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健康维护组织（Health Maintenance Organizations，ＨＭＯs）是美国常见的医疗保险形式之一，属于管理型医疗保健（Ｍanaged Care)的一种。
据估计，目前在美国大约有１．２５亿人使用ＨＭＯ或类似的医疗保险计划。
政府大力推动ＨＭＯ的前身是上世纪初出现的预付费保险计划。
１９１０年，华盛顿州的一个诊所承诺向当地的伐木场老板及工人提供医疗服务，条件是每人每月收取５０美分的费用。
一些研究人员认为这是美国现代ＨＭＯ的雏形。
１９７３年，在美国卫生部的推动下，国会通过“健康维护组织法”，从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。
这一法律规定：政府以赠款或贷款方式为ＨＭＯ的筹建、开张或扩大提供资金支持；得到联邦批准的ＨＭＯ计划将不再需要遵守各州自行制订的各项限制规定；任何拥有２５名以上雇员的企业除了为雇员投保传统的补偿性医疗保险计划之外，还有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择。
其中最后一项规定，即所谓的“双重选择”规定具有划时代的意义，它使ＨＭＯ计划得以冲破阻力进入十分重要的企业员工保险市场。
在随后几年里，美国政府相继推出了有关ＨＭＯ计划的许多指导性法规，从而在政策上促成了这种管理型医疗保健形式的迅速发展。
看病只交少量挂号费ＨＭＯ相对于其他保险计划的好处是费用便宜，参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。
ＨＭＯ保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。
医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。
这种模式使得ＨＭＯ可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。
除此之外，ＨＭＯ还主动参与医疗过程，通过管理患者的医疗来降低不必要的费用。
为此，大多数的ＨＭＯ计划要求参加者选择一名初诊医生，来为患者的就医进行把关。
这些初诊医生通常是内科、儿科或全科医生，他们在患者需要专科医疗服务时为患者出具转诊证明，但急诊的情况可以例外。
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。
在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。
分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。
下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。
1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。
作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。
该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。
凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。
该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。
”运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。
Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。
该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。
Daniels给了这样的建议——寻求持续的反馈。
了解HMO1.介绍和历史健康维护组织即通常所称的HMO，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。
管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。
HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。
他们的努力促成了华盛顿州塔科马(Tacoma)西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽(Henry Kaiser)和悉尼·加菲尔德(Sidney Garfield)博士组建了一个联合公司，为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。
在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。
虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。
在1973年联邦健康维护法案通过时，预付费健康护理得到了可靠的支援和官方命名。
尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法，它服务于以下若干目的：·为HMO的发展制订标准、进行组织并提供财政支援；·给予遵守政府规则的HMO政府核准；·要求雇主为其员工提供HMO保险选择方案。
随后通过的修正案，在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。
但是，所有这些法案都立足于HMO支援自由市场竞争的原则，并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。
HMO的数量在1980年代和1990年代早期稳定增长，并为越来越多的美国人提供保险。
许多健康护理专家预测，本世纪末，一半美国人将参加HMO或类似方式的管理式护理。
管理式医疗的种类或运作方式(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。
由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。
根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。
在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。
集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。
网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。
网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。
个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。
HMO 直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。
医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。
(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。
但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。
因而PPOs一经出现就得到迅速发展。
在管理式医疗中占比现在已超过了60%。
PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。
一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。
美国医疗保障制度研究综述摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。
发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。
适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。
需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。
并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。
关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险一、前言：作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。
首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。
因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。
其次，它的卫生保健产出却并非最优。
卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。
很值得分析其原因。
本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出路。
并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。
二、美国医疗保障制度历史进程。
1、私人医疗保险的历史进程美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。
直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。
20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。
在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。
