急性化脓性胆管炎护理常规

腹腔镜胆囊切除术
(Laparoscopic Cholecystectomy)
胆囊切除+胆总管切开+T形管引流术
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开腹胆囊切除术
(Open Cholecystectomy，OC)
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腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic Cholecystectomy
LC
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“三孔法”胆囊切除术的 “三孔”定点示意图
胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆 固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又 呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆 固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石。
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胆固醇结石
•80%发生于胆囊 •呈黄色、白黄或
淡灰黄色 •质硬 •多面体，圆形或
椭圆形 •剖面呈放射性
条纹状
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2.病理
（1）急性单纯性胆囊炎 （2）急性化脓性胆囊炎 （3）坏疽性胆囊炎伴胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎 （4）慢性胆囊炎
A 上腹部疼痛 B 寒战高热 C 上腹部包块 D 黄疸
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提交
情景导入
今上午刚由门诊收入一患者，门诊病历记录如下：
患者，男 ，56岁。 主诉“右上腹痛3天，加 剧伴发热1天”来院就诊。
体检：神清，T38.9℃，生命体征稳定，右 上腹局部压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲征阳性。
腹部B超：“胆囊结石，急性胆囊炎”。 初步诊断：胆囊结石，急性胆囊炎。
胆汁的生理功能
❖ 乳化脂肪 ❖ 协助脂溶性维生素吸收 ❖ 抑制病菌、毒素 ❖ 刺激肠蠕动 ❖ 中和胃酸
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一、病因和病理 二、临床表现 三、辅助检查 四、处理原则
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一、 病因病理
1.病因
胆囊结石
胆囊管梗阻
急性胆囊炎

胆管结石的护理常规胆管结石在临床上属于消化内科疾病，是一种胆石症，根据结石所处位置的不同其又被分为了肝内胆管结石和肝外胆管结石，其中肝内胆管结石位于肝叶内，肝外胆管结石则位于胆总管的下端。

患有胆管结石的患者常表现为上腹部疼痛、绞痛或者胀痛，会给患者的日常生活造成较大的影响。

并且，如果结石阻塞了胆道，那么就很容易诱发急性化脓性胆管炎，会给患者的身体造成较大的伤害。

虽然经过治疗一般都能将结石消除，但此病容易复发，所以需要有效的护理才能够在最大程度上避免疾病的复发。

那么，胆管结石的护理常规包括哪些呢？一尽早下床活动许多专业的肝胆外科医生在胆管结石病人出院时都会提到“尽早下床活动”这一注意事项，而且在许多疾病的手术后医护人员都会提醒患者尽早下床进行活动锻炼，由此可见其重要性与科学性。

