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常规穿刺检查知情同意书

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穿刺术前知情同意书

穿刺术前知情同意书

穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。

请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。

穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。

此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。

术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。

这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。

手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。

在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。

2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。

3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。

4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。

请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。

医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。

手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。

患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。

2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。

3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。

同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。

我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。

我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。

患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。

医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书

医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书

医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

神经内科胸腔穿刺术知情同意书

神经内科胸腔穿刺术知情同意书
主要风险及并发症
防范和治疗措施
1、麻醉药不良反应
1、密切观察病情变化，及时给予对症处理，心肺复苏术等抢救治疗。
2、中枢神经系统感染
2、规范操作，术前严格消毒，必要时予以抗感染治疗等。
3、穿刺部位疼痛，出血，感染
3、规范操作，术前严格消毒，必要时予以止血、抗感染治疗等。
4、低颅压头痛
4、规范操作，密切观察病情，请患者术后必须去枕卧床4～6小时。
-------------医院神经内科
胸腔穿刺术知情同意书
姓名＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿住院号＿＿＿＿＿
根据患者目前的病情，初步诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿，需要行腰椎穿刺检查以明确诊断和了解病情，否则将延误疾病的诊治，使病情加重。腰椎穿刺术是神经科的常规检查，我科每年均有大量患者行该检查，绝大部分都顺利完成。但也存在一定风险和并发症，我们将积极给予相应的防范和治疗措施，尽最大的努力使危害最小化，甚至不出现。现将相关情况告知如下：
年＿＿月＿＿日
5、脑疝，严重时心跳、呼吸骤停、抢救无效死亡等。
5、规范操作，密切观察病情，及时予以脱水降颅压等对症治疗，必要时心肺复苏术等抢救治疗。
6、穿刺不成功
。
7、其他难以预料的情况
7、规范操作，严密观察病情，及时予对症治疗。
如患者及家属完全理解上述告知内容，同意接受该操作，并承担由此引起的一切风险和后果，请签字为证。

胸腔穿刺知情同意书

胸腔穿刺知情同意书
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；

动静脉穿刺知情同意书

动静脉穿刺知情同意书
姓名
性别男女年龄住院号 Nhomakorabea诊断
操作前告知内容：
由于病情需要，护士根据医嘱为你进行动、静脉采血及输液治疗、操作前特向你告知以下内容：
一、可能存在以下风险：
1.受患者自身原因影响，如：营养不良、穿刺部位水肿、可供穿刺的部位有限、血管过细、弯曲、血管脆性大、低血容量、血液循环不良、血液高凝状态、患者躁动（如：儿童患者、意识不清患者），不能配合诊疗活动等原因，可能出现穿刺失败，需再次进行穿刺。
三、由于上述风险的不可预知性以及原因的复杂性，并非所有风险都会有良好转归。
四、其他需要特别告知的事项
治疗选项：□深动、静脉穿刺□静脉输注高营养液体（白蛋白、血液制品）
□高渗液体 □化疗药物 □其它血管刺激性强的药物
患者知情选择
□护士已经告知我将要进行的操作可能存在的相应风险，并且解答了我关于此次操作相关问题。
4.采集血标本时，由于患者情绪过度紧张、恐惧、空腹或饥饿状态下，可能发生晕针或晕血，穿刺困难、桡神经损伤等，抽血后按压时间不够，可能发生皮下出血，皮下血肿、穿刺点出血等症状。
5.血栓形成
6.其他可能出现的风险
二、静脉输液治疗期间，患者应尽量保护管路安全，避免置管部位受压或过度活动，在护士定时观察巡视输液情况的同时，患者及其家属要做好自我观察，一旦发生上述情况，请及时告知医务人员，以便采取积极应对措施。
2.外周静脉输液时，由于输入液体浓度较高，输注药物刺激性较大，患者躁动，不能配合诊疗活动，可能发生导管脱出，输注液体外渗，局部红肿，疼痛，静脉炎，严重者可引起局部组织坏死，并可能留下明显瘢痕，若穿刺部位在头、面部者还可能影响容貌；穿刺部位在关节处者，可能影响关节功能。
3.输注药物可能产生的副作用：包括不同程度的疼痛、恶心、呕吐等症状；特异体质可能出现药疹，发热反应，过敏休克，甚至危机生命。

前列腺穿刺术知情同意书

齐齐哈尔市第一医院超声科
前列腺穿刺术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
与患者关系：
患者姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：床号：住院号：联系电话：
临床诊断：超声诊断：
穿刺活检术过程中可能出现的主要并发症和意外情况：
□穿刺部位感染
□穿刺部位出血
□穿刺部位疼痛
□损伤局部神经
□取材不满意
□穿刺失败
□其他
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。

因病情需要，我同意施行前列腺穿刺术，我授权医师对手术穿刺或切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

并承担相应风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

上述谈话记录，如与事实无误请患者（委托人）阅后签名。

本谈话记录经医患双方签名后生效。

患者本人（或受托人）签名：年月日经治医师签名：年月日上级医生签名：年月日。

胸腔穿刺知情同意书

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
.渠县同仁医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
床位：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后如系交通性症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特生已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

施行有创检查、治疗(穿刺)同意书

医院
施行有创检查（操作）、治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：
诊断：
拟定检查、治疗项目：
检查、治疗目的：
检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。

在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩
□麻醉意外；
□穿刺部位感染；
□穿刺部位出血；
□穿刺部位疼痛；
□损伤神经致肢体功能受限；
□脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；
□气胸、血气胸；
□心慌、胸闷、休克等胸膜反应；
□操作、治疗失败；
□其他：
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。

对于上述情况表示理解。

经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。

患者（或代理人、监护人）签名：年月日
经治医师签名：操作医师签名：年月日。

胸腔穿刺术知情同意书

花垣县仁信医院同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
术前诊断：
根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助了解胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
4.术中与术后出血、渗液、渗血；
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；
6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
7.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
8.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
9.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
10.穿刺失败。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名。

患者或法定代表人意见：患者或法定代表人签名：医生签名：日期：年月日。

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台山市人民医院
常规穿刺检查知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
尊敬的患者：
您因诊断为：，需要进行穿刺术（□锁骨下静脉穿刺术、□腹腔穿刺术、□胸腔穿刺术、□心包穿刺术、□骨穿术、□腰穿术、□B超引导下的肝穿刺术、□B超引导下的肾穿刺术）。

该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。

医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。

□1.局麻药过敏、麻醉意外；
□2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤；
□3.椎管内出血；
□4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡；
□5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停；
□6.血管损伤、大出血、休克；
□7.腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤；
□8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症；
□9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果；
□10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等；
□11.导管、穿刺针折断；
□12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞；
□13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤；
□14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸心跳骤停；
□15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果；
□16.其他不可预知的意外风险；
□17.如果不做该项穿刺术的风险
是：。

我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。

患方意见：
我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共项）的内容。

经过慎重考虑，我（同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。

患方签字人：与患者的关系：
医师签名：日期：。