特殊疾病申请审批表

特殊疾病申请审批表一、概述特殊疾病申请审批表是一种用于申请和审批特殊疾病的医疗表格。

特殊疾病是指超出一般疾病范围的疾病，需要特殊的医疗护理和。

申请审批表的目的是为了评估患者是否需要接受特殊疾病的诊断和治疗，以及为了确保患者获得必要的医疗资源和支持。

二、表格设计特殊疾病申请审批表通常包括以下信息：1、患者基本信息：姓名、年龄、性别、方式等。

2、疾病信息：疾病名称、症状表现、持续时间、诊断意见等。

3、申请信息：申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等。

4、审批信息：审批时间、审批部门、审批人员、审批结果等。

5、其他信息：备注、意见和建议等。

三、填表说明1、患者基本信息：请准确填写患者的个人信息，以便医疗机构进行和沟通。

2、疾病信息：请详细填写患者的疾病情况，包括症状表现、持续时间、诊断意见等，以便医疗专家进行评估和诊断。

3、申请信息：请准确填写申请人的信息，包括申请时间、申请部门、申请人员、申请事项等，以便审批部门了解申请内容和进行审批。

4、审批信息：请填写审批部门和审批人员的名称和审批时间，以及审批结果，以便申请人了解审批进展和结果。

5、其他信息：请填写备注、意见和建议等信息，以便记录额外的信息和提供参考。

四、注意事项1、请确保填写的信息准确无误，避免误导医疗专家和审批部门。

2、请在规定的时间内提交申请审批表，以免影响审批进度和结果。

3、如果需要补充或修改信息，请及时医疗机构或审批部门进行更正。

4、请妥善保存申请审批表的复印件或电子版，以备后续查阅和使用。

固定资产申请审批表一、引言在企业的运营过程中，固定资产是重要的资源，对于企业的正常运营和持续发展具有重要意义。

为了规范固定资产的申请和审批流程，提高资产使用效率，本文将详细介绍固定资产申请审批表的填写要求和注意事项。

二、固定资产申请审批表概述固定资产申请审批表是企业内部用于申请和审批固定资产购置、更新、报废等事项的表格。

通过填写该表格，相关部门可以清晰地了解固定资产的需求、使用计划和预算等信息，进而进行审批和采购。

特殊慢性病申请资料（需二级以上医院作出）一、一类慢性病：（一）恶性肿瘤：1、疾病证明书2、相关影像学资料（如内窥镜、B超、CT、MRI等）3、血液肿瘤标志物检验报告或组织穿刺报告4、出院小结5、病理报告（必备）。

申请者应疾病证明书和2—5箱资料的任意两项。

（二）系统性红斑狼疮：疾病证书和血液免疫学检验报告。

（三）再生障碍性贫血：疾病证明书、骨髓穿刺报告、血液细胞分析及凝血四项。

（四）帕金森氏综合症：疾病证明书（五）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：疾病证明书、肾功能、尿常规或肾脏影像学检查。

（六）器官移植等后期抗排斥治疗：疾病证明书、出院小结和医师用药意见。

（七）地中海贫血：疾病证明书、出院小结。

二、二类慢性病：A类：1、精神病：专科医院疾病证明书。

2、Ⅱ级以上高血压：疾病证明书，半年以内心电图、生化常规、门诊病历或出院小结，三次以上血压测量结果并经医师签字确认。

3、糖尿病：疾病证明书、二次以上空腹血糖和糖耐量试验检验报告。

4、肺结核：疾病证明书、病患部位影像学报告、痰检报告（肺结核）。

5、慢性肝炎：疾病证明书、两次以上肝功能报告（时间达半年以上）、肝炎病毒标志物检查（病毒性肝炎必备）、肝脏影像学检查（B超、CT等）。

6、类风湿关节炎：疾病证明书、类风湿因子及血沉报告。

7、风湿性心脏病：疾病证明书、心脏彩超。

8、脑卒中后遗症：疾病证明书、头颅CT或磁共振影像报告。

9、慢性肾小球肾炎：疾病证明书、三次以上尿液常规、血液细胞分析、肾功能检查报告单。

10、慢性阻塞性肺疾病：疾病证明书、常规心电图、胸片报告、肺功能（备选）检查报告单。

11、痛风：疾病证明书、二次以上血液尿酸检验报告、病变部位X线报告（备选）。

12、冠心病：疾病证明书、常规心电图、冠脉CTA（冠脉成像）或冠脉造影报告（必备）、出院小结（备选）。

13、慢性支气管哮喘：疾病证明书、肺功能、痰析报告、过敏原检查、胸部X线检查。

14、心肌炎：疾病证明书、心电图、心脏彩超、细菌检测报告或过敏原检测、出院小结（必备）。

附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。

再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。

备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。

4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。

门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。

请填写以下信息以便进行准确的诊断。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。

1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。

请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。

注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。

特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。