福建省医疗保险管理中心门诊特殊病种和治疗项目审批表

特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。

特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。

申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。

二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。

2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。

3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。

4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。

5、其他信息：备注、意见和建议等。

三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。

2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。

3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。

4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。

5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。

四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。

2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。

3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。

4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。

固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。

为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。

二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。

通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。

基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。

2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。

3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。

5、周一及周五，正常工作日办理。

6、特殊门诊办理须知续后。

申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。

11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。

福建省医疗保险管理中心
门诊特别病种和治疗项目审批表
姓名性别年纪
单位社会保障卡号
住院号或门
就诊医院和科室
诊ID号
申请门诊特别病种和治疗
项目名称
病情纲要：病人（或家眷）建议：
科室主任署名主治医师署名：署名：年月日年月日年月日
医院医保办（或医保科）审查建议：省医保中心医疗管理科审查建议：
签章：科长：经办人
年月日年月日年月日省医保中心领导审批：
年月日说明： 1、此表一式二分，医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗
保险管理中心审批。

审批时间：每周一、三、五上午。

3 、需供给的资料：《门诊特别病种和治疗项目审批表》、近 3 个月出具的疾病证明书、相应检查报告单、病历资料、社会保障卡。

福建福州市门诊特殊病种和治疗项目有哪些<i></i>金融网权威发布福建福州市门诊特殊病种和治疗项目有哪些？，更多福建福州市门诊特殊病种和治疗项目有哪些？相关信息请访问金融网。

问：门诊特殊病种和治疗项目有哪些？答：门诊特殊病种和治疗项目见下表：问：门诊特殊病种和治疗项目如何确认？答：基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县（市）定点的二级以上综合性医院或专科医院组织负责，由上述医院指定相关专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师负责作出诊断。

参保人员在上述定点医院临床确认后，持上述医院确认的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》、病历和疾病诊断证明材料（如化验单、检查报告单或住院治疗出院小结）、社会保障卡和本人选择定点医院的新病历，到医疗保险管理中心办理审核确认。

问：市本级哪些门诊特殊病种确认需在指定医院呢？答：市本级高血压、糖尿病门诊特殊病种确认在福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院进行确认。

帕金森病特殊病种确认指定在福州市神经精神病防治院进行。

肝硬化（失代偿期）特殊病种确认指定在福州市传染病防治院进行。

问：门诊特殊病种治疗可以选择几家定点医院？答：职工医保选择2家定点医院，城镇居民医保选择1家定点医院。

问：门诊特殊病种治疗选择的定点医院，可以更改吗？答：可以。

一般要就诊半年之后更改。

问：新参保已缴费人员未领取社会保障卡，是否可以办理门诊特殊病种？答：可以。

问：原参加城镇职工医保办理的门诊特殊病种登记，在参加城镇居民医保后，是否需要重新确认？答：不需要。

鉴于城镇居民医保门诊特殊病种只能选择一家定点医院诊治，需携带身份证或社保卡原件及复印件，至医保中心门诊特殊病种确认窗口办理变更手续。

问：重症尿毒症透析优惠治疗的医院有哪些？答：重症尿毒症血液透析治疗在福州市第一医院、福州市第二医院和福州市传染病防治医院可以享受优惠政策。

问：重性精神疾病门诊优惠治疗的医院有哪些？答：重性精神疾病(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)门诊治疗在福州市神经精神病防治院、闽清精神病防治院和福州市精神病人疗养院可以享受优惠政策。

福州市医保申报门诊特殊病种流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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福建省医疗保险业务材料归档范围与保管期限表一、医疗保险管理类1 参保单位登记材料。

