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输血后记录今日患者输型（悬浮红细胞 or血浆） 2U ml改善贫血（低白蛋白血症），输血经过顺利，输血全过程及输血后患者无不良反应。
胸腔穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术。
准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。
常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。
用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。
以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时立即停止。
接上注射器后抽取胸水。
共抽出淡黄色液体 ml。
抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。
用胶布固定。
取抽出液送化验。
术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。
嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。
腹腔穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术。
准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。
取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。
常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。
用2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。
检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。
用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体ml。
取腹腔积液送检验。
术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。
术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。
嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。
腰椎穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术。
准备消毒器械及穿刺包。
协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
***医院
***HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：***
住院号：***
第(1)页
2020-04-16 10:49 腹腔穿刺记录
今日上午拟行左 侧腹腔穿刺术，将操作的必要 性及可能出现的副反应与患者 及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。
患者取半卧位，以[穿刺点]为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以[药物]局部麻醉，回抽见淡黄色腹水，以穿剌针垂直缓慢进针约[多少]cm 后有实破感，回抽见腹水，共抽出淡黄色腹水[多少]ml 。
将腹水送检腹水常规、生化等。
拔针后局部消毒，无菌纱布覆盖。
操作过程顺利.患者无胸痛咳嗽胸闷气喘等不适主诉。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:49:22 {新建病历}。
各种穿刺记录骨髓穿刺术：为了解骨髓造血情况，协助诊断，欲行骨髓穿刺术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。
今日，于处置室由XXX主治医师行骨髓穿刺术。
病人呈去枕右侧卧位，全身放松。
选择右侧髂前上嵴处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿，穿刺针由穿刺点进针，进针约2cm有落空感，拔出针芯，可见红色骨髓液溢出，用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液，再穿入针芯，把抽出的骨髓液迅速滴在载玻片上，制作骨髓液片5张。
拔出穿刺针，纱布加压包扎，胶布固定。
穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。
嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。
骨髓穿刺术：为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺，患者左侧卧位，取右侧髂后上脊为穿刺点，并以它为中心由内向外常规消毒，直径约15cm，用2%利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉。
右手持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入，当穿刺针接触骨面时左右旋转，阻力消失，穿刺针固定时，拔出针芯，用20ml干燥注射器抽出红色骨髓0.2ml，涂片送检，做有核细胞分类及细胞化学染色。
拔出穿刺针，用敷料固定。
操作完毕，嘱患者平卧，压迫止血。
腰椎穿刺术：患者取左侧卧位，膝屈向腹部，使背部与床面垂直，取双侧髂前上嵴最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点，安尔碘液常规消毒消毒范围15Cm。
然后铺洞巾，用2%利多卡因2ml局麻，用7号腰穿针从定位点垂直进针，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带，穿透后有明显的落空感，再进针少许，穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔，缓慢拔出针芯，有透明脑脊液流出，测颅内压力为130mmH20，椎管通畅，取试管并取脑脊液6ml送检，行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查IgG。
腹腔穿刺术记录模板
首先向病人解释穿刺目的，签知情同意书。
嘱患者先排尿，以免损伤膀胱。
准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧。
取右下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。
常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。
用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉后穿刺，见积液抽出，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位缓慢刺人，当有突破感时立即停止，用左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，拔出穿刺针，沿导丝尾端插入静脉扩张鞘，接触皮肤后按顺时针旋转，刺破皮肤后撤出扩张鞘，并用无菌纱布压迫穿刺点防止出血，将导管沿导丝插入，一边推进一边撤导丝，当导管插入12厘米时抽出导丝，连接引流管，见有黄色混浊液体流出，穿刺顺利，抽取腹腔积液约2500ml，抽完液后关闭导管，缝合固定导管，覆盖无菌纱布，保留腹腔引流管。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
