XXX医院腹腔穿刺术知情同意书

水富xx医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在xx下进行术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。

腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。

各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。

腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作xx都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局xxxx，药物毒性反应；3)穿刺部位局部血肿；4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺及留置管失败；6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；性别年龄病历号11)穿刺放液后可致血压下降或休克。

12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

水富云水医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。

腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。

各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起的主要疾病。

腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）局麻醉过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留置管失败；6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克。

12）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15）其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。

六盘水市第二人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号情况介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。

腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。

各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。

腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局麻醉过敏，药物毒性反应；3)穿刺部位局部血肿；4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺及留置管失败；6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11)穿刺放液后可致血压下降或休克。

12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)其它目前无法预计的风险和并发症。

《腹腔穿刺术知情同意书》
姓名性别年龄住院号科室床号
诊断
患者因患疾病，需行腹腔穿刺术，目的如下：
1、穿刺抽取腹腔积液，协助确定诊断。

2、穿刺抽取腹腔积液减压，缓解症状。

在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
1、麻醉药物过敏。

2、局部出血、渗水。

3、伤口感染。

4、穿刺不成功。

5、损伤局部神经。

6、损伤周围其他器官组织。

7、穿透肠壁，致感染性腹膜炎。

8、心血管症状：穿刺期间有可能发现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如：膀胱、肝脏等。

10、穿刺放液后可导致血压下降或休克
11、其它。

我们将尽力避免和减少上述情况，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。

若同意，请签字。

家属签字：
医师签字：
年月日。

腹膜腔穿刺术知情同意书亲爱的患者：欢迎您来到我们医院就诊。

在您接受腹膜腔穿刺术之前，我们需要您了解并签署本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并向医生提出任何问题或疑虑。

1. 手术目的腹膜腔穿刺术是一种通过针头穿刺腹膜腔，将液体或气体排出体外的操作。

此手术通常用于排除腹腔内液体或气体的积聚，以减轻相关症状和改善患者的健康状况。

2. 手术过程腹膜腔穿刺术一般分为以下几个步骤：- 患者需卧床或坐于手术床上，暴露腹部。

- 医生将腹部皮肤消毒，然后在穿刺点上用麻醉剂麻醉皮肤。

- 医生使用一根细长的针头穿刺腹膜腔，以排出积液或气体。

- 一旦液体或气体排出，医生将置入导管或留置针，以助于液体或气体的持续排出。

整个手术过程通常在无痛苦的麻醉下进行，但在穿刺点注入麻醉剂时可能会感到少许不适。

3. 风险和并发症腹膜腔穿刺术是有风险的，并可能产生以下并发症：- 出血：在穿刺点周围可能出现出血，但这通常可以通过压迫或止血来控制。

- 感染：尽管医生会采取严格的无菌操作措施，但仍可能引发感染，导致腹膜炎等严重后果。

- 器官损伤：穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官，如胃、肠道，但这种情况发生的几率很低。

- 疼痛或不适：在穿刺点处可能会有疼痛或不适感，但通常是暂时的。

4. 保密与知情同意我们非常重视您的个人隐私，并承诺对您的个人信息予以保密。

在您签署同意书之前，我们已向您详细介绍了该手术的每一个步骤、风险和并发症。

我们乐于回答您可能有的任何问题。

请您在明确理解并知情的情况下，在下面的空白处签字表示您同意接受腹膜腔穿刺术。

患者签字：_________________________日期：_________________________医生签字：_________________________日期：_________________________感谢您的合作与理解！如果您在手术前或手术后有任何疑虑或问题，请随时向我们医生或护士咨询。

谭山镇卫生院
腹腔穿刺知情同意书
姓名：曹玉英性别：女年龄：48岁
诊断：贲门癌，腹腔淋巴结多发转移并腹水形成
穿刺可能出现的并发症
1、麻醉意外危及生命。

2、手术中损伤血管，引起出血及疼痛，腹腔积血。

3、损伤肠道和腹腔脏器。

4、继发伤口感染、化脓。

5、穿刺失败。

6、其它意外情况，如心、脑血管意外等。

7、意想不到的并发症。

医师已经告知我将要进行的手术方法、手术中可能存在的潜在风险、可能出现的情况及意想不到的并发症，医护人员将尽力救治。

患者及家属愿意承担以上风险，同意该治疗方法、同意穿刺，签字为据：
患者（或家属）签字：
医生签字：
年月日时。