……………………………〔永久〕1.1 参保登记1.1.1机关、事业单位类（A类：机关\B类：全额拨款事业单位\C类：差额拨款事业单位\D类：自收自支事业单位）1.1.1.1 上级批准建立的文件或编委的批文原件和复印件1.1.1.2 经年审的单位组织机构代码证原件和复印件1.1.1.3 经年审的事业单位法人证书原件和复印件1.1.1.4 工资基金手册原件和复印件1.1.1.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.1.5 附参保人员的相关材料1.1.1.6 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.2行业单位类（E类：银行、保险类等单位）1.1.2.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.2.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.2.3 工资发放明细原件和复印件1.1.2.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室缴交的养老保险凭证1.1.2.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.2.6 附参保人员的相关材料1.1.2.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.3企业单位类（F类）1.1.3.1 上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.3.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.3.3 工资发放明细原件和复印件1.1.3.4 在企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.3.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.3.6 附参保人员的相关材料1.1.3.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.1.4部队单位类（H类）1.1.4.1上级部门批准成立的批文原件和复印件1.1.4.2 企业法人登记证和企业营业执照原件和复印件1.1.4.3 工资发放明细原件和复印件1.1.4.4 在省社会劳动保险局行业管理办公室或有关企业社保机构缴交的养老保险凭证1.1.4.5 单位登记表、个人登记表及变更登记表1.1.4.6 附参保人员的相关材料1.1.4.7 委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.2 变更登记1.2.1单位变更报告1.2.2新的工商营业执照、事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、批准成立证件或其他核准执业证件复印件1.2.3新的组织机构统一代码证书复印件1.2.4新的银行开户证明或银行帐号变更证明1.2.5新的委托银行代扣缴费的《银行代扣协议》1.3 注销登记1.3.1主管部门（单位）批准解散、撤销、合并、终止的有关文件1.3.2人员安置方案1.3.3资产清算材料1.3.4企业单位需税务、工商部门注销号码的材料1.3.5人员的花名册（在职、退休），需体现人员出生日期、参加工作时间1.3.6 人员工资表1.3.6 5年内退休人员的档案1.3.7法院裁定企业破产等法律文书；2 参保人员登记材料………………………………〔100年〕2.1 单位人员参保登记2.1.1在编人员参保登记2.1.1.1 机关、事业单位类（A\B\C\D类）2.1.1.1.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.1.2 身份证复印件一份2.1.1.1.3 省人事厅调令 / 军队转业干部工作分配通知书 / 福建省属事业单位补充工作人员花名册 / 公务员分配通知书的复印件2.1.1.1.4 机关、事业单位工作人员工作工资审批表 / 机关、事业单位工作人员工资基金追加单的复印件2.1.1.1.5 机关、事业单位入编人员情况的复印件2.1.1.1.6 参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.1.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.1.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.2 行业单位类（E类）2.1.1.2.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.2.2 身份证复印件一份2.1.1.2.3 劳动合同书的复印件2.1.1.2.4 单位的工资单2.1.1.2.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.2.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.2.7 参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.2.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.3 企业单位类（F类）2.1.1.3.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.3.2 身份证复印件一份2.1.1.3.3 劳动合同书的复印件2.1.1.3.4 单位的工资单2.1.1.3.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.3.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.3.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.3.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.1.4 部队单位类（H类）2.1.1.4.1 基本医疗保险参保人员登记表2.1.1.4.2 身份证复印件一份2.1.1.4.3 劳动合同书的复印件2.1.1.4.4 单位的工资单2.1.1.4.5 缴纳养老保险的复印件2.1.1.4.6参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.1.4.7参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.1.4.8 在外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.1.2非编人员参保登记2.1.2.1 非编人员参保花名册2.1.2.2 基本医疗保险非在编人员登记表2.1.2.3 身份证复印件一份2.1.2.4 劳动合同书的复印件2.1.2.5 缴纳养老保险的证明的复印件2.1.2.6 单位的工资单2.1.2.7 单位的公示2.1.2.8参保人员第一次参加工作的材料的复印件2.1.2.9参保人员超龄的，本人必须要写知晓政策并同意补缴的函2.1.2.10 外统筹区有参保的人员，需提供医保转移单2.2 灵活就业人员参（续）保登记2.2.1银行自动转帐支付授权书2.2.2与单位解除劳动关系协议或辞职报告复印件2.2.3公民身份证复印件2.2.4解除关系后至今个人缴纳养老金的凭证复印件2.2.5领失业金人员提供领失业金的凭证复印件2.2.6新参保人员个人档案复印件2.3 社会保险关系变动2.3.1个人账户资金转入材料2.3.1.1 外统筹区资金转移表（财务科留存）2.3.1.2 转入地医疗保险经办机构提供的汇款单（财务科留存）2.3.1.3 《个人帐户资金转入汇总单》2.3.2福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区转移材料2.3.2.1 《福建省本级城镇职工基本医疗保险跨统筹区结转关系表》。

福州市医疗保险管理中心业务办理程序基本医疗保险文件依据：1、国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）2、福建省人民政府第58号令《福建省社会保险费征缴办法》[JP2]3、劳动和社会保障部关于印发《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》的通知（劳社部函［2000］4号）4、《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综［2000］364号）5、《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》（榕政综［2001］363号）和相关配套文件(一)参保登记1、参保单位和参保人员登记范围和登记时间福州市本级及所辖古楼、台江、仓山、晋安区和琅歧经济区下列用人单位及其职工为参保登记范围，用人单位应当自成立之日起30日内办理参保登记：（1）机关、事业单位、社会团体及其职工；（2）民办非企业单位及其职工；（3）国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；（4）外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同），境外企业驻榕机构及其职工；（5）外地驻榕机关、企、事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省（部）属企业及其职工；（6）已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员；（7）参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。

