昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表doc资料

昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金
一次性支付审批表（昆医险表九）
医保机构经办人：
注：1、请单位经办人携带职工医保卡原件，提供死亡证明或火化证明复印件一份。

2、昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金一次性支付审批表（昆医险表九）一式三
份，一份由医保分中心留存、一份交财务作支付凭证，一份由单位留存。

3、参保单位开户许可证复印件1份（单位盖章）。

4、办理一次性支付业务须提交电子信息，电子表信息与本表信息一致（电子表在数据
采集模板中）。

昆明市西山区医疗保险管理局制。

昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病
种确认备案表
1. 申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 性别：[申请人性别]
- 出生日期：[申请人出生日期]
- 身份证号码：[申请人身份证号码]
- 联系[申请人联系电话]
- 电子邮箱：[申请人电子邮箱]
- 家庭地址：[申请人家庭地址]
2. 特殊病慢性病信息
2.1 特殊病慢性病名称
- 中文名称：[特殊病慢性病中文名称]
- 英文名称：[特殊病慢性病英文名称]
2.2 确认依据
- 相关医学诊断证明：[相关医学诊断证明文件编号]
- 其他支持材料：[其他支持材料清单]
2.3 治疗方案
- 相关医学治疗方案：[相关医学治疗方案描述]
- 预计治疗周期：[预计治疗周期]
- 预计治疗费用：[预计治疗费用]
3. 审核意见
3.1 其他医疗保险情况
- 其他医疗保险公司名称：[其他医疗保险公司名称]
- 其他医疗保险保险金支付比例：[其他医疗保险保险金支付比例]
3.2 申请人声明
本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担因虚假信息产生的责任。

4. 签字盖章
- 申请人签字：[申请人签字]
- 日期：[申请日期]
以上为申请人填写的昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表，请相关部门审核并予以备案。

备注：此文档应根据实际情况进行修改和完善。

云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知文章属性•【制定机关】云南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2013.12.30•【字号】云人社发[2013]289号•【施行日期】2013.12.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定,保险正文云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知（云人社发〔2013〕289号）省直各参保单位、各定点医疗机构：为进一步规范省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理，更好的保障门诊特殊病慢性病患者需求，减轻参保人门诊医疗负担。

根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发[2013]264号）精神，结合省本级实际，现将有关问题通知如下：一、省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种范围省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

省本级城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种准入条件、用药范围、复审时限见附件。

二、省本级门诊特殊病、慢性病待遇省本级门诊特殊病医疗待遇按照省本级三级医疗机构住院待遇标准执行，门诊特殊病统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。

XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知（XXXX年X月X日开始执行）参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，除须出具《XX市市直机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表》外，还需按申请病种提供以下申报材料：第一类门诊特殊慢性病：1、恶性肿瘤（1）出院小结（2）病理报告、细胞学阳性检查或诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）审核标准：（1）、（2）2、糖尿病（1）出院小结或三级医院出具的糖尿病疾病证明书（2）近六个月内至少两次以上血糖的化验检查报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l （3）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能报告单或眼底造影或眼底照相检查报告单或肌电图报告或神经检查阳性报告单（4）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）、（3）、（4）3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞形成（1）出院小结或三级医院出具的脑溢血、脑血栓、脑梗塞疾病证明书（2）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）（3）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）、（3）4、老年慢性喘息性支气管炎（慢性阻塞性肺气肿）（1）出院小结或三级医院出具的慢阻肺疾病证明书（2）近三年内的肺功能报告单（3）近三年内的胸片阳性报告单或CT阳性报告单审核标准：（1）、（2）、（3）5、慢性病毒性肝炎（1）出院小结或三级医院出具的慢性病毒性肝炎疾病证明书（2）提供近三年不少于两次的肝功能检查报告单（3）病毒性肝炎阳性检查报告（4）肝硬化影像学检查阳性报告（5）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项6、肺结核（1）出院小结或胸科医院出具的结核病疾病证明书（2）结核菌病原性检测阳性报告（3）近一年内服用抗结核药物记录审核标准：（1）、（2）、（3）7、精神病（1）出院小结或专科医院出具的精神病疾病证明书（2）连续的诊疗记录审核标准：（1）或（2）8、血友病（1）出院小结或三级医院出具的血友病疾病证明书（2）凝血因子测定：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告（4）脏器或关节出血(畸变)的相关材料（5）连续的诊疗记录审核标准：（1）、（2）加（3）、（4）、（5）任意一项9、艾滋病（1）省市疾控中心的疾病证明（2）HIV检测阳性报告审核标准：（1）、（2）10、高血压病二期（1）出院小结或三级医院出具的高血压二期疾病证明书（2）连续治疗高血压的病历记录（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）审核标准：（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项。