所以，在合理的情况下一定要要求胆管结石患者尽早下床开展锻炼活动，增强其免疫力、提高其身体素质。

刚开始时可进行一些简单的运动锻炼，如果胆管结石病人是在卧床休息，那么就可以协助其时常更换体位，并且让其做一些简单的肢体活动，例如抬手、抬脚等。

而后，要鼓励其尽早下床开展活动，先由简单的、强度较小的活动开始，例如散步、上下楼梯等。

然后在逐渐增加活动的强度和活动量，由打太极拳、做体操等，逐渐过渡到慢跑等活动。

但也要注意，如果胆管结石患者年龄较大，就应该避免跑步这类运动强度较大的锻炼活动，避免给其身体带来额外的伤害。

同时，在其开展活动前须要求其做好热身准备，并且注意鞋子的防滑性能，选择防滑效果较好的鞋子，在其锻炼活动进行的过程中也要有人在一旁陪护，避免其造成运动性损伤。

另外，活动锻炼的开展最好是在饭后的两小时后再开展，此时食物已经消化得差不多了，就不会给锻炼活动造成阻碍。

二避免胆管堵塞在胆管结石手术中，一般都会将T形引流管留置在患者的胆管内，以此来引导胆汁的流通，避免发生胆管堵塞或食物不消化等情况。

因此，术后对T形引流管的护理也十分重要，需要避免胆管的堵塞。

肝胆外科疾病护理常规目录一、外科一般护理常规1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项,缓解患者紧张及焦虑情绪;2.完善术前各项检查血型及交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等;3.观察病情变化及监测生命体征如有异常及时汇报医师配合处理;4.呼吸道准备吸烟者术前2周停止吸烟,教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法;5.胃肠道准备根据病情给予合理的饮食,按手术和麻醉的需要做好肠道准备,一般术前禁食8小时、禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次;6.术前进行适应性训练指导患者练习术中体位,练习床上使用便器,教会自行调整卧位和床上翻身的方法;7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣;8.术日晨护理术前2小时按手术要求做好皮肤护理；测量生命体征,询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液,取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品,并交由家属保管;9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品;10.与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等,做好交接并记录;11.根据手术类型准备麻醉床,备好床边用物,如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等;12.术后护理按麻醉后患者护理常规;二、麻醉后护理常规1.根据手术交接单交接患者,了解术中情况及术后注意事项;与患者交流,了解患者的定向力恢复情况;2.动态监测血压、脉搏、呼吸,30~60分钟记录一次,进行疼痛评估,监测6~8小时或生命体征平稳;测体温、脉搏每日3次,连测3天正常后改为每日1次;3.检查患者静脉通路是否通畅,合理调节输液速度,合理调节输液速度,检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好,评估四肢的活动度;4.常规吸氧2~4L/min,指导和协助患者及时清除气道内分泌物,保持呼吸道通畅;5.全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位,头偏向一侧；协助患者翻身,活动肢体;6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时,6小时后进半流质,直至过渡到普通饮食;腹部手术须肠蠕动恢复后进食,避免食用引起肠胀气的食物;7.妥善安置各类引流管,保持有效引流,观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液,敷料有无松散潮湿;8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象,如有异常及时处理;9.保持病室环境安静、舒适,注意患者保暖,拉起两侧床栏保护,躁动患者给予适当约束;三、门静脉高压症护理常规1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征；监测出入液量、腹围1次/日、体重1次/周；观察有无肝昏迷,做好上消化道出血的急救准备;2.卧床休息,下肢水肿者抬高患肢,严重腹水者宜半坐卧位;穿刺放腹水每次不宜超过1000ml,观察穿刺点有无渗液;3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食；口服药物应研碎冲服；有肝性脑病先兆者,限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入每天摄入氯化钠1.2~2.0g,进液量约为1000ml;4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠；插胃管动作要轻柔,选细管,多涂润滑油;5.分流术后48小时内平卧或15°低斜坡卧位,不宜过早下床活动,监测神志、血压、心率及体温,观察有无腹腔出血症状;6.有食管静脉曲张者,拔胃管时先口服液体石蜡15~20ml,拔管动作轻、慢;术后饮食忌粗糙、过热的食物;分流术后患者应限制蛋白质摄入;7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理;8.出院指导告知引发肝昏迷的常见诱因；指导家属掌握呕血的基本急救措施；按时服用抗凝剂,门诊定期复查血常规;四、肝癌护理常规1.评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现,注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症,如有急腹症表现,应立即汇报医生;2.术前保持心情舒畅及充足睡眠,可进行轻体力活动散步、打太极拳;大量腹水患者绝对卧床休息,或半卧位以缓解呼吸困难和心悸;3.麻醉清醒后床头抬高15°~45°,保持呼吸道通畅,观察心率、血压、血氧饱和度变化;接受半肝以上切除者,间歇鼻导管给养3~5L/min3~4天;4.患者麻醉清醒后可试饮水,术后次日晨进食米汤等清淡流质,肛门排气后逐渐过渡到普食,饮食宜低脂、富含蛋白质、热量、膳食纤维;5.鼓励患者术后早期活动,观察腹腔内出血的征兆;6.伴有腹水、水肿者,应监测出入水量,控制液体和钠盐的摄入,定期测量体重及腹围;7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理;8.出院指导教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆；继续保肝治疗,不得擅用土方秘方,门诊定期复查AFP指标、B超;五、胆石病胆囊结石、胆道结石护理常规1.评估患者饮食生活习惯,观察有无进食油腻后,上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状,或胆绞痛,伴肩胛部、背部放射痛;2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理;3.休息时以侧卧位睡姿为佳;急性发作期应禁食,并为手术做好准备;4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位,鼓励早期活动,肠蠕动恢复后进食流质,逐步过渡至普食;腹腔镜下胆囊切除术LC术者麻醉清醒后即可下床,进食流质;饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜,忌油腻食物和饱餐;5.监测心率、心律、血压,观察有无腹痛、黄疸、发热等症状;6.观察引流出胆汁的性状,经常挤捏T型管,保持通畅；如引流管口有胆汁样渗液,应疑有胆漏,需与医生联系;胆汁引流过多时＞400ml/d,注意补充脂溶性维生素和电解质;7.出院指导术后半年内仍需清淡饮食,少量多餐；肥胖者适当减肥；做好自我病情监测,如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗;六、胆管感染护理常规1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛,伴右肩胛部、背部放射痛；有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征;2.高热者予物理降温,评估降温效果,做好皮肤和口腔护理；采取措施缓解疼痛,如转移注意力、半卧位等,必要时予以镇痛药;3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备；禁食禁饮；给予吸氧、监测生命体征；开放静脉通道,补充血容量；有休克者予抗休克治疗;4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位,床头抬高30°~45°,肠蠕动恢复后进食流质,逐步过渡至普食;LC术者麻醉清醒后即可下床,可进食流质;饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜,忌油腻食物和饱餐;5.监测心率、血压、体温变化及引流情况,观察黄疸有无消退以及大便颜色等;6.观察引流出胆汁的性状,经常挤捏T型管,保持通畅；行T型管冲洗时注意低压冲洗压力＜20cmH2O,严格无菌操作;7.行经皮肝穿刺胆道引流PTCD或经内镜鼻胆管引流ENAD者应妥善固定引流管,做好标识,抗反流引流袋每周更换2次,观察记录引流情况;8.出院指导带T型管出院者,应教会其引流管护理,6周后复诊拔管；急诊胆道减压引流者1~3个月后来院手术治疗;七、胰腺肿瘤护理常规1.评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进行性加重等症状；有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现;2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食,监测血糖;3.术后活动不宜过早,病情平稳后予半卧位,监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量,观察伤口渗血及引流情况;4.术后早期禁食,肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养营养泵,逐渐恢复至经口进食,如无不适腹痛、血尿淀粉酶增高等过渡至低脂普食;禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日;5.按胃肠减压、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理,标识清晰、妥善固定,严防翻身活动时拽脱;6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理;如短时间血性引流液持续增加＞50ml/h,伴心率增快,血压下降；或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体,均需及时处理;7.出院指导低脂饮食,补充脂溶性维生素,必要时使用胰酶替代剂；做好血糖、尿糖的自我监测,定期复诊;八、急性胰腺炎护理常规1.休息与活动应卧床休息,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位,以减轻疼痛;2.心理护理护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素;取得病人信任,积极配合治疗护理,严格遵守饮食、治疗方案;3.饮食护理轻型病人禁食3~5天后可开始进食,给予清淡流质饮食,从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食;重度病人需禁食数周,根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开始饮食,禁食期间可行肠外营养;4.病情观察1观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位,有无恶心、呕吐、腹胀等伴随症状;2观察呕吐物的量及性质,行胃肠减压者,观察和记录引流量及性质;3观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性,判断失水程度;4准确记录24h出入量,作为补液依据;5定时留取标本,监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化;6对重症胰腺炎病人,应严密监测病人生命体征和神志,注意有无多脏器功能衰竭的表现;5.用药护理腹痛剧烈者,可遵医嘱给予止痛药;观察给药后疼痛减轻时间;禁用吗啡,以防引起Oddis括约肌痉挛,加重病情;使用生长抑素需用输液泵控制滴速,24h连续使用;6.症状护理1腹痛、腹胀：协助病人取侧卧位;以一枕头压向腹部的膝胸卧位,或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧,以减轻疼痛;剧痛或辗转不安者要防止坠床,遵医嘱给予解痉止痛药,观察止痛药作用的时间;腹胀显着者给予胃肠减压;2恶心、呕吐：执行呕吐护理常规;7.并发症的护理密切观察病情变化,监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况;观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症;8.健康教育1指导病人合理饮食,限制酒、茶、咖啡、调味食物,避免暴饮暴食,避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物,防止复发;2有胆道疾病者,应积极采取治疗措施;剧烈疼痛发作时应立即就诊;九、脾切除术护理常规1.术前准备1按外科手术前一般护理常规;2脾功能亢进者,避免碰伤、跌伤、减少活动,鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部,必要时用止血纱布填塞后鼻腔;3术前晚行温盐水或肥皂水灌肠;4手术日晨置胃管;2.术后护理1按外科手术后一般护理常规;2严密观察生命体征的变化,观察切口渗出情况,防止术后腹腔内出血及切口出血;3腹腔引流管的护理1同腹腔引流护理常规;2拔管：置管3～4d,如腹腔引流液颜色较淡,24h量少于20ml,腹部无阳性体征者可予拔管;4观察体温变化,高热时按高热护理常规;5观察血小板的变化,术后3d每日查血常规,以后隔日查1次,一般术后7d血小板达最高峰,注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀,防止血栓形成,引起栓塞;6胃肠道恢复蠕动后拔出胃管,可进流质,以后逐渐过渡至普食;3.健康教育1定期随访血小板计数;2让患者了解血管栓塞的症状以及定期门诊随访;十、肝癌介入治疗护理常规1.按介入治疗一般护理常规;2.动态评估病人的疼痛性质、程度,有无放射痛,指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛,必要时药物止痛;腹胀者评估腹胀及尿量情况,下肢水肿者适当抬高下肢,穿宽松裤袜;3.观察患者大小便颜色、巩膜、皮肤有无黄染,有无瘙痒,禁止抓挠,穿宽松棉质衣物,勿使用刺激性肥皂,可用拍打、热敷等方法减轻瘙痒感;4.并发症观察及护理1发热：监测体温,给予物理降温或解热镇痛药护理;2恶心呕吐：及时清理呕吐物,温水漱口保持口腔清洁,饮食清淡易消化,少量多餐;3肿瘤破裂：观察有无急性腹痛和腹膜刺激症状,避免剧烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹压骤升的动作,防止肝区受压;4上消化道出血：观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色、性质及了,有无呕血和黑便等出血现象;大出血时,保持呼吸道通畅,予止血、吸氧等急救措施;5脊髓损伤：观察患者双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常,一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等异常情况,及时通知医师;1.评估病情了解胃肠道功能,有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等场内营养禁忌症;病情允许时取半卧位;2.检查确认喂养管在位通畅,输注前充分摇匀营养液,正确连接管道;3.合理输注一般能量密度2.09kj/ml渐增至4.18kj/ml或更高；输注速度20ml/h起逐步加速并维持在100~120ml/h;以输液泵控制滴速为佳；输注量开始250~500ml/d,在5~7天内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜37~40℃;4.营养液现配现用,悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6-8h,每天更换输注皮条、袋或瓶;5.保持喂养管通畅,妥善固定,每4个小时检查一次喂养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；管饲药物必须经研碎、溶解后注入;6.及时评估胃内残留量,在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量,如＞100~150ml,应延迟或暂停输注;7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状,观察有无腹痛等症状的出现,同时观察患者排便形态及体温的变化;8.评估疗效动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化,及时调整肠内营养方案;9.出院指导对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导,定期复诊;1.评估病情、营养状况,判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调,出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症;2.在层流环境下,按无菌操作技术要求配置营养液,现配现用,在24h内输完,输注过程应保持连续不宜中断,同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下;3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉,预计全胃肠外营养TPN时间超过7天者;采用经中心静脉输注的方式;4.营养液输注速度不宜快,葡萄糖的输注速度应＜5mg/kg·min,20%的脂肪乳250ml需输注4~5h,有条件者使用输液泵控制输注量和速度;5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化,必要时记录出入量,注意观察输注部位有无静脉炎发生;6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现；如有不明原因的发热寒战应拔出导管并作微生物培养；发生静脉炎后及时更换输注部位,局部湿热敷、外涂药物;7.使用中心静脉导管进行输注的患者,按中心静脉导管的护理常规护理;8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员,病情允许鼓励患者由口进食;十三、内镜逆行胰胆管造影术ERCP护理常规1.术前护理1与患者沟通介绍手术的相关事宜：如手术医生、大致方法、操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果;2饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食,择期做ERCP 的病人未手术时可以进食,应以清淡饮食为主,术前禁一餐;3术前准备：检查术前检查是否到位；了解检查结果;术前禁食禁饮6h以上;4备齐术中用药物;2.术后护理1交接了解病人的病情：术中治疗情况、治疗方式、有无出血;2安置病人卧床休息;3监测生命体征,必要时吸氧、心电监护Bp、P、SaO2;4有鼻胆管引流的连接负压吸引装置,固定好鼻胆管,观察引流管是否通畅,观察引流液的量、颜色,引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况,最重要根据再次胆管造影的情况决定;一般3~5天再次行鼻胆管造影;5饮食护理：禁食禁饮,具体禁食时间根据病人情况腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况等,开始进食以流质米汤为主,如无不适逐步过渡到半流、软食,要求清淡饮食;6病情观察：观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状;7监测血尿淀粉酶;3.用药护理使用生长抑素要求24h泵入,连续不间断,观察患者血尿淀粉酶情况,腹痛、腹胀等不适症状是否改善;4.健康教育1术后注意休息;2饮食清淡易消化：胆源性胰腺炎患者回家后3个月内饮食要控制,限制脂肪的摄入;十四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术PTCD及胆管内支架置入术护理常规1.按介入治疗一般护理常规执行;2.病情观察密切观察腹部情况有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等;注意有无出血,黄疸消退情况,并予以记录;3.体位术后平卧4~6h,生命体征平稳后可改半卧位;4.引流管护理1妥善固定,保持引流通畅,外露部分做好标记;2观察引流管置入处皮肤切口出血、血肿情况,保持敷料及周围皮肤清洁干燥;3观察并记录引流液色、质、量,如突然减少或24h＜100ml、剧增或无引流液,引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等,及时通知医生;4抗反流引流袋每周更换2次,注意无菌操作,防止逆流;5.皮肤护理指导穿棉质衣服,避免搔抓皮肤,预防皮肤感染;6.并发症的护理1感染：监测病人的体温,必要时做血培养,应用广谱抗生素,对症处理;2出血：查找出血原因,及时联系医生,对症处理;3胆汁渗漏：及时更换敷料,观察有无腹痛,渗漏处不可强行填塞;4局部伤口感染或肉芽形成：观察局部伤口情况,予以热敷和涂抹抗生素药膏;如导管周围形成肉芽肿,可用硝酸银烧灼;7.健康教育胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管,指导患者及家属进行PTCD引流的自我护理,保持引流通畅,定期更换引流袋,每天记录24h引流量,引流袋位置不能高于肝脏水平,卧床时置于床边,站立时用安全别针固定于上衣下摆处;定期门诊复查;十五、胃肠减压护理常规1.妥善固定胃肠减压装置,各管道连接正确,标识并记录胃管插入的深度;2.保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa-50mmHg,防止扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管;3.每日更换减压器,观察、记录胃管置入的深度,以及引流物的颜色、性质和量;4.评估患者口腔黏膜的情况,做好鼻腔、咽喉部及口腔护理2次/日;长期置胃管者每周更换胃管一次;5.做好患者及家属的健康教育,避免活动或翻身时胃管滑脱;6.胃肠减压期间禁食禁饮,口服药需研碎调水后由胃管注入,并用温开水冲洗胃管,夹管1h;7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁,观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状;十六、腹腔引流护理常规1.妥善固定腹腔引流管,标识清楚,防止扭曲、受压、折叠;2.术后经常改变体位,利于引流；定时挤压管道,防止堵塞；引流袋位置不可高于引流口平面,预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出;3.抗反流引流袋每周更换2次,观察并记录引流液的颜色、性状和量,注意有无出血症状如引流液增多变红色,必要时作细菌培养;4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏;5.置管期间观察患者的腹部、全身情况如症状是否减轻、体温是否正常;十七、T型管引流护理常规1.妥善固定引流管,严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落;2．避免管道受压、折叠、扭曲,经常挤捏,保持引流通畅,如发生阻塞,术后一周可用生理盐水低压压力＜20cmH2O冲洗;3.引流袋位置不可高于引流口平面,预防逆行感染;4.严格无菌操作,抗反流引流袋每周更换2次,观察并记录胆汁引流液颜色、性状、量,有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀,必要时送检作细菌培养;5.置管期间,观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等;6.保持引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏;7.拔管前试行夹管,观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸,如无不良反应,行T型管逆行胆管造影,造影后开放引流24h;8.拔管后嘱患者平卧,观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况;。