根据福州市统筹规划，基本医疗保险分步实施，用人单位和职工应在接到医保中心通知的30日内，办理参保登记。

目前市本级基本医疗保险已覆盖机关、事业单位、社会团体原公费医疗人员；市属国有企业及其职工；部分省属企业和市属自收自支事业单位；市属以上的其他企业以及2001年8月以后改制、撤消关闭企业自谋职业人员。

2、参保登记需提供的资料用人单位办理参保登记，需提供以下资料原件及复印件：（1）机构成立批件及核编证（机关、社团及事业单位提供）；（2）法人登记证（事业、社团提供）或营业执照（企业提供）；（3）组织机构统一代码证（即单位代码证）；（4）工资基金手册及参保登记上一个月职工工资发放花名册（财务原始凭证）；（5）上年度《养老保险缴费分解表》及《退休金调整花名册》（社保公司核发）；（6）新增人员的相关资料。

福建省医疗保障局关于公布职工基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知
正文：
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福建省医疗保障局关于公布职工基本医疗保险门诊特殊病种种类的通知
闽医保〔2022〕6号
各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局，省医疗保障基金中心：
根据《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）精神，现就调整设定的29个职工医保门诊特殊病种予以公布（详见附件），请各地认真贯彻执行。

附件：职工医保门诊特殊病种种类
福建省医疗保障局
2022年1月13日
附件
职工医保门诊特殊病种种类
1恶性肿瘤门诊化疗和放疗16强直性脊柱炎2重症尿毒症门诊透析治疗17帕金森病3器官移植抗排斥反应治疗18重性精神病4精神分裂症19癫痫病5结核病规范治疗20支气管哮喘6门诊危重病抢救21苯丙酮尿症7慢性心功能衰竭22脑卒中及后遗症8再生障碍性贫血23类风湿关节炎9系统性红斑狼疮24血友病10高血压25慢性肾炎11糖尿病26甲状腺功能亢进12慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）27慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）13肝硬化（失代偿期）28冠状动脉粥样硬化性心脏病14重症肌无力29新冠
肺炎出院患者门诊康复治疗15白内障门诊手术治疗——结束——。

特殊门诊审批表范文
编号：
申请人：
申请日期：
被保险人：
申请人与被保险人关系：
医院名称：
科室名称：
就诊时间：
就诊医生：
就诊诊断：
申请理由：
备注：
审批人签字：
日期：
1.编号：每份特殊门诊审批表都需要有一个唯一的编号，以便于保险公司进行管理和记录。

