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二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
３查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科:设儿内科、新生儿科。
３同上。
一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。
３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
１.５同上。
每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。
4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣０.２分。
５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。
2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。
4 听汇报、查资料。
了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
目录2014年医疗质量控制方案及细则 (1)1、大临床科室 (7)临床科室医疗质量评价表 (9)临床科室自查考核标准 (10)临床科室医疗指标考核表（非手术科室） (11)临床科室医疗指标考核表（手术科室） (12)临床科室规章制度考核表 (13)临床科室运行病历考评标准 (14)临床科室医疗纠纷评价考核表 (16)住院病人满意度调查表 (17)麻醉科对手术科室手术质量评价表 (18)2、小临床科室 (19)眼科耳鼻喉医疗质量考表 (21)眼科耳鼻喉自查考核标准 (23)眼科耳鼻喉医疗纠纷考核评价表 (24)急诊科医疗质量评价表 (25)急诊科自查考核标准 (26)急诊科医疗指标考核表 (27)急诊科规章制度考核表 (28)急诊科医疗纠纷评价考核表 (29)临床科室对急诊科评价考核表 (30)院前急救病历质量考评标准 (31)麻醉科医疗质量考核表 (32)麻醉科自查考核标准 (34)麻醉科医疗纠纷评价考核表 (35)临床手术科室对麻醉科评价考核表 (36)3、门诊科室 (37)门诊医疗质量考核表 (39)妇产科门诊医疗质量考核表 (40)口腔科医疗质量考核表 (41)理疗科医疗质量考核表 (42)门诊科室自查考核标准 (43)门诊科室医疗纠纷评价考核表 (44)1门诊病人满意度调查表 (45)4、医技科室 (47)影像科医疗质量考核表（放射、CT、磁共振） (49)功能科医疗质量考核表（超声、心电图） (51)检验科医疗质量考核表 (53)医技科室自查考核标准 (57)医技科室医疗纠纷评价考核表 (58)临床科室对医技科室评价表 (59)5、统计表格 (61)医技科室上报工作量及阳性率统计表 (63)急诊科工作量上报统计表 (64)手术室手术量统计表 (64)病案室归档病历数据上报统计表 (65)统计室医疗数据上报统计表 (66)辅助检查申请单合格率统计表 (67)科室自查情况上报签到表 (68)医技科工作量及阳性率上报签到表 (69)急诊科、手术室工作量上报签到表 (69)科室排班表上报签到表 (70)21XXX 医院2014年医疗质量控制方案及细则为提高我院的医疗质量管理水平，使患者享受规范、优质、安全、高效的医疗服务，根据《XXX 省二级综合医院执业评审细则》的要求，结合我院实际，特制定本方案。
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
医院迎评手册（检验版）二医院等级评审准备工作要点（一）、医院管理准备工作要点要点一：（4）医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，要点二：（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。
要点三：要点四：（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。
要点五：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。
（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。
（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。
（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。
（二）、医务准备工作要点(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。
(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。
要点二、组织管理：医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专(兼)职人员负责。
(一)医疗质量管理1、建立健全院、科室质控小组、个人三级质控体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。
4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理C 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《4.17.1.1医学影像科通过医疗机构C 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需C 3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急B 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成B 2.CT提供24×7天的急诊检查服务。
A 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理A 2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存A 3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
C 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要4.17.1.2根据医院规模和任务配备C 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
B根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结A科主任为副主任医师或以上人员。
C科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢B 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训B 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
A 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有A 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控C 1.建立各项规章制度和技术操作规范。
4.17.2.1建立健全各项规章制度和C 2.有各级各类人员岗位职责。
C 3.有质量控制指标。
B员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技A根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位C定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及B 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
B 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。
合肥市二级综合医院评审医技组病理检查手册一、病理科检查人员及时间安排1、病理科1人检查，检查时间为一天半。
2、检查范围：病理科。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。
2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。