T型管引流的护理
1.一般_T”管留置达2 周左有，可使“T＂管 周围形成一坚实的纤 维窦道，拔除“T管后 胆汁不会渗漏腹腔引 起胆汁性腹膜炎。
3、术后10日左右试夹管1-2 d，观察有无腹痛、腹胀、发 热、。
5、拔管后的观察:了解患者的食 欲、大便色泽他、有无腹痛，发 热、黄疸，如有腹痛、腹胀、发 热、黄疸 提示胆漏 ，予以对症 处理。
01
胆管扩张 胆管内压￪
胆管梗阻及随之而来的胆道感染造成
02
梗阻以上胆管扩张、胆管壁黏膜肿胀， 梗阻进一步加重并趋向完全性，胆管
内压力升高，
03
脓毒血症 感染性休克
产生严重的脓毒血症，大量的细菌 毒素可引起全身炎症反应、血流动 力学改变和多器官功能衰竭
毒素和细菌渗出胆管 进入血循环
04
胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及
多数病人可出现不
寒战高热
同程度的黄疸，肝 外梗阻者黄疸较肝
休克
内梗阻者明显。
体温持续升高，达 39～40℃或更高，
呈弛张热。
口唇发绀，呼吸浅快， 脉搏细速达120～140次/ 分，血压在短时间内迅
几天
消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等
速下降可出现全身出血 点或皮下瘀斑。
神志淡漠、嗜睡、神 志不清，甚至昏迷;合 并休克者可表现为烦 躁不安，谵妄。
溃疡形成，管腔内逐渐充满脓性胆汁
或脓液，使胆管内压力继续升高，当
胆管内压力超过30mH2O时肝细胞停
止分泌胆汁，胆管内细菌和毒素逆行
进入肝突，
临床表现
Charcot三联征
Reynolds 五联征
腹痛
黄疸
神经系统症状
几小时
表现为突发剑突下或右 上腹持续性疼痛，阵发 性加重，并向右肩胛下 及腰背部放射。 肝外梗阻者腹痛较重， 肝内梗阻者腹痛较轻。