云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、及复审时间特殊病“恶性肿瘤”1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

五年复审特殊病“慢性肾功能衰竭”1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

五年复审特殊病“器官移植后抗排异治疗”1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

免予复审特殊病“系统性红斑狼疮”1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“再生障碍性贫血”1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“血友病”1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知文章属性•【制定机关】云南省医疗保障局,云南省卫生健康委员会•【公布日期】2020.06.09•【字号】云医保〔2020〕77号•【施行日期】2020.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知云医保〔2020〕77号各州、市医疗保障局、卫生健康委员会,省医保中心:我省自实施城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病政策以来,有力保障了特殊病、慢性病参保患者的门诊医疗需求,有效减轻了医疗费用负担,取得较好成效。

但由于各地特殊病、慢性病病种、药品、耗材、诊疗保障范围、经办服务不统一,造成不同地区参保人待遇保障区域差异大、确认备案周期长,影响了参保群众获得感。

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)精神,为统一全省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,健全完善管理服务工作机制,现将有关事项通知如下：一、统一保障病种范围云南省城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,全省统一执行,各统筹区不得自行减少规定病种。

(一)门诊特殊病共15种病种，具体为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

(二)门诊慢性病共25种病种，具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°~Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

昆明市城镇职工基本医疗保险异地就医备案确认表
注：本表由各参保单位填写（一式二份，参保单位、医保经办机构各一份）。

本表填写对象是指参保人员出差、探亲、休假期间，在已开通异地就医刷卡的医疗机构发生异地住院、异地门诊抢救的就医行为时，需由参保单位医保经办人到所属医疗保险经办机构办理异地突发疾病就医登记备案手续，由医疗保险经办机构在医疗保险信息系统上确认异地就医状态后，参保人员就可在就医地持卡就医。

如参保人员未办理相关手续，所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。

门诊特殊慢性病申请流程。

附件一资格复审所需医学资料
一、特殊疾病
近一年内与申办病种相关的门诊及住院就医资料（含检验、检查报告）
二、特殊慢性病
1. 老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°：近一年内的前列腺B超检查报告（必须有残余尿量报告）
2. 冠心病：近两年内的心脏彩超检查报告、双源CT检查报告，冠脉造影检查报告（任意一项）
3. 支气管扩张：近两年内的胸部CT检查报告
4. 肺心病：近两年内的胸部X线检查报告、心电图或超声心动图检查报告
5. 脑血管意外：近两年内的头颅CT 或MRI检查报告
6. 糖尿病：近一年内的糖化血红蛋白、血清果糖胺检验报告
7. 肝硬化：近两年内的腹部B超检查报告、腹部检查CT、腹部MRI检查报告（任意一项）
8. 慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）：近一年内的肾功能检验报告、尿液检验报告
9. 原发或继发性高血压：近两年内的心脏彩超检查报告、头颅CT或MRI检查报告、肾功能及尿液检验报告（任
意一项）
三、异地安置“两特病”
（一）特殊疾病
近一年内与申办病种相关的门诊及住院就医资料（含检验、检查报告）
（二）特殊慢性病
1. 病种为精神病、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、支气管哮喘、慢性心力衰竭、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）的,提供近一年内的门诊或住院资料
2. 病种为老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、冠心病、支气管扩张、肺心病、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）、原发或继发性高血压的，提供近一年内的相关检验、检查报告单。