3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。
2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。
3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持基层医院的工作，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。
4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告（开展恶性肿瘤手术的医院必须有），疑难病例报告，病理会诊记录，小活检病理切片（至少每张切片有6点）。
5、追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理（物价局相关规定）。
(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。
(三)五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试( 1 小时)，考试结束后查病案室；(二)第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；(三)第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；(四)第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；(五) 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 项、其中核心项目1第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2 项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1第十节、患者参预医疗安全2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选) 11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选) 14 项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、其中核心项目 2 共266 个项目，其中核心条款21 项。
合肥市二级综合医院评审医技组输血检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血一人检查，检查时间为二天。
2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部等。
二、时间安排1、第一天：先听取汇报，汇报会结束后查输血科基本情况（人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理等内容）和医务处对全院临床用血管理情况。
2、第二天上午：查临床合理用血情况并抽查病历。
3、第二天下午：进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容第十八章输血管理与持续改进4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。
2项4.18.2 具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。
2项4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。
2项4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
3项4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5项4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
2项4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
2项四、检查方法1、医务部：（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录（尤其是新版的《医疗机构临床用血管理办法》）及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；（4）查医院用血趋势分析报告。
二级综合医院评审医技组检验检查手册一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天。
2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。
主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。
检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等，并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、第一天下午：现场检查。
参照《卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）》和安徽省卫生厅转发的《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中的评价要点逐项检查，并做记录。
3、第二天上午：相关科室和部门的追踪检查和补缺补差，按照标准完成全部检查项目。
4、第二天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容卫生部印发的《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第四章第十五条款《临床检验管理与持续改进》以及第六条款《临床“危急值”报告制度》的相关内容。
四、检查方法参照《卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中的评审要点，按《合肥市二级综合医院评审方法》（临床检验）各条款要求，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成以下所有检查内容。
4.15.1.1 临床检验项目满足临床需要1.查医院所有实验室分布，抽查临床科室小实验室；2.提供检验项目一览表供检查；3.提供近两年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历；4.根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检查；5.查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）。
6.近两年开展的检验新项目一览表，每年至少1项；7.每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况。
8.查近两年向临床科室通报细菌耐药情况信息记录；9.查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例。
4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务1.现场查急诊化验室；2.提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录；3.急诊项目报告时间对外公示，接受监督。
4.急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水等常规检查；5.随机抽查10份化验单，了解是否在规定时间内报告。
6.现场检查检验结果登记；7.查近两年临床满意度调查表。
4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求1.查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较；2.现场随机抽查1～2项仪器、试剂三证；3.现场随机抽查2～4项检验项目收费，并与物价部门核准的收费进行对照；4.现场提问1～2名工作人员。
5.查职能部门督查记录；6.随机抽查1～2个检验项目方法学验证及评价记录。
7.现场随机抽查；8.现场随机抽查。
4.15.1.4 有新项目审批及实施流程1.查新项目审批及实施流程；2.查近两年所开展的新项目资料，包括：相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展项目所具备的条件（人力、设备、空间）评估、开展新项目所需的设备和试剂三证、收费备案资料等。