入院护理评估
Pre-operation evaluation
•健康史
一般资料；既往史；家族史
•身体状况
局部；全身；辅助检查
•心理和社会支持状况
认知程度; 心理承受能力; 社会支持系统
(一)疼痛 与胆囊结石梗阻和急性炎症有关、 (二)体温过高 与胆囊炎急性发作感染中毒有关 (三)焦虑 与胆囊炎反复发作，担心治疗效果有关 (四)营养失调（低于机体需要量） 与食欲减退、高热、 呕吐和感染中毒有关 (五)体液不足 与食欲减退、高热、呕吐和感染有关 (六)潜在并发症 急性重症胆管炎、休克
2.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
/ 急性重症胆管炎（ACST）
雷诺氏（Reynolds）五联征
腹痛、发热、黄疸
低血压、昏迷
三、辅助检查
1、实验室检查
血常规、肝功能等检查
2、影像学检查
如B超、CT、MRI检查
2、影像学检查
❖ B超
是胆道系统疾病检查的首选方法。 注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮
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胆石症病人的饮食有四忌，但不包括下列哪项？
A 忌高胆固醇 B 忌高蛋白 C 忌高脂肪 D 忌暴饮暴食
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本课关键词及技能要点
❖ 胆绞痛 ❖ 墨菲（Murphy）征 ❖ Mirizzi综合症 ❖ 查科（Charcot）三联征 ❖ 雷诺（Reynolds）五联征 ❖ OC；LC ❖ LC手术前后护理要点。
6.下肢静脉炎：主要由于气腹后造成下腔静脉压力升高，
下肢静脉回流受阻，术中下肢输液发生渗出而致炎症改变。
健康教育
•饮食指导：忌油腻，少量多餐 •劳逸结合，适量运动 •按时服药：消炎利胆 •适时随访

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胆囊胆道引流管的拔除
注意事项 • 拔管前先引流胆汁1~2小时后再拔管，拔管时
应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，防止暴力。 以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。 • 拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换 敷料，注意严格无菌操作。
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胆囊胆道引流管的拔除
• 胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜 炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有时已发 生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出， 胆汁积于肠下或腹腔形成脓肿，表现为发热， 腹痛和黄疸。
观察胆汁引流的量并注意其颜色性质定期更换引流瓶注意无菌操作保持引流管的通畅如不畅可以用手挤捏导管或用无菌盐水冲洗但压力不宜过大以免引起胆管炎胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失影响消化功能如单纯行t型管引流者术后7天左右即可用抬管方法减少胆汁丢失胆总管t型管于术后10至14天拔除如体温正常黄疸消失胆汁每天减少至200至300ml左右先行夹管1至2小时
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反 复发作的结果，90%的病人合并 胆囊结石。
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临床表现：
病史不典型，反复胆绞痛 病史，厌油脂饮食，消化不 良等症状。右上腹和肩背部 隐痛。
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诊断：
B超， 口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。
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治疗：
伴有胆结石行胆囊切除术，对 未伴结石、症状较轻，影像学检 查胆囊无明显萎缩并具一定功能 者，可先行非手术治疗：包括限 制脂类饮食，服用去氧胆酸、消 炎利胆药等中西医结合治疗。
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肝胆外科护理常规避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。

术后护理1、体位：麻醉未清醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉清醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

2、LC术后护理（1）饮食指导：术后饮食指导：术后禁食6小时。

术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。

（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢、PaCO2升高。

为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。

（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。

一般无需特殊处理，可自行缓解。

（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。

（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓解疼痛药物。

3、并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。

若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。

一旦发现，及时报告医师并协助处理。

做好基础护理，预防压疮、肺部感染。

健康教育1、合理饮食少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。

2、疾病指导告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况及时就诊。

3、定期复查中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。

胆管结石的护理常规护理措施（一）术前护理1、病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时处理。

2、缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，给予利胆消炎、解痉镇痛药物。

禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

1.女，42岁。

饱餐后右上腹阵发性绞痛，诊断为急性胆囊炎。

下列关于其临床特点的描述错误的是A.进油腻饮食后，容易发病B.右上腹持续性疼痛，阵发性加重C.疼痛常放射致右肩或右背部D.墨菲征阳性E.多数病人伴有黄疸【答案】:E【解析】:考察胆囊炎的临床表现。

10%～25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。

2.女，43岁，剑突下阵发性绞痛伴持续性发热、巩膜黄染。

行非手术治疗期间，出现下列哪项表现应立即做好急诊手术准备A.黄疸进行性加深B.血压下降，意识不清C.胆囊肿大，有压痛D.体温升高，脉速E.白细胞计数增高【答案】:B【解析】:考察急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则。