整理物品后，术毕。
胸腔穿刺术记录操作时间：操作地点：患者床旁操作者：今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行胸腔穿刺术。
准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。
选择B超定位点为穿刺点。
戴无菌手套，常规消毒铺巾，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。
2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。
以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时停止，接上注射器后抽取胸水，共抽出···色液体···ml。
抽完液后拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌纱布，用胶布固定。
取抽出液送检验。
术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉心慌、气紧、大汗等不适，生命体征平稳。
嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。
腹腔穿刺术记录操作时间：操作地点：操作者：今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行腹腔穿刺术。
准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧。
取脐与左（右）髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。
戴无菌手套，常规消毒铺巾。
用2％利多卡因逐层行局部麻醉。
检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。
用注射器抽液，同时记量，共抽出···色腹腔液体···ml。
取腹腔积液送检验。
术毕拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌纱布，用胶布固定。
术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉心慌、气紧、大汗等不适，生命体征平稳。
嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。
腰椎穿刺术记录操作时间：操作地点：操作者：今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行腰椎穿刺术。
准备消毒器械及穿刺包。
协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
腹腔穿刺术尊敬的各位评委老师，大家好！我是01号选手，我即将操作的是腹腔穿刺术。
在操作前请允许我做必要的操作前准备，我已穿戴整齐、戴好口罩，修剪指甲，按七步洗手法洗手。
观察周围环境宽敞明亮符合操作要求。
你有胸闷、气短，适量放液以缓解症状（目的意义），先生根据您的病情，我们需要给您做腹腔穿刺术（大概过程：穿刺针进入腹腔，把液体抽出来）。
可能会引起并发症：如腹内脏器损伤、腹腔感染、腹腔出血等。
你有适应症(1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
4.人工气腹作为诊断和治疗手段。
5.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积血、积脓。
)，无禁忌症(1.严重肠胀气。
2.妊娠或卵巢囊肿。
3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆者。
)，腹腔穿刺的具体事项已向您告知，请问您还有不清楚的吗？你同意么？那请您签署这份知情同意书。
（备物）:胸腔穿刺包一个，包装完好，在有效期内，可以使用；2%利多卡因包装完好，在有效期内，可以使用；0.1%肾上腺素玻瓶完好，可以抢救备用。
余用物均清洁卫生，包装完好，在有效期内可以使用。
（器械准备：腹穿包、无菌手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉球、胶布、局麻药）、试管、盛放腹水的容器、需做细菌培养者准备培养瓶。
如需腹腔内给药，应准备好所需药品。
）核对患者信息:先生，请问您叫什么名字？多少床？多少岁？患者李某，男，30岁，01床，住院号001号，核对无误。
.操作前请您去排空尿液，以防穿刺过程中损伤膀胱。
.为您做操作前检查：测生命体征，患者生命体征平稳。
.测量腹围、脉搏、血压。
做移动性浊音检查，请您屈曲双膝，请您右侧卧，患者移动性浊音呈阳性。
背部先垫好腹带（放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。
如放腹水，背部先垫好腹带。
）我协助您平卧位（患者取坐位，坐卧位，侧卧位或平卧位。
腹腔穿刺报告内容模板1. 病历信息病历号：[填写病历号]患者姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]住院号：[填写住院号]病区：[填写病区]主治医师：[填写主治医师]2. 临床诊断[填写患者的主要临床诊断]3. 穿刺目的[填写穿刺的具体目的和原因]4. 穿刺方法采用[填写穿刺方法]进行腹腔穿刺操作。
5. 穿刺过程a. 术前准备在[填写日期]，为患者进行了腹腔穿刺前的必要准备，包括：- 与患者及家属沟通，了解患者病情和家族病史等信息；- 检查患者是否存在出血风险和血液凝固异常；- 给予患者合适的麻醉措施。
b. 穿刺操作1. 术者采用无菌操作，在[填写部位]消毒，铺巾单。
术者佩戴手套、面罩等防护措施。
2. 使用无菌巡视器或B超定位，确定穿刺部位并标记。
3. 局部麻醉后，术者采用[填写方法]穿刺至腹腔。
4. 在穿刺过程中，术者与患者及家属保持沟通，关注患者的痛觉反应和情绪变化。
及时调整穿刺角度和深度。
5. 拔出穿刺针，将腹腔穿刺位置用无菌棉球或无菌纱布进行压迫，观察是否有出血。
6. 将腹腔穿刺液样本采集到无菌容器中，并尽量避免气体污染。
7. 术者在穿刺后进行简要检查，确保无明显并发症发生。
6. 穿刺结果a. 检验结果[填写腹腔穿刺液的化验结果]b. 显微镜检查[填写显微镜检查的结果]c. 影像学检查[填写影像学检查的结果]d. 其他辅助检查[填写其他辅助检查的结果]e. 诊断意见[根据上述结果，填写穿刺诊断意见]7. 穿刺并发症[填写穿刺过程中是否有并发症发生，如出血、感染等]8. 注意事项[填写患者术后护理和注意事项]9. 医师签名[填写主治医师的签名和日期]以上是一份标准的腹腔穿刺报告内容模板，根据具体情况和医院要求，可以对模板进行相应的调整和补充。
在填写报告时，应准确详细地记录每个步骤和结果，保证报告的准确性和完整性。
同时，也需要注重对患者的关怀和安全，提供合理有效的医疗服务。
腹腔穿刺记录模板日期：________患者姓名：________年龄：______性别：_______诊断：________1.穿刺前准备-患者身体平躺，双下肢自然伸展，并关注患者的心率、血压和呼吸情况。
-患者应当了解腹腔穿刺的目的、风险和可能的并发症，并取得书面同意。
-全面消毒穿刺部位，常规采用碘伏或酒精消毒，遵循严格的无菌操作。
-为患者准备好所需的穿刺器械和药品，例如穿刺针、导管、透明敷料等。
2.穿刺操作-医生需戴好手套、帽子、口罩和无菌外科服等，以保持手术区域的洁净。
- 将穿刺位置标记，通常为脐下2-3cm处，使用无菌巡视剂，确保准确的针位。
-表皮麻醉，可选用2%利多卡因，穿刺点处皮肤麻醉，遵循适当的麻醉剂用量。
-通过穿刺导引针进入腹腔，导引针可选用18G或20G针。
好的穿刺角度是与患者的皮肤成约30～45度的角度。
