《二级综合医院评审标准》手术室部分(表格)

一、呼吸内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .二、消化内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .三、神经内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .四、心血管内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .五、血液内科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .六、肾病学专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .七、内分泌专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .十、骨科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十一、泌尿外科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十二、胸外科及心脏大血管外专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十三、妇产科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .十六、耳鼻喉科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十七、口腔科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .十八、皮肤科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .十九、.感染（传染）科□一般专科□重点专科. . . 资料. .. . . 资料. .二十一、.康复学科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）. . . 资料. .. . . 资料. .。

二级综合医院评审标准2018————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

３查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配ﻭ备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、ﻭ外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科,设普外、ﻭ泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科:设儿内科、新生儿科。

３同上。

一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。

３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

１.５同上。

每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。

4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣０.２分。

５．其他科室:图书馆（室)、病案统ﻭ计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因ﻭ(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一ﻭ致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。

2.病床与工作人员ﻭ之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。

4 听汇报、查资料。

了解:ﻭ人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

二级外科医院设置标准评分表
一、引言
本评分表用于评估二级外科医院是否达到设立标准，旨在提供一个客观、全面的评估工具，以确保二级外科医院的设置质量和设施标准符合规范要求。

二、评分细则
1. 医院的基本信息
2. 临床科室设置与人员配备
3. 医疗设施和支持服务
4. 质量管理与安全防护
5. 教育培训和科研能力
三、得分标准
四、评分记录
五、结论
根据近期的评估记录，本二级外科医院在各项评分指标上均达到合格水平，并且能够提供优质的医疗服务。

我们将继续保持良好的服务质量，不断提升医院的设施和医疗水平，以更好地满足患者的需求。

*注：此评分表仅供参考，具体评分标准应根据相关法规和要求进行调整。

*
以上是《二级外科医院设置标准评分表》的内容。

希望对您有所帮助！。

_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。

姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。

保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

施正确的操作。

(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

人事（组织）科
聂慧兰
评审项目
准入标准 1.接受进修 二级甲等医院：≥4 个一级以上医院（含乡 镇卫生院） 2.对下级医院进行技术指导
检查方法
责任部门
负责人
进修与技术指导
1.查文件 2.查医院相关记录 3.查与指导单位协议书
医务（质控）科 护理部（院感）科
任建平 向 红
科研立项与成果
1.评审期内科研成果（主持人为本单位） 二级甲等医院：市级以上 1 项或县（区）级 3项 查文件 （科研立项或科研成果其中 1 2.科研成果（主持人为本单位） 项达标） 二级甲等医院： 市级科技奖项 1 项或县 （区） 级科技奖项 2 项 新开展的二级医院诊疗项目须报市卫生厅 审批 1.实施传染病网络直报 2.甲类传染病 0 漏报 3.乙类传染病漏报率≤1% 收费项目标准实行公示 住院病人实行一日清单制， 并提供查询系统 服务 物价部门通报批评或群众举报经主管部门 核实 3 次以上 查审批文件及新技术开展的有关资 料、记录、病历（技术准入管理要 求从 2007 年 1 月 1 日开始） 查疾病预防与控制中心（CDC）传 染病报告卡结果和网络直报实施情 况
责任部门
负责人
药械管理
药品收入占业务总收入之比为≤48% 参加全省统一招标的药品≥80% 无假冒伪劣药品器械使用 乙类以上手术比例： （按检查当时手术分类 标准） 城市二级甲等医院：≥30% 县级二级甲等医院：≥25% 按照省级卫生行政部门的要求实行信息化 管理 按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗 事故争议。 对评审期内发生负有主要责任或 完全责任的二级医疗事故和负有次要责任 或轻微责任的一级医疗事故结案率达 95% 以上
主要科室卫生技术人员职称 配备
1.急诊科 2.ICU 3.内科 4.外科 5.妇产科 6.儿科 7.耳鼻喉科 8.口腔科 9.眼科 10.影像科 11.麻醉科 12.护理部 13.药剂科 14.检验科 15.病理科 16.功能检查科

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理〔228 分〕项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔一〕科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

3 查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

3 同上。

一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科〔血库〕、病理科、影像科、理疗〔可与康复科合设〕、手术室、消毒供给室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣0.2 分。

5.其他科室：图书馆〔室〕、病案统计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因〔二〕人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。

4 听汇报、查资料。

了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。

3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。

2.现库存的储藏物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储藏。〔总务科、设备科、药剂科〕
3.有主管职能部门监管记录。〔医务科〕
【A】符合“B〞，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。〔总务科、设备科〕
第二章医院效劳
八、就诊环境管理
2.8.5执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。
2.职能部门对传染病管理定期监视检查、总结分析〔有记录文件〕。
【A】符合“B〞，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.3开展安康教育、安康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展安康教育与安康促进、安康咨询、安康保健等多种形式的公益性社会活动。
备注：责任部门——预防保健科
备注：责任部门——医务科
总务科、设备科
目前达标等级：
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。〔医务科、总务科〕
2.明确应急供电的围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。〔总务科、医务科〕
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。〔总务科〕
4.员工都应知晓停电时的对策程序。〔总务科、医务科〕
4923落实预检分诊制度实行首诊负责制及时报告疫情觃接诊和治疗传染病患者协助专业公共卫生机构及有关部门进展突发公共卫生事件和传染病疫情调查采样与处理以及相关控制传播措施
第一章 医院功能任务
三、承担政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.3.2根据?人民国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。