患者出现血压下降，意识不清，提示有休克可能，应立即准备手术。

3.女，45岁。

突发上腹部剧烈疼痛及向右肩背部放射痛，伴恶心呕吐。

给解痉、抗感染等处理。

下列哪一药物禁用A.阿托品B.硫酸镁C.吗啡D.654-2E.安定【答案】:C【解析】:考察胆石症的术前护理。

胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

4.女，48岁。

突发上腹部剧烈疼痛，向右肩背部放射，伴恶心呕吐。

诊断为急性单纯性胆囊炎。

其治疗措施不包括A.禁食B.胆囊切除术C.胃肠减压D.抗感染E.输液【答案】:B【解析】:考察胆囊炎的治疗原则。

单纯性胆囊炎首选保守治疗。

5.急性胆囊炎的致病菌主要来源A.由肠道至胆道B.淋巴管道C.邻近脏器D.经门静脉而来E.经动脉系统而来【答案】:A【解析】:考察胆囊炎的病因。

急性胆囊炎：①胆囊管梗阻：由于结石阻塞或嵌顿。

②细菌感染：细菌多来源于胃肠道。

6.急性胆囊炎最严重的并发症是A.休克B.胆囊积脓C.胆囊坏疽穿孔D.并发急性胰腺炎E.胆囊、十二指肠瘘【答案】:C【解析】:考察胆囊炎的临床表现。

在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。

通过术前护理，解除了病人的紧张情绪，并能够主动配合医生的操 作，从而提高了置管的成功率，又节省了操作时间，减少了病人的痛 苦。多数病人病情能得到迅速缓解，提高了临床医疗护理质量。
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术后护理 EMBD术后，接好引流袋，引流管固定于颊部，嘱病人卧床休息，减少
活动，防止导管脱出。 并嘱病人家属不能擅自处理引流袋中的流出物。 术毕因咽喉部局部影响吞咽及内镜置管后有短期的胃肠不适，可逐渐
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观察引流液，确定导管位置
由于胰胆管均开口于十二指肠乳头，导管插入胆管或胰管，需回抽 胆液或胰液来确定，以达到选择性置管引流的目的。而某些病例，如： 胆源性胰腺炎，由于胰管开口位置高，胰液和胆汁流经的共同通道过 长，其最下端被结石阻塞使部分胆汁返流入胰管。此时，如导管插入 胰管内可抽出少量黄色液体，而误认为导管置入胆管。 方法: 造影,B超. 临床观察:引流量少(50～200ml/日)，色泽由淡黄色变为无色，则考 虑导管可能置入胰管内，应及时向主管医师报告。 引流液淀粉酶的化验检查，确定导管位置。 通过临床观察引流液的变化，有利于医生掌握病情的变化及调整治疗方 案。
8,若不能确定鼻胆管走行位置是否理想,还可 注入少许造影剂,以便进一步核实
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鼻胆管留置和固定示意图
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鼻胆管体外线路图
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术中护理
内镜室护士执行
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术后护理
术后继续观察患者面色、体温、脉搏、呼 吸、血压的变化，并认真记录；
观察有无腹痛、腹胀等情况，如有不适及 时报告医生进行处理。
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5,保持鼻胆管位置不变,渐退出内镜,然后拔 除导丝,在X线透视下通过插入或外拉调整 鼻胆管在十二指肠及胃内形成的理想圈襻, 然后回定

医院胆囊炎患者护理常规【病理】在解剖上，胆囊是一个盲袋，有细长而弯益的胆囊管与胆管相通，因而容易发生梗阻并引起急性胆囊炎，或在急性炎症消退之后，留下慢性炎症的改变。

引起胆囊胆汁流出梗阻的最常见的原因，是胆囊结石，80%～95%的急性胆囊炎病人，胆囊内含有结石。

其他引起梗阻的原因尚有胆道蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆囊管狭窄。

由于细菌感染或胆囊内浓缩胆汁的刺激，亦可引起胆囊颈部黏膜的充血水肿，并发生梗阻，此等原因所致的急性胆囊炎，一般统称为急性非结石性胆囊炎，便于与急性结石性胆囊炎相区别。

继发于胆道感染时胆囊的急性炎症改变，一般不作为一个单独的疾病。

另外的一种非结石性胆囊炎是发生于严重创伤、重大手术后的病人，病人多有过低血压、休克等循环动力紊乱，并伴有多器官功能障碍的表现，故此时急性非结石性胆囊炎是全身多器官功能障碍综合征（MODS）的一项表现。

急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻，胆囊内压力升高，胆囊黏膜充血、水肿，胆囊内的渗出增加。

外观上，胆囊肿大，张力较高，胆囊壁呈水肿、增厚、血管扩张、浆膜面上有纤维素性渗出，并常与附近的脏器有纤维素粘连。

如果胆囊梗阻不能缓解，胆囊内压力将继续升高，促使囊壁发生血循环障碍，导致胆囊壁坏疽及穿孔。

当合并有细菌感染时，上述的病理过程将发展得更为迅速。

当胆囊的梗阻一旦解除，胆囊内容得以排出，胆囊内压降低之后，胆囊的急性炎症便迅速好转，部分黏膜修复，溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织，胆囊壁水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，取代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁的纤维增生而变厚，呈现慢性胆囊炎的病理改变。

反复多次的胆囊管梗阻及急性胆囊炎发作，胆囊壁纤维瘢痕化、肌纤维萎缩、胆囊黏膜脱落、胆囊萎缩，完全丧失其生理功能。

【发病机制】引起急性胆囊炎的原因主要有：1.胆囊管梗阻，多由结石引起，当胆囊管突然受阻，存留在胆囊内的胆汁浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，当胆囊内已有细菌感染存在时，则胆囊的病理改变过程将加快并加重。

