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(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、科学规范的内部管理机制 (3)三、承担政府指令性任务 (5)四、应急管理 (7)五、临床医学教育及科研 (10)六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (11)第二章医院服务 (13)一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (13)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理. (15)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (25)第三章患者安全 (27)一、确立查对制度，识别患者身份 (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (30)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (32)六、临床“危急值”报告制度 (33)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... (34)八、防范与减少患者压疮发生 (35)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (36)十、患者参与医疗安全 (37)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (38)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） (46)五、住院诊疗管理与持续改进 (48)六、手术治疗管理与持续改进 (54)七、麻醉管理与持续改进 (58)八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） (63)九、感染性疾病管理与持续改进 (66)十、中医管理与持续改进 (69)十一、康复治疗管理与持续改进 (71)十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） (73)十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (78)十五、临床检验管理与持续改进 (88)十六、病理管理与持续改进 (96)十七、医学影像管理与持续改进 (103)十八、输血管理与持续改进 (106)十九、医院感染管理与持续改进 (112)二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） (118)二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） (124)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） (127)二十三、病历（案）管理与持续改进 (131)第五章护理管理与质量持续改进 (136)一、确立护理管理组织体系 (136)二、护理人力资源管理 (138)三、临床护理质量管理与改进 (141)四、护理安全管理 (145)五、特殊护理单元质量管理与监测 (147)第六章医院管理 (151)一、依法执业 (151)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. (153)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (155)四、人力资源管理 (156)五、信息与图书管理 (159)六、财务与价格管理 (162)七、医德医风管理 (166)八、后勤保障管理 (168)九、医学装备管理 (173)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (179)第七章日常统计学评价 (180)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (200)五、合理用药监测指标 (204)六、医院感染控制质量监测指标 (207)附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 (211)附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 (219)附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 (221)第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第二章医院服务三、急诊绿色通道管理七、投诉管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第六章医院管理一、依法执业。
二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。
【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。
2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。
发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。
诊疗工作。
可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。
〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。
3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。
【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。
2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。
第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布目录第一章医院功能任务 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)二、科学规范的内部管理机制 (3)三、承担政府指令性任务 (5)四、应急管理 (7)五、临床医学教育及科研 (10)六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） (11)第二章医院服务 (13)一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） (13)二、门诊流程管理 (14)三、急诊绿色通道管理. (15)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (19)五、基本医疗保障服务管理 (21)六、保障患者合法权益 (22)七、投诉管理 (24)八、就诊环境管理 (25)第三章患者安全 (27)一、确立查对制度，识别患者身份 (27)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (29)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (30)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.................................... (31)五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 (32)六、临床“危急值”报告制度 (33)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生... (34)八、防范与减少患者压疮发生 (35)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (36)十、患者参与医疗安全 (37)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (38)三、医疗技术管理 (43)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） (46)五、住院诊疗管理与持续改进 (48)六、手术治疗管理与持续改进 (54)七、麻醉管理与持续改进 (58)八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） (63)九、感染性疾病管理与持续改进 (66)十、中医管理与持续改进 (69)十一、康复治疗管理与持续改进 (71)十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） (73)十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (75)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (78)十五、临床检验管理与持续改进 (88)十六、病理管理与持续改进 (96)十七、医学影像管理与持续改进 (103)十八、输血管理与持续改进 (106)十九、医院感染管理与持续改进 (112)二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） (118)二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） (124)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） (127)二十三、病历（案）管理与持续改进 (131)第五章护理管理与质量持续改进 (136)一、确立护理管理组织体系 (136)二、护理人力资源管理 (138)三、临床护理质量管理与改进 (141)四、护理安全管理 (145)五、特殊护理单元质量管理与监测 (147)第六章医院管理 (151)一、依法执业 (151)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制. (153)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (155)四、人力资源管理 (156)五、信息与图书管理 (159)六、财务与价格管理 (162)七、医德医风管理 (166)八、后勤保障管理 (168)九、医学装备管理 (173)十、院务公开管理 (177)十一、医院社会评价 (179)二、住院患者病种监测指标 (181)三、单病种质量指标 (195)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (200)五、合理用药监测指标 (204)六、医院感染控制质量监测指标 (207)附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 (211)附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 (219)附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 (221)第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务三、急诊绿色通道管理七、投诉管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理六、手术治疗管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进第六章医院管理一、依法执业四、人力资源管理八、后勤保障管理九、医学装备管理。