按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。

4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责 和技术规范、操作规程。重症监护 患者入住、出科符合指征，实行“ 危重程度评分”。（★）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认 无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的 文字提示。 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。

章正林 章正林 章正林
李霞 李霞 李霞
章正林 章正林 章正林 卢国润
李霞 李霞 李霞 张霞
第二章 医院服务
2.7投诉管理
56 57 58 59 60 61 62 63
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培养。 1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育 工作。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域 常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、 条件与设施，取得成果。
2.6保障患者合法权益
52 53 54 55
第二章 医院服务 第二章 医院服务 第二章 医院服务

5
5
无突发公共卫生事件、灾 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处 害事故处理预案或不完备 理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品 扣5分；无组织演练扣2 、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并 分；发现院内重大事件处 组织演练方案，活动记录。 理不及时1次扣3分。无培 训扣3分。 1.提供突发公共事件医疗卫生救援应急记录 参加急救任务不得力，造 。2.提交医院应急物资储备清单并现场检查 成不良影响1次扣3分。 物资储备情况。 查相关制度和记录。 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预 算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制 定医院网络和计算机使用管理制度和操作规 程。 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》 的规定进行检查。了解信息网络是否健全， 是否满足医院管理、临床、护理、医技等部 门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时 俱进的。 无制度或制度未落实扣2分 。 无规划扣0.5分，无预算扣 0.5分，无专职管理人员和 岗位职责扣0.5分，无规章 制度和操作规程扣0.5。 医院未建信息网络不得 分，不完善根据情况适当 扣分；不能满足管理临床 、护理、医技等部门需要 扣2分。 ①没有独立的主机房扣1 分；②没有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火 墙、入侵监测等软件或硬 件设备扣0.5分；④没有数 据备份、服务器备份和网 络线路备份措施扣0.5分； ⑤未实行信息系统操作权 限分级管理扣0.5分；⑥没 有管理人员授权机制扣0.5 分。各项措施不完善适当 扣分。 无制度扣1分，服务不规范 扣1分。
5
2
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规 范》的规定，满足医院管理和临床工作需 要。信息系统能及时、准确、收集、整理 、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
2
（六） 信 息 管 3.严格执行信息化的安全和保密制度，保 理 障系统安全，保护患者隐私。 (23)

《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的任务《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）政府指令的受援《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）询服务，帮助患《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）开展实验性临床《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）安全《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）三章有手术部位识别标示相关制度与流程。

《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）第 21 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）患者安者安全第 22 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）医疗质第 23 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及质量安全科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与第 24 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）章 医疗质量安四章第 25 页，共 87 页医疗第 26 页，共 87 页章医疗质量第 27 页，共 87 页第四章第 28 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）第四章医第 29 页，共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）第 30 页，共 87 页专人负责上报单《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表（医务科）续改进制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

二级妇科医院设置标准评分表---
1. 医院硬件设施评分
2. 医院人员配置评分
3. 医院服务质量评分
4. 相关证照文件评分
5. 总分
医院硬件设施得分：（填入1中得分的总和）分
医院人员配置得分：（填入2中得分的总和）分
医院服务质量得分：（填入3中得分的总和）分
相关证照文件得分：（填入4中得分的总和）分
总分：（将以上四项分数相加）分
---
以上是二级妇科医院设置标准评分表，用于评估医院在硬件设施、人员配置、服务质量和相关证照文件等方面的情况。

请根据评
分标准对医院进行评分，并计算出总分。

希望该评分表能够帮助您更准确地评估医院的水平和能力。

请注意，以上评分标准仅供参考，具体评分应按照实际情况进行。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则
本院手术室部分
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
全部科室
十、患者参与医疗安全手术
第四章医疗质量安全管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进手术
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进手术
七、麻醉管理与持续改进手术
九、感染性疾病管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系全部
全部
第六章医院管理四、人力资源管理全部。

二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）二、质量与安全(600分)三、知情与服务（100分）四、效率与效益（100分）。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时
12.整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地
13.器械的清洁符合规范
14.消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求
15.手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒
6分
专科手术包齐备适用
6分
三、抢救车（盘）：
1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用
2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符
消毒隔离
5分
1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短
2.护士操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求
一项不符合要求扣1分
15分
3.器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一管，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”
3.手术间的门在工作期间保持在关闭状态
4.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确
5.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显
6.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁
7.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻
一项不符合要求扣1分
物品药品管理
10分
1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程
8.输血有医务人员二人核对并签名
9.有输血登记本，输血患者有记录
10.患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并护
士双签名
11..差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有
差错情况记录
12、质控工作有组织、有计划,有周检查、月评价及改进措施并有记录