目录第一节外科疾病一般护理常规附1.胃肠减压的护理附2.“T”型管引流的护理附3.腹腔引流管的护理第二节甲状腺功能亢进第三节甲状腺腺癌第四节急性乳腺炎第五节乳腺癌第六节腹股沟疝第七节腹部损伤第八节急性腹膜炎第九节胃十二指肠溃疡第十节胃癌肝癌第十一节门脉高压第十二节休克第十三节脓毒败血症第十四节胆囊结石及胆囊炎第十五节急性梗阻性化脓性胆管炎第十六节胰腺和壶腹部癌第十七节胰腺炎第十八节急性阑尾炎第十九节结肠癌第二十节直肠癌第二十一节直肠肛管疾病第二十二节肠梗阻第二十三节肠瘘第二十四节下肢静脉曲张第二十五节腹主动脉瘤第二十六节动脉栓塞第二十七节血栓闭塞性脉管炎第二十八节深静脉血栓形成第二十九节破伤风第三十节蛇咬伤第三十一节脾切除术第三十二节丹毒第三十三节气性坏疽第三十四节腹腔镜手术第三十五节小儿肠套叠第三十六节先天性巨结肠第二部分、泌尿外科护理常规一、泌尿外科一般护理常规二、泌尿外科专科护理常规一泌尿外科疾病护理常规1.尿石症2.泌尿系损伤3.良性前列腺增生症4.肾肿瘤5.肾上腺皮质增生症6.肾上腺嗜铬留置导尿管护理一、留置导尿目的1.抢救危重、休克病人时能准确记录尿量;2.术前准备：盆腔内器官手术前留置导尿,以保持膀胱空虚,可避免术中误伤;3.泌尿系统的病人,可便于引流及冲洗,减轻切口的张力,促进伤口的愈合;4.解除尿潴留：对于截瘫、昏迷、会阴部有伤的病人,以保持会阴部清洁,预防压疮;二、尿管型号的选择1.普通导尿选择16－18F的双腔气囊导尿管.2.年老体弱长期卧床的女性衰竭病人,应选择型号较大管腔较粗的尿管.3.前列腺肥大的病人,由于尿道粘膜弹性差,比较薄脆,容易引起尿道粘膜破裂,应选择型号较细尿管.4.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血,选择18－22F的双腔或三腔气囊尿管.三、导尿的注意事项1.掌握尿道解剖生理特点:女病人插管的深度:插入尿道4～6cm有尿液流出再插入1cm左右男病人插管的深度:插入尿道约20～22cm,见尿液流出再插入2cm左右2.老年前列腺肥大的插管：插管时遇到阻力,是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长;致使导尿管受阻,可以使用利多卡因凝胶由尿道口注入,起到松弛尿道肌肉,减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛,利于插管成功.3.高龄女病人插管：由于肌肉结缔组织萎缩,萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中,尿道口暴露困难,左手食指、中指并拢,伸于阴道2cm,将阴道前壁拉紧外翻,即可以找到尿道口.4.尿道外括约肌痉挛：尿管刺激尿道括约肌,引起强烈收缩,此时暂不动导尿管,等数分钟后再插管,或插管时令病人张口呵气,必要时经尿道外口注入石蜡油5ml,再进行插管.四、留置导尿常见问题1. 漏尿2. 血尿3. 尿管脱出4. 留置尿管引起疼痛5. 尿管堵塞引流不畅漏尿的原因分析1.患者自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩,收缩力差.老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛而引起漏尿.神志正常者：排尿意识存在,膀胱括约肌逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动,使球囊处封闭不严.2. 膀胱痉挛: 导致的漏尿是由于气囊导尿管的前端为一圆头,气囊与膀胱壁直接接触,刺激膀胱肌肉引起强烈收缩,使膀胱颈尿道移动度增加,膀胱颈开放而引起漏尿.3. 气囊注水量过少：使球囊部不能充分与尿道内口相嵌,使尿道外口漏尿,气囊注水量过多,对膀胱颈及尿管内口压力过大,当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿 .4.尿管堵塞而致漏尿:由于尿液浑浊或出血,血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞,当膀胧容量达到一定量时,出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿储留.血尿的原因分析1.气囊未完全进入膀胱,注入液体后压迫尿道,致尿道黏膜损伤;前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤.2.长期留置尿管者,尿管周围分泌物及尿晶体附着,拔管时损伤尿道黏膜.3.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管,将尿管带气囊拔出,引起尿道损伤,出现血尿.4.膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快,压力过高,以致气囊对膀胱黏膜的局部刺激,可导致大量血尿.尿管脱出的原因分析1.气囊中注入了气体导致气囊内气体经气囊活塞逸出.气囊内注水过少.由于气囊中的水也可经气囊活塞缓慢蒸发,引起气囊内水量减少.2.气囊活塞松动.气囊中的气体经活塞逸出,导致气囊变小而脱出.3.在行膀胱冲洗时,穿刺点距气囊通道过近,刺破气囊管道.4.烦躁患者由于意识不清,缺乏必要的束缚而强行拉出尿管.疼痛的原因分析1.心理因素：病人心理紧张由于精神紧张增加膀胱颈肌肉紧张,痉挛,导致尿道狭窄.2.操作因素：技术插入的深度不正确,石蜡油润滑长度不够,增大对尿道的摩擦 .3.尿管的因素：尿管的类型和型号选择的不合适.4.固定因素：固定方法不正确,气囊尿管注入水太多,固定位置不对,过度牵拉尿道.5.个体因素：个体的差异,个体对疼痛的敏感性不同,疼痛的程度也不同.尿管堵塞的原因分析1.急性细菌性感染时,尿液浑浊,尿沉淀产生,或膀胱出血,血凝块堵塞.2.长期留置导尿管,钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅 .3.气囊畸形致充满液体的气囊堵塞了导尿管侧孔.五、留置导尿的护理1.做好心理护理：向病人解释目的,取得合作,用屏风遮挡病员,分散注意力.2.熟练掌握操作要点：勿强行插入,切忌盲目反复试插,以免加重尿道损伤,正确的润滑导尿管的前端,对尿道黏膜损伤明显减少.3.选择合适尿管：尿管过粗会引起病人疼痛,过细尿液会从尿道口漏出.4.妥善固定导尿管：球囊注水量适宜10~15ml,意识障碍者应约束双手,以防牵拉尿管引起尿道损伤出血,避免尿管被强行拉出,引流管应低于耻骨联合;防止引流管扭曲、受压、折叠等造成引流不畅.5.漏尿时：增加气囊内注水量可有效地防止漏尿发生;膀胱痉挛漏尿者给予M受体阻滞剂或654-2,不缓解可用尿管灌注2%利多卡因还可使用37℃中药保留灌肠.6.防止泌尿系感染：每日用0.5%碘伏擦拭尿道口,定时更换引流袋;注意观察尿量、色、性状并做好记录;当发现病人尿液混浊、沉淀、有结晶时,应及时通知医生进行处理,尿常规检查1次/w,每周还应行2—3次5%碳酸氢钠100- 200 ml冲洗,预防钙盐沉积,或口服碳酸氢钠碱化尿液,出血者及时冲洗止血.7.操作者在行膀胱冲洗时应将针头的穿刺点尽量靠近尿管接引流管处.8.放尿的间隔时间与量：应用利尿剂,可缩短到30 min放尿1次,每次不超过1 000 ml,以免腹内压急剧下降,引起撤退性膀胱出血.9.定期更换导尿管,主要根据尿液的ph,若尿液ph〉6.8,2周更换一次,若尿液ph〈6.8,4周更换一次.膀胱冲洗：将一定量无菌液体通过尿管注入膀胱,达到清洁膀胱、稀释尿液、清除沉淀物、防止导尿管堵塞,维持尿液引流通畅的目的.膀胱冲洗注意事项1.冲洗液体量不宜过多,少量多次,不宜过快, 60～80滴/min,以防病人尿意强烈,膀胱收缩,迫使冲洗液从尿管侧溢出尿道外,如为治疗性用药,应在膀胱内保留30min.2.冲洗液悬挂高度不宜过高,注意选择低于60CM.3.冲洗液温度的保持,冲洗过程中液体前后温度差异性大,必要时加温,避免冷热变化造成功能性膀胱收缩而出现溢液和溢尿.4.如果膀胱内有出血或较多脓块造成导尿管堵塞,可间断或连续冲洗,在冲洗液中加入抗菌药物,夹管时间30min.外科护理常规一、专科评估一术前评估1.病人的心理状态,包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担;2.社会情况如环境影响,家庭态度及经济承受能力;3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现;4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史;5.对手术的耐受力如营养状况,重要脏器功能及各种检查结果;二术后评估1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除,出血部位是否妥善处理,术中出血、输液、输血情况,手术是否顺利,安置了什么引流管;2.病人是否苏醒,麻醉过程是否平稳,术中生命体征是否平稳;3.评估病人术后心理状况,身体有何不适;4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量;5.出院前的心理反应;二、护理问题一术前护理问题1.知识缺乏与对有关疾病知识认识不足有关;2.焦虑、恐惧、绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关;二术后护理问题1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关;2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等;3.营养失调低于机体的需要量与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关;4.自我形象紊乱与失去身体某部分,如乳腺缺如、人工肛门等有关;5.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关;三、护理措施一常规措施1.心理护理了解病人及其家属的心理活动,做好解释工作,尽量减轻他们不良的心理反应,使其保持最佳心理状态,配合治疗和护理;以保证手术的顺利进行;2.了解病人的全身情况,协助病人做好各项术前检查及准备工作,如有异常及时通知医生择期手术;3.根据不同的疾病,手术种类及病人的情况,对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导;4.做好卫生处置工作洗澡、更衣、理发、剪指甲等,根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备,根据医嘱给病人做交叉配血的准备;5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同,应给予不同饮食;术前12小时禁食,4～6小时禁水;6.肠道准备除未明确诊断病人严禁灌肠外,根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道;肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食,口服肠道抑菌剂,术前晚清洁灌肠;必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗;7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂,保证其充分休息;二手术日晨护理1.测量体温、脉搏、呼吸、血压,如有异常报告医生,决定是否延期手术;2.嘱病人排尿,但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管,并妥善固定;3.检查手术区皮肤准备是否符合要求;4.胃肠道手术及腹部大手术,应留置胃管;5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管;6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室;7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品,停止执行术前医嘱;三术后护理1.了解病人术中情况,当病人回房后,通过了解病人的手术方式和术中病情变化,做了哪些相应的处理,以便制定相应的术后护理措施;2.体位根据病情及病种改变体位;3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸,做好记录;4.伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象;对植皮区的病人应给予必要的制动措施,肢体手术应抬高患肢,促进静脉回流并观察患肢色泽、温度;引流管应保持通畅,防止阻塞、扭曲、折叠、脱落,严密观察并记录引流液的量、色及性状;发现异常及时通知医生;5.