卫生部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点自评结果1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24 小时急诊诊疗服务。

（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队和处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

1【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。

（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和流程。

【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

可编辑修改精选全文完整版第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

目录二级综合医院评审核心条款（共计33条） ..........................................................................................第一章医院功能任务（3条）.............................................................................................................一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求四、应急管理 ...................................................................................第二章医院服务（3条）.....................................................................................................................三、急诊绿色通道管理.......................................................................六、保障患者合法权益.......................................................................七、投诉管理 ...................................................................................第三章患者安全（6条）.....................................................................................................................一、确立查对制度，识别患者身份.......................................................二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.....................四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..............................六、临床“危急值”报告制度 .............................................................九、妥善处理医疗安全（不良）事件....................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条） ...............................................................................三、医疗技术管理.............................................................................六、手术治疗管理与持续改进 .............................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................十四、药事和药物使用管理与持续改进.................................................十六、病理管理与持续改进.................................................................十八、输血管理与持续改进.................................................................十九、医院感染管理与持续改进 ..........................................................二十三、病历（案）管理与持续改进....................................................第五章护理管理与质量持续改进（1条） .........................................................................................三、临床护理质量管理与改进 ............................................................. 第六章医院管理（7条）.....................................................................................................................一、依法执业 ...................................................................................二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..............................四、人力资源管理.............................................................................八、后勤保障管理.............................................................................九、医学装备管理.............................................................................二级综合医院评审核心条款（共计33条）章节小节核心条款内容（★）合计第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难的诊疗工作。

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。

本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：1. 二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。

同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2. 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发〔2011〕166号）。

3. 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。

二级综合医院评审标准核心条款第一章医院设置功能任务考核项目考核内容责任科室协助科室责任人1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

1.4.3.2编制各类应急预案。

（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

卫生管理部二级综合医院评审标准实施细
则(版)核心条款
本文档旨在规范卫生管理部二级综合医院评审的实施细则，确保医院评审的公正、透明和科学性。

以下是核心条款的简要描述：
1. 医院管理机构：确保医院设立了合适的管理机构，并规定了其职责和权力范围。

2. 人员配备：医院应具备足够数量和合适资质的医务人员，并按照相关要求配备各类人员。

3. 临床治疗：医院应有完善的临床治疗方案和操作规范，确保医疗活动的质量和安全。

4. 医疗设备：医院必须购置和维护各类医疗设备，确保其正常运行和有效使用。

5. 医疗质量管理：医院应建立医疗质量管理体系，包括内部和外部质量评估机制，以提高医疗服务的质量和效果。

6. 医院安全管理：医院应有科学的安全管理体系，包括医疗事故报告和处理机制，以及灾害应对和防控措施。

7. 信息管理：医院应具备信息化管理系统，以提高医疗服务的效率和质量，并保护患者的隐私和数据安全。

8. 病案管理：医院应建立完善的病案管理制度，确保医疗记录的准确、完整和机密性。

9. 医院文化建设：医院应注重文化建设，提倡科学、人文、精神关怀，营造良好的医疗环境和氛围。

10. 经济管理：医院应具备合理的经济管理机制，保证资金的使用合规和效益的最大化。

请注意，以上为核心条款的简要描述，具体的实施细则请参阅《卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)》。

关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款1. 引言二级综合医院是我国医疗体系中重要的一环，承担着基层医疗机构的技术支持和其他医院的转诊功能。

为了保证二级综合医院的服务质量和医疗水平，我国制定了一系列评审标准，其中包含了33条核心条款。

本文对这些核心条款进行解读，以便更好地理解和应用。

2. 33条核心条款解读2.1 医院管理2.1.1 条款一本条款要求二级综合医院建立健全的管理体制，包括领导责任制、科室责任制等。

医院管理层需要明确各岗位的职责和权限，以保证医疗服务的高效运行。

2.1.2 条款二本条款要求医院建立人员培训和绩效评价制度，以提高员工的专业素质和工作效率。

医院应定期组织培训，加强对医护人员的职业道德和技术能力的培养。

2.2 临床诊疗2.2.1 条款三本条款要求二级综合医院具备合理的门急诊、住院、手术等临床诊疗设备和技术人员。

医院应当根据实际需求配备适当的设备，以确保能够提供符合标准的医疗服务。

2.2.2 条款四本条款要求医院严格遵守诊疗规范和操作流程，确保医疗过程的规范化和安全性。

医院应建立追溯制度，对诊疗过程进行检查和评估，以提高医疗质量和安全性。

2.3.1 条款五本条款要求医院建立医疗质量管理体系，包括医疗质量评价、医疗差错处理等方面。

医院应定期开展医疗质量评估，发现问题及时整改，并加强医疗差错的预防和处理。

2.3.2 条款六本条款要求医院制定和落实合理的感染控制措施，防止医院内发生感染事故。

医院应加强感染监测和预防，保障医疗服务过程中的安全性。

2.4.1 条款七本条款要求医院的设施和环境符合安全、卫生和功能要求。

医院应定期进行设施设备的检查和维修，并加强对环境的卫生管理，确保医院内外环境的舒适和安全。

2.4.2 条款八本条款要求医院建立设施设备台账和维修记录，确保设备设施的正常运行。

医院应定期对设施设备进行维护和保养，及时更新和更换老化设备，以提供可靠的医疗设施。

3. 结论二级综合医院评审标准中的33条核心条款涵盖了医院管理、临床诊疗、医疗质量管理和医疗设施管理等多个方面。