急性重症胆管炎-讲稿

急性重症胆管炎急性重症胆管炎（acute cholecystitis of severe type,ACST）是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。

本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。

本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴。

】【诊断诊断】一、临床表现本病起病急骤，病情发展迅速，其主要临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸，并早期出现精神症状和休克，严重者在数小时内死亡。

1.腹痛 为最早出现的症状，常为突然发生，开始可为阵发性绞痛，以后可转为持续性上腹痛并阵发性加重。

腹痛的性质可因原有病变不同而各异。

如胆道结石和蛔虫多为剧烈的绞痛，肝管狭窄和肿瘤梗阻等则可能表现为右上腹、肝区的剧烈胀痛。

2.寒战、高热 多在腹痛之后出现。

寒战之后高热。

体温一般在39℃以上，不少病人达40～41℃，每天可有数次寒战和弛张高热，呈多峰型。

部分病人在病程晚期，可出现体温不升，在36℃以下。

3.黄疸 一般在腹痛、高热后发生。

多呈轻至中度黄疸，严重的黄疸少见，一旦发生，应注意恶性胆道梗阻的可能。

急性发作者，小便多呈浓茶色，但灰白色大便不常见，皮肤搔痒亦少见。

如为一侧肝胆管阻塞引起的急性重症胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。

4.精神症状 在休克前后出现，病人表现为烦躁不安、谵妄，以后转为表情淡漠，反应迟钝、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。

为内毒素血症和败血症所致。

5.中毒性休克 多在病程晚期出现，收缩压多在9kpa以下，脉搏细数，在120次／分以上。

病人血压下降前，常有烦躁不安、脉搏加快、呼吸急促、四肢及口唇发绀、随之血压下降，出现休克。

同时有脱水、电解质紊乱、酸中毒、尿少或无尿等。

6.多器官功能衰竭 为病人终末期的表现。

可出现急性肝衰、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合症、急性胃黏膜病变等表现。

急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又名急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎（acute purulent cholangitis，APC），系急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是常见的消化系统急危重症。

胆总管结石为最常见的梗阻原因（约占76.6%-85%），其他原因还有胆道蛔虫（22.6%-26.6%）、胆道良性/吻合口狭窄（8.7%-11%），少数为胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

其病情凶险，死亡率高达20％～30％，尤以老年人及有伴发病者为甚。

胆道梗阻及感染这两个因素相互作用使病情进一步恶化。

患者常因感染性休克、多器官功能衰竭、败血症、胆道出血、胆源性肝脓肿等而死亡。

因此，采取有效措施及时诊断并救治AOSC患者是临床急待解决的一个迫切问题。

本病临床特征为右上腹痛、高热寒战、黄疽、休克和中枢神经中毒性损害症状即所谓Reynold五联征，治疗方法有手术治疗及非手术治疗。

近年来，随着内镜技术的不断发展，该病的病死率明显下降，得到了比较满意的治疗效果。

二、病因及发病机制（一）病因1、胆道梗阻胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起本病的最根本原因。

（1）胆管结石：引起胆道梗阻的原因多种多样，其中胆系结石是最常见的原因。

（2）肿瘤：胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的原因。

（3）胆管狭窄：见于胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎及先天性胆管囊状扩张症等。

（4）胆道寄生虫：最常见寄生虫还属胆道蛔虫，对于胆道蛔虫病引起的梗阻，行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。

（5）国外曾有报道，胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性AOSC，应属十分罕见。

2、细菌感染：胆管梗阻后，细菌由胆道逆行感染。

细菌的主要种类为革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，厌氧菌感染也较常见，当有厌氧菌与需氧菌混合感染时，可能会加重临床症状。

实用危重病学急救第七章消化系统急症第三节急腹症Ⅰ肠梗阻Ⅱ胃、十二指肠溃疡急性穿孔Ⅲ急性重症胰腺炎Ⅳ急性重症胆管炎一、基本概念急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。

当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，则发展为急性重症胆管炎（ acute cholecystitis of severe type,ACST ）也称为急性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC ），是外科重症感染性疾病之一，主要是由于胆道结石、寄生虫等原因导致胆道梗阻胆汁引流不畅、胆管压力升高，细菌感染胆汁并逆流入血，引起胆源性败血症和感染性休克，其早期主要临床表现为肝胆系统损害，后期可发展成多器官系统的全身严重感染性疾病最终引起多器官功能衰竭，若诊治不及时，导致死亡。

ACST患者的病情重、病死率高，国外报告为17-50%，国内报告为16.2-19.35%，现仍为外科的一大难题。

二、常见病因胆道的梗阻与感染是发病的两个主要因素。

梗阻的常见原因是结石、寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。

国内外报道有差异，国内主要是胆总管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，而国外则主要是恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等比较常见。

近些年随着手术、内镜及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。

梗阻部位可在肝内、肝外，最多见于胆总管下端。

急性重症胆管炎致病的细菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。

G-杆菌检出率最高，常见的是大肠杆菌、副大肠杆卤、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。

在急性化脓时期多为混合感染。

三、发病机制（一）胆道梗阻，细菌感染：当胆道因梗阻压力>1.47 kPa (15cmH2O)时，细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<1.96 kPa (20cmH2O)时为阴性，但>2.45 kPa (25cmH20)时则迅速变为阳性。

急性重症胆管炎急性重症胆管炎发病急骤，病情发展迅速，临床表现主要有腹痛、黄疸、发热、休克和神志改变。

1. 寒战高热：最为常见，体温呈弛张热，可达39度以上，少数病情严重者或老年人可以体温不升，早期就医休克为主要表现。

2. 休克：研究发现，30%~40%的病人可以发生休克，表现为脉搏细弱、脉率加快，可达每分钟120次以上，伴有血压下降。

还可因为高热出汗，禁食和呕吐等引起低血容量使得休克加重。

3. 神志改变：随着病情的发展，可以发生中毒性中枢神经损害，表现为神志改变，表情淡漠，反应迟钝、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、精神错乱，重者可发展为昏迷状态。

4. 其他：还可引起肝肾功能和呼吸功能衰竭，以及弥散性血管内凝血等。

如果有胆石症，有突发出现腹痛、黄疸、发热、寒战等，需要马上到医院就诊，可能是急性梗阻性胆管炎发生，这种情况万万不可延误，恐丧失救治时机。

那么发生急性梗阻性胆管炎该如何治疗呢？我们知道急性梗阻性胆管炎的发生基础是：胆道梗阻和细菌感染。

那么治疗原则就是胆道减压和控制感染。

应该积极选用有效、足量、副作用小的抗生素治疗，原则上选择在胆汁内含量高、对肝肾功能损害较小的抗生素为宜。

用药期间要密切观察病情变化，24~48小时局部或全身情况无改善则可选择内镜或手术治疗。

一、内科治疗：1. 抗生素治疗。

2. 胃肠减压：可以减轻腹胀、呕吐及对胆汁分泌的刺激。

3. 抗休克：抗休克，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

快速补液，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒。

4. 糖皮质激素治疗：如果病情严重，可以用糖皮质激素抗炎和抗休克治疗，但是需要在使用抗生素的基础之上应用。

5.并发症的处理。

二、外科手术：外科手术治疗的目的在于解除胆道梗阻，减轻胆管压力和引流胆汁，控制炎症进行性发展。

手术方法力求简单有效。

三、内镜治疗：内镜治疗包括十二指肠乳头括约肌切开术和鼻胆管引流术，对年老体弱、并存疾病、手术风险较大、有多长开腹胆总管手术史者，有重要的临床应用价值。