疼痛护理麻醉作用消失后,病人会感到伤口疼痛,24小时内较明显,遵医嘱使用止疼药物,并观察止疼药应用后的效果;6.恶心、呕吐、腹胀的护理术后恶心、呕吐常为麻醉反应,待麻醉作用消失后症状自行消失;若持续不止或反复发作,应根据病人的情况综合分析、对症处理;防止水、电解质紊乱;7.术后6～8小时未排尿者,观察膀胱充盈程度,先诱导排尿,必要时给予留导尿管;8.饮食和输液手术后病人的营养和水的摄入非常重要,它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复;禁食期间,应经静脉补充水、电解质和营养;9.基础护理加强口腔、尿道、压疮护理,防止并发症发生;10.活动术后无禁忌,应早期活动,包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体,但对休克,极度衰弱或手术本身需要限制活动者,则不宜早期活动;11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项;附1 ：胃肠减压的护理一、目的胃肠减压是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,降低胃肠道内的压力,减轻胃肠道的张力,从而改善血液供应,有利于局限炎症,促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施;二、胃肠减压的应用一解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状;二减轻由于肠麻痹引起的腹胀;三术中减少胃肠胀气,利于手术操作;四术后降低胃肠道内压力,减少缝线张力和切口疼痛,减轻腹胀有利于切口愈合;五有利于观察引流液的量和性状;三、护理一向病人解释操作目的,以取得合作;二检查胃管是否通畅,减压装置是否有效,各管道连接是否正确;三清洁鼻腔,自病人鼻咽部插入胃内50～60cm,妥善固定;四行胃肠减压时必须保持有效的负压,负压维持在－6. 6kPa 50mmHg并且要保持引流通畅,防止扭曲、堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管;五减压期间应禁食、禁水,如须口服药时,需将药物碾碎调水后注入,并用温水冲洗胃管,夹管1小时;六使用胃肠减压者,每日应给予静脉补液,维持水电解质平衡,密切观察病情变化;记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器;七做好口腔护理,可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激,鼓励病人作深呼吸,预防肺部并发症;八拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气;九拔管时先将减压装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱病人屏气,先缓慢向外拉,估计胃管接近咽喉部时,迅速将胃管拔出,然后清洁鼻腔;附2：“T”型管引流护理一、目的病人施行胆道手术后,由于手术创伤引起胆道水肿,缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症;肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石,术后常规放置“T”型管引流;二、护理一妥善固定“T”型管一端通向肝管,一端通向十二指肠,自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁,下垫纱布,用胶布固定,“T”型管不宜太短,要尽可能不固定在床上,严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落;二引流通畅鼓励病人下床活动;活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度, 平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染;应随时检查“T”型管是否通畅,避免受压、折叠、扭曲,应经常挤捏,术后5～7天内禁止冲洗引流管,如发生阻塞,术后一周可用生理盐水低压冲洗;三严格无菌操作,每日更换无菌引流袋;四评估记录1.胆汁引流液颜色、性质、量,有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀,必要时送检;2.术后24小时胆汁引流量300～500ml,色清亮,呈黄色或黄绿色,以后渐减至每天200ml左右;3.黄疸逐渐消退;若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升;4.观察大小便颜色,送检胆红素含量,了解胆汁是否引流入十二指肠;5.如有发热和严重腹痛,可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎,及时通知医生处理;6.拔管“T”型管放置10～14天,如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/ 天,无残留结石可考虑拔管;拔管前应试行夹管,第一天夹管2小时,然后4小时、8小时,依次递增至全日夹管,夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现,无不良反应,行“T”型管逆行胆道造影,造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染;造影后1～2日可拔管;7.拔管后嘱病人平卧,观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况;“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合;附3：腹腔引流管的护理一、目的一充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液,防止腹腔内感染,观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等;二观察术后渗血、出血,如术后少量渗血,引流量可逐渐减少,有鲜红色出血应怀疑有内出血,便于早期诊断和及时处理;三观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘;四减压;二、护理一向病人解释置管的目的和注意事项,取得合作;二引流管应妥善固定,防止扭曲、受压、折叠,在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管,避免导管脱出;三注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录;四注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少,由浓变淡,如果引流液由淡变浓,突然增加应注意内出血的发生;五保持引流管的通畅并每日更换引流袋,必要时做细菌培养;六如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位,写明标签,贴在管壁上便于观察;七注意引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏加以保护;八置管期间还应观察患者的腹部、全身情况,症状是否减轻、体温是否正常等;留置尿管护理（1）尿引流管的护理：①妥善固定引流管,应低于膀胱的位置；②保持引流管通畅,注意无压迫、扭折；③预防感染,密切观察有无感染征象;及时倾倒尿液,防治引流管逆流;每天清洁消毒尿道口2-3次;对于长期留置导尿管者,定期更换导尿管,并定期留标本作常规检查机细菌培养；④做好拔管前准备;拔管前夹闭导尿管1-2天,定时开放,以训练膀胱功能;告诉患者有尿时开放尿管;腹部手术患者导尿管一般保留5-7天；妇科手术如宫颈癌、剖宫产术患者一般保留1-3天；胸部手术患者导尿管一般保留1-3天；颅脑手术患者一般保留3-5天；膀胱手术患者一般术后2周拔除导尿管;（2）尿引流袋护理：①妥善固定尿引流袋,应低于膀胱或不能高于耻骨联合水平；②根据尿引流袋或集尿器产品要求,定期更换尿引流袋或集尿器；③更换尿引流袋或集尿器时,严格无菌操作,注意保持接头的无菌及密封,以避免上行感染;甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺功能亢进症简称甲亢,是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失,引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称;二、临床特点甲状腺肿大、性情急躁,易激动、失眠、手颤、怕热多汗,食欲亢进,体重减轻,心悸乏力,眼球突出,内分泌功能紊乱等;三、护理措施一术前护理1.心理护理多与病人交谈,给予必要的心理安慰,解释手术的有关问题,必要时可遵医嘱口服镇静剂;2.突眼的护理卧位时头部垫高,以减轻眼部的肿胀;眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥,预防感染;3.药物准备是术前准备的重要环节,术前给药可降低基础代谢率,使腺体变硬变小,便于手术操作,减轻术后出血;4.饮食给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食,并补充足够的水分;每日饮水2000～3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分;但有心脏疾病病人应避免大量摄水,以防水肿和心力衰竭;禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料,戒烟酒;勿进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物;5.每日测定基础代谢率,了解甲状腺的功能;计算公式：基础代谢率=脉率+脉压—111％6.体位训练：患者取仰卧位,用枕头垫高肩背,头向后仰,每日练习2-4次,直至可维持此体位2~3小时;目的是训练病人适应手术体位,以防术后头痛;二术后护理1.体位麻醉清醒后半坐卧位,利于呼吸和切口引流;24h内减少颈项活动,减少出血;变更体位时,用手扶持头部,减轻疼痛;2.饮食麻醉清醒后,可选用冷流饮食,利于吞咽,减少局部充血,避免过热食物引起血管扩张;3.病情观察观察生命体征的变化及切口渗血情况;4.药物甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液,每日3次,每次10滴;三术后主要并发症的护理1.呼吸困难与窒息是术后最危急的并发症,多发生在手术后48小时内;术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品,以备急救;2喉返神经损伤出现声音嘶哑或失音,应认真做好解释安慰工作,应用促进神经恢复药物配合理疗;3.喉上神经损伤出现呛咳、误咽,可协助病人坐起进食或进半流质饮食;4.手足抽搐由甲状旁腺损伤引起,可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O～20ml;5.甲状腺危象：术后12～36小时内高热、脉快而弱120次/分以上烦躁、谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐、水样便;处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液,应用碘剂、皮质激素、镇静剂;6.引流管拔除后可练习颈部活动,防止疤痕挛缩;声音嘶哑者应作发声训练,促进另一侧声带逐步代偿严重突眼者,可戴墨镜,保护眼睛,晚上涂眼膏;四、健康教育一休养环境应保持安静,避免噪音等不良剌激;根据医嘱,术后继续服药,定期门诊复查;二加强自控,防止情绪过激;三指导病人练习手术时的头、颈过伸体位;四术后早期尽量避免活动过频或谈话,以减少切口内出血;五拆线后指导病人练习颈部活动,防止切口粘连与瘢痕孪缩;六术后可进行小运动量的活动,避免剧烈运动;七选用高热量、高蛋白和富含维生素的饮食,以利切口愈合和维持机体代谢需要.八定期门诊复查甲状腺功能,若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊;甲状腺腺瘤一、概念甲状腺腺瘤系最常见的甲状腺良性肿瘤,腺瘤周围有完整包膜;按形态学可分为：滤泡状腺瘤和乳头状性腺瘤世界卫生组织将其改名为乳头型滤泡性腺瘤,临床以前者。