3.查新项目实施后评价记录；4.查职能部门监管记录。
5.至少有1份完整的资料（包括申请、审批、应用评价等）。
4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程1.有文件规定科主任为实验室安全责任人；2.查实验室安全管理制度和流程及安全准则；3.查安全记录；4.查培训记录，现场提问1～2名工作人员。
5.有文件规定科室安全管理员；6.查上年度安全相关活动记录。
7.查近上年度记录，包括安全检查及相关会议记录。
4.15.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染1.现场检查实验室分区、生物安全等级标志；2.现场检查工作流程（包括人员流程、标本流程和污染物流程）。
3.现场检查分子生物学实验室和HIV初筛实验室门禁装置；4.查职能部门监督检查记录。
5.现场检查；6.以上各项检查无违规。
4.15.2.3 实验室配置充分的安全防护设施1.现场检查工作人员个人防护情况；2.现场检查洗眼和冲淋装置，并试用；3.现场检查生物安全、防火防爆等警示标识；4.现场检查放免分析安全措施；（如有放免分析）5.查相关人员安全培训记录。
6.根据具体岗位，有文件明确规定个人防护要求，根据规定，现场检查执行情况；7.现场检查；8.检查消毒设备定期检查维护记录。
9.查实验室工作人员健康档案。
4.15.2.4 有消防安全保障1.查易燃、易爆物品的储存、使用制度；2.现场检查储藏室、储藏柜；3.科室有文件规定指定消防安全管理员；4.查灭火器检查记录；5.现场检查安全通道，保证畅通。
6.查定期检查记录；7.查整改实例记录。
8.现场抽查1～2名工作人员了解消防安全知识和逃生技能情况，查消防演习影像记录。
4.15.2.5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程1.查应急预案；2.现场抽查1～2名工作人员了解应急措施及处置流程情况。
3.查培训记录及演练影像及文字记录。
4.查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施。
4.15.2.6 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性1.查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录；2.查消毒用品有效性定期监控记录；3.查标本溢洒处理流程；4.现场抽查1～2名工作人员。
5.查消毒记录；6.查消毒用品（如紫外灯）监测记录；7.查职能部门定期检查记录。
8.有改进消毒管理的实例。
4.15.2.7 实验室废弃物、废水的处置符合要求1.查废弃物、废水处理流程文件及处理记录。
2.科室有文件规定废弃物处理责任人，查定期检查记录；3.查职能部门监管记录。
4.有至少一年的完整记录，无污染事件发生。
4.15.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
（可选，县医院必选）1.查微生物菌种管理规定和流程；2.微生物实验室有明文规定菌种管理人。
3.有菌种使用记录；4.有菌种遗漏、误用、感染应急预案；5.有职能部门监管记录。
6.有至少1年的完整记录，无意外事件发生。
4.15.2.9 实验室建立化学危险品的管理制度1.查管理制度；2.查化学危险品清单；3.现场检查储存地点和使用记录；4.查应急预案；5.现场抽查1～2名工作人员对制度和预案的知晓率。
6.查职能部门监管记录。
7.制度、预案、记录齐全，有持续改进实例。
4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求1.查医院对检验人员资质与能力要求规定文件；2.查大型生化分析仪操作人员培训上岗证。
3.查分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员培训上岗证；（如有）4.查生化室人员名单和上岗证；5.查分子生物学实验室、HIV初筛实验室人员名单和上岗证。
（如有）6.查检验科负责人职称复印件。
4.15.3.2 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权1.查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录；2.查质量控制和结果解释人员的资质和授权。
3.随着岗位变动，实行动态授权；4.查职能部门督查、评价记录。
5.有至少一年的完整记录，科室人员现从事的岗位与授权相符。
4.15.4.1 保证每一项检验结果的准确性1.随机抽查1～2项检验项目的量值溯源、校准验证、能力验证资料。
2.随机抽查1～2项检验项目的室内质控和室间质评资料。
3.查质量控制目标文件，抽查1～2项检验项目室内质控与室间质评结果并与质量控制目标比较。
4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度1.抽查10份化验单；2.查报告单审核人员是否是有资质的授权人员。
3.查标本验收标准；4.查不合格标本记录；5.查复查标准、复查制度及复查记录。
6.有整改措施和实例。
4.15.4.3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求1.对各检验项目有明确的报告时限，并公示；2.查报告时间评估记录；3.查特殊项目清单及报告时间。
4.临检常规项目门诊病人≤30分钟，住院病人＜1个工作日出报告；5.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；6.微生物常规项目≤4个工作日；7.时限符合率≥90%。
8.查科室自查和改进记录。
4.15.4.4 检验报告格式规范、统一1.随机抽查10份报告单，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等。
2.查科室自查、反馈、整改记录；3.查职能部门督查记录。
4.抽查的10份报告单全部符合要求。
4.15.4.5 实验室与临床建立有效的沟通方式1.查沟通制度及沟通记录；2.查新项目宣传资料及记录。
3.查与临床沟通、接收咨询及开展培训记录。
4.查会议记录。
4.15.5.1 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法1.查试剂与校准品管理制度；2.科室有文件规定专人进行试剂和校准品管理。
3.试剂与校准品三证齐全；4.查医院试剂采购途径及出入库记录；5.查试剂及标准品使用记录。
6.抽查试剂、校准品三证；7.查近一年室内质控记录及失控原因分析。
4.15.6.1 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作1.查科室质量与安全管理组织及职责及分工；2.查工作计划及实施记录；3.查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格；4.查定期量化评估记录；5.现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求。
6.现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程。
7.质量体系文件运行至少1年，有完整的记录和持续改进实例。
4.15.6.2 有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度1.查标本采集运输指南是否完整、可行；2.查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录；3.查相关记录对标本是否能进行全程跟踪，根据报告单查TAT；4.查各实验室标本处理、保存和废弃记录，查冰箱温度记录；5.查培训记录。
6.查临床标本标本采集、运输监管记录；7.查整改落实实例。
8.查标本接收和拒收记录；9.查标本交接记录。
4.15.6.3 常规开展室内质控1.查开展室内质控项目一览表；2.查室内质控记录；3.查室内质控规则；4.查室内质控报告；5.查室内质控重点项目流程及记录。
6.查质控小组对室内质控评估记录；7.查失控原因分析、处理记录及预防措施。
8.有至少1年完整的室内质控记录；9.查失控分析报告和持续改进实例。
4.15.6.4 参加室间质评或能力验证活动1.查参加全省室间质评记录；2.查开展的室间质评项目一览表；3.提供无室间质评的检验项目清单；4.查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录。
5.查参加全省室间质评记录。