-触及腹腔内部时，医生向外抽取少量液体，以确定腹腔内是否存在腹水。
-如果存在腹水，医生可连接抽液器或注射器，缓慢抽取腹水，注意避免腹腔内压力过大，以免损伤内脏。
-抽取足够的腹水样本用于检验，并记录样本的外观、量和性状。
3.穿刺结束处理-当需要穿刺结束时，将导引针或穿刺针小心拔出，同时用透明敷料覆盖穿刺点，帮助止血。
-为患者提供必要的护理和观察，包括观察血压、血氧、心率以及穿刺点的渗液情况，以及患者是否有任何不适感。
-给患者提供抗生素预防感染，如果患者术后局部疼痛，可考虑给予恰当的镇痛药物。
-将抽取的腹水标本送往检验室，确保遵循正确的标本存储和转运程序。
-待穿刺点完全结痂后，可以拆掉透明敷料，进行伤口的常规护理。
4.穿刺并发症-记录穿刺过程中的任何并发症，如出血、感染、肠穿孔和腹壁出血等。
-当出现并发症时，医生应立即采取相应的处理措施，并将其记录在病历中。
-给予患者适当的支持治疗和护理，并监测患者的生命体征，以及穿刺点的渗液情况。
5.术后随访-记录患者的术后恢复情况，包括穿刺点的愈合、腹水的排出情况、患者的症状改善和体征恢复等。
腹腔穿刺引流术病程记录范文英文回答：COURSE OF ABDOMINAL PARACENTESIS.Introduction:Abdominal paracentesis, also known as abdominal tap or ascitic tap, is a medical procedure performed to remove excess fluid from the abdominal cavity. It is commonly used in the management of conditions such as ascites, which is the accumulation of fluid in the peritoneal cavity. This procedure can provide both diagnostic and therapeutic benefits to the patient.Procedure:The patient is positioned in a supine position, and the skin over the abdomen is cleaned with an antiseptic solution. Local anesthesia is administered to numb the areawhere the needle will be inserted. A sterile needle or catheter is then inserted through the abdominal wall into the peritoneal cavity, guided by ultrasound or palpation. The fluid is aspirated using a syringe or collected in a drainage bag. The procedure usually takes about 15-30 minutes to complete.Complications:Although abdominal paracentesis is generally considered safe, there are potential complications that can arise. These include infection, bleeding, injury to organs, and hypotension. Proper sterile technique and careful monitoring of the patient's vital signs can help minimize these risks.Post-procedure care:After the procedure, the patient is monitored for any signs of complications, such as abdominal pain, fever, or bleeding. Vital signs are checked regularly, and the puncture site is observed for signs of infection. Thecollected fluid may be sent for laboratory analysis to determine the underlying cause of the fluid accumulation.Recovery and follow-up:The recovery time after abdominal paracentesis is usually short, and most patients can resume their normal activities within a day or two. However, it is important to follow any specific instructions given by the healthcare provider, such as avoiding heavy lifting or strenuous activities for a certain period of time. Follow-up appointments may be scheduled to monitor the patient's condition and adjust treatment if necessary.Conclusion:Abdominal paracentesis is a valuable procedure in the management of fluid accumulation in the abdominal cavity. It is a relatively safe and effective technique that can provide both diagnostic and therapeutic benefits. Proper patient care and monitoring are essential to minimize complications and ensure a successful outcome.中文回答：腹腔穿刺引流术病程记录。
腹腔穿刺术记录模板
首先向病人解释穿刺目的，签知情同意书。
嘱患者先排尿，以免损伤膀胱。
准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧。
取右下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。
常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。
用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉后穿刺，见积液抽出，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位缓慢刺人，当有突破感时立即停止，用左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，拔出穿刺针，沿导丝尾端插入静脉扩张鞘，接触皮肤后按顺时针旋转，刺破皮肤后撤出扩张鞘，并用无菌纱布压迫穿刺点防止出血，将导管沿导丝插入，一边推进一边撤导丝，当导管插入12厘米时抽出导丝，连接引流管，见有黄色混浊液体流出，穿刺顺利，抽取腹腔积液约2500ml，抽完液后关闭导管，缝合固定导管，覆盖无菌纱布，保留腹腔引流管。
稍用力压迫片刻，用胶布固定。
术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
整理物品后，术毕。