ERCP护理常规ERCP术是一种通过内镜逆行性胰胆管造影来显示胰胆管的技术。

该技术适用于胆道梗阻引起的黄疸、胰腺或胆道疾患、胰腺疾病、Oddi括约肌测压和胰管或胆管的组织活检。

但随着成像技术的进步，单纯诊断性的ERCP已经很少使用了。

在术前，需要对患者进行全面的病情评估，包括心肺功能、生命体征、凝血时间、血、尿淀粉酶和血小板计数和分类。

此外，还需要进行心理护理，向患者和家属详细介绍手术的目的和方法，并告知操作过程中可能出现的不适。

同时，要指导患者术中如何配合，并做好一般护理，如禁食、禁水8小时，完善相关辅助检查等。

在术后，需要进行心理护理，热情细心地关怀患者，降低患者的紧张度。

在饮食方面，常规禁食禁饮，术后第一天需要复查血、尿淀粉酶和血糖。

如果患者没有不适，可以逐渐过渡到正常饮食，注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素的食物，少量多餐。

同时，需要密切观察患者的病情变化，如面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体征，以及大便颜色、量、性状和可能会排出的结石。

最后，需要及时记录、汇报患者的病情，并进行用药指导。

术后需要常规使用抗生素3天来预防化脓性胆管炎的发生。

同时，需要注意观察患者是否出现体温上升等异常情况，如有异常应及时向医生报告并遵医嘱按时服药。

在鼻胆引流管护理方面，需要向患者及家属解释引流的重要性和必要性。

引流管需要妥善固定，并避免折曲，保持通畅。

引流管应固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压球，连接处需要避免逆行感染。

为了保持鼻胆管通畅和有效引流，需要加强巡视并准确记录引流液的颜色、性状、量以助于判断病情。

在并发症观察和护理方面，需要特别注意急性胰腺炎的观察及护理。

术后3小时及24小时需要查淀粉酶。

如果血淀粉酶升高，上腹痛，半有恶心呕吐等症状出现，应立即向医生报告。

如果诊断为急性胰腺炎，需要严格控制禁食并遵医嘱补充能量，维持水电解质平衡，并给予吸氧、静脉高营养治疗、用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等治疗。

目录危重护理常规一.危重患者护理常规 (3)二。

全麻术后护理常规 (4)三.胸部手术后护理常规 (5)四.腹部手术后护理常规 (6)五。

心肺复苏术后护理常规 (7)六．昏迷病人护理常规 (8)七．休克的护理常规 (9)3.癫痫持续状态护理常规 (10)4。

高热护理常规 (11)5。

脑脊液漏护理常规 (12)七。

常见疾病护理常规1。

呼吸衰竭护理常规 (13)2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规 (14)3。

肺栓塞症护理常规 (15)4。

多脏器功能衰竭的护理常规 (16)5。

弥漫性血管内凝血护理常规 (17)6。

上消化道大出血护理常规 (19)7.急性心梗护理常规 (20)8.急性胰腺炎护理常规 (21)9。

急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 (23)10。

胆囊结石及胆囊炎护理常规 (24)11。

肝癌术后护理常规 (25)12.肝移植术后护理常规 (26)13.胃癌术后护理常规 (28)14.乳腺癌术后护理常规 (29)15。

喉癌术后护理常规 (30)16.血气胸护理常规 (31)17.颅脑外伤患者的护理常规 (32)18。

脑出血护理常规 (34)19。

脑疝护理常规 (36)20。

多发伤患者护理常规 (37)21。

妊娠合并高血压护理常规 (38)22.ICU综合征护理常规 (40)八。

常见治疗护理常规1。

有创机械通气患者的护理常规 (42)2。

无创机械通气患者的护理常规 (43)3。

气管插管患者的护理常规 (45)4.气管切开患者的护理常规 (46)5。

石膏固定护理常规 (48)6。

牵引护理常规 (49)7.胃肠减压护理常规 (51)8。

肠外营养护理常规 (52)9.肠内营养护理常规 (53)10.PICC置管的护理常规 (54)11。

中心静脉置管护理常规 (55)12.动脉置管护理常规 (57)九。

外科各种引流管的护理常规1.胸腔闭式引流的护理常规 (58)2。

腹腔引流管引流护理常规 (60)3。

伤口引流护理常规 (61)4.泌尿外科引流管（支架管）的护理常规 (62)6。