗（5）血友病患者门诊使用凝血因子ＶⅢ等进行替代疗法治疗（6）慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗2.申请方式及时间：同上。

3.申请所需资料：（1）《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》（2）近期《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病检查治疗项目审批表》（101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（102 表）。

（3）医院诊断证明书复印件。

三、其他注意事项：1.所有申报资料必须合规齐全；2.申请资料上报至医保中心后，2个月后由单位统一查询是否通过认定，没有通过的申请人可补充资料于下个申请月继续申请，上报资料均为复印件请及时备份，所有资料不予退还，请递交申报资料的参保个人将所需病历资料及时备份留存。

门诊特殊病种审批表
说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。

2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾
病证明材料。

每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。

3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床
诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。

城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类
（一）甲类为：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规定治疗；
4、器官移植抗排斥反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。

（二）乙类为：
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。

城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目
（一）成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、高血压；
5、糖尿病；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。

（二）未成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、血友病；
5、再生障碍性贫血；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。

西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。

（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。

（3）市或区县社保经办机构审批备案。

（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。

2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。

（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。

（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。

（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。

（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。

（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。

（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。

对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。

2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。

（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。