2.申请人：填写申请特殊门诊审批的人的姓名。

3.申请日期：填写申请特殊门诊审批的日期。

4.被保险人：填写需要就诊的被保险人的姓名。

6.申请人与被保险人关系：填写申请人与被保险人的关系，如配偶、子女等。

7.医院名称：填写被保险人将要就诊的医院的名称。

8.科室名称：填写被保险人将要就诊的科室的名称。

9.就诊时间：填写被保险人将要就诊的日期和时间。

10.就诊医生：填写被保险人将要就诊的医生的姓名。

11.就诊诊断：填写被保险人的诊断结果，如疾病的名称、类型等。

12.申请理由：详细描述为什么需要特殊门诊审批，说明此次就诊的必要性和紧急性。

可以附上相关的医疗报告或证明文件。

13.特殊门诊审批结果：保险公司对申请进行审批后的结果，可以是“批准”或“拒绝”的文字说明。

14.备注：对特殊门诊审批结果进行补充说明或备注。

15.审批人签字：审批人对审批结果进行签字确认。

16.日期：填写审批人进行审批的日期。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。

一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。

初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。

经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。

三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。

该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。

2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。

为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。

3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。

我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。

四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。

五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。

六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。

2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。

关于确定新增基本医疗保险门诊特殊病种的用药和诊疗项目可支付范围的通知闽人社文〔2012〕397号各设区市人力资源和社会保障局、平潭综合实验区管委会经济发展局，省医疗保险管理中心，电力、铁路分中心，省级医疗保险有关定点医疗机构：为了规范基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理，保障参保人员基本医疗要求，防止搭病开药等违规行为的发生，经研究，确定苯丙酮尿症、重性精神病、儿童先天性心脏病、血友病（成人）、帕金森病、重症肌无力、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗等九个门诊特殊病种基本医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围，现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.苯丙酮尿症医疗保险可支付的用药诊疗项目范围2.重性精神病医疗保险可支付的用药诊疗项目范围3.儿童先天性心脏病医疗保险可支付的用药诊疗项目范围4.血友病（成人）医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围5.帕金森病医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围6.重症肌无力医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围7.肝硬化（失代偿期）医疗保险可支付的用药诊疗项目范围8.强直性脊柱炎医疗保险可支付的用药诊疗项目范围9.白内障门诊手术治疗医疗保险可支付的用药诊疗项目范围福建省人力资源和社会保障厅2012年12月4日苯丙酮尿症医疗保险可支付的用药和诊疗项目范围一、用药目录西药部分：12.1.1拟多巴胺类药物、12.7镇静催眠药、15.2助消化药物、15.4胃动力药物、15.5止吐药物、16.2抗心律失常药物。

中成药部分：1.10安神剂。

中药饮片部分：医保基金予以支付的中药饮片。

二、诊疗项目范围基本医疗保险可予支付（含部分支付）费用的医疗服务项目：综合医疗服务类；医技诊疗类；临床诊疗类—（一）临床各系统诊疗（除5.口腔颌面以外）。

（注：1、用药目录的分类及所对应的药品依照《福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》；2、诊疗项目范围的分类及所对应的项目依照《福建省省级医疗机构医疗服务价格（2004年6月）》。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。

2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。

3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。

本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。

如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。

特殊门诊审批表范文
一、特殊门诊审批表
病情分类：
申请单位：
诊疗项目：
申请日期：
申请人：
填写人：
审批历史：
审批类型：
审批人：
结果：
二、特殊门诊审批表说明
1、病情分类
病情分类是指在特殊门诊审批表中病情的定义和类型，通常包括慢性疾病、精神疾病、烧伤、抗癌等病症。

2、申请单位
申请单位是指申请特殊门诊审批的单位，通常为患者及其家属的签字或签章，申请特殊门诊审批时，必须按照有关规定填写申请单位的名称，以便统一核对。

3、诊疗项目
诊疗项目是指对特殊门诊审批病情进行分类的项目，可以定义为病情的鉴定、诊断、治疗、复查等项目。

4、申请日期
申请日期是指对特殊门诊审批的日期，申请日期是在本次审批中的重要标准，必须按照日期填写，在申请特殊门诊时，不要忽略申请日期，应该按照规定填写申请日期。

5、申请人
申请人是指在特殊门诊审批中，对其中一病情及其家属签字或签章的人，也有人称为申请单位，作为申请特殊门诊审批的重要依据，必须按照规定填写申请人，以便核对身份。

6、填写人。

门诊特定病种待遇认定申请表门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
申请人姓名：
身份证件号码：
申请科室：
门特病种名称：
患者病史（或手术史）：
病情摘要及诊断：
疾病诊断：
用药方案：
治疗方案：
诊疗方案及项目构成：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核：
上级医师签名：年月日
性别：
年龄：
人员类别：□职工医保□城乡居民医保
科室
医保病种代码：
医院医保管理部门：
同意（盖章）年月日
审核待遇有效期：年月日至年月日
参保人签名：
备注：
说明：
1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定；
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止；
4.参保人员应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内申请办理续期。

定点医疗机构应在规定时间内办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

门诊特殊疾病管理制度
为了加强和规范门诊部基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保人员的基本医疗，门诊部根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》(闽劳办［1999］72号)精神，制定了门诊部的管理制度。

一、根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的规定执行的特殊病种内容执行。

二、门诊特殊病种和项目的诊断及确定，原则上由县级以上(含县级)医院的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地医疗保险经办机构确认。

并填写《医疗保险特殊病种申报审批单》一式两份，经医保办公室登记、审核盖章。

由病人到所属区、县医保中心办理审批手续。

医保办对其审批后的《医疗保险特殊病种申报审批单》存档。

三、当参保人选择我门诊部为特殊病种治疗定点门诊时，接诊医师需确定患者的审批手续是否齐备，之后方可进行治疗，同时建立“特殊疾病”门诊病历，并参照医保住院病人的管理办法办理交费手续。

四、患者使用特殊病报销范围内的药品时，必须在门诊部药房领取，不得在药店买药。

治疗期间需使用特殊病报销范围外的药品或治疗时，应交纳现金。

五、有关科室应设专人负责对门诊特殊病人的治疗和费用管理，按期结算医疗费用，由财务部门与医保中心结算。

厦门思明滨南门诊部。