临床药师职称论文药学监护论文：临床药师发展的瓶颈及策略摘要：为了适应医疗保险制度的实施和降低医疗成本的要求，临床药师可从药物经济学、药物不应反应等等方面起到积极作用，经历了二十余年发展的临床药学、临床药师，存在一些极待解决的问题，如临床药师培训模式的规范化、是否授予处方权、是否建立激励机制、相关法律法规的完善，这些问题严重制约了临床药师的发展，作者就上述问题阐述了个人观点。
关键词：药学监护；临床药学；临床药师；合理用药中图分类号R95 文献标识码A,C在经历非典和禽流感后国家和社会更加重视医药系统，医疗保险的实施和控制医药费支出，是临床药学发展的时机。
基本医疗保险制度的出台，要求医疗机构必须将药品收入分开核算，在医院经济收入中实行总量控制结构调整，严格控制药品收入，医院为了适应新形势应该采取一定措施，而临床药师正是适应这种新的发展要求而出现的。
1临床药师的作用据世界卫生组织提供的资料，全球有 1/3的患者处于用药不当，有1/7的病死者的死因是不合理用药造成的。
我国不合理用药发生的比例也非常大，而随之引发的医疗事故也不断增多，我国的不合理用药者占用药者的26%，因药物不良而住院治疗的病人超过 500万次，与药源性损害有关的有250余万人，而死于药品不良反应的有近20万人，住院者中发生不良反应的有500-1030万人，目前.我国有残疾人5000-8003万，其中1/3为听力残疾，其致聋原因有60-80%与曾经使用过氨基糖昔类抗生素有关。
临床药师参与药物应用，可以降低药物不良反应或药源性疾病的比例[i]达78%。
美国[ii]1997年后的相关研究表明：药师与医生一起对高风险患者监护可减少处方药使用，每位患者因此节省的平均费用是600美元，医院由于提供药学服务用药错误率下降了65%，1000家医院中的药师提供药学服务挽救了400例患者生命，节约费用约51亿美元。
在台湾[iii]如果健保局的评估认为部分医疗费用的支出不合理，会拒绝支付这部分费用，从而使医院受到损失，在全民健保体制下，凸显了临床药师的重要性。
一名合格的临床药师具有医学、药学双重背景，可关注药物不良反应和副作用，提升病人用药安全和药物治疗的依从性；可关注药物价格和医疗费用，从药物经济学角度来确定药物治疗方案，减少因药物或治疗不恰当引起的住院日延长、药费增加；可根据检验科提供的全院细菌分布情况及药敏率，推荐耐药率低的抗菌药物，从而降低医院感染发生率；可在社会药房向消费者推荐合适的药品，从管理角度要使药品发挥最大效益，从服务角度使病人得到最佳服务。
临床药师在工作中应与医师合作，真正解决医师深层次上的需求，还应关注相关学科的研究进展，不断加强科研素质与科研能力的培养，在参与临床实践中寻找与合理用药相关的科研项目，临床药师不能只是做好临床的助手，还应注重学科与自身长远的发展。
药剂科可借机推动医院药学工作转型及与临床学科的结合，甚至可建立部分边缘学科。
2临床药师培训模式及自身问题因医师、药师的知识结构均有缺陷，当前临床药师的培训模式有两种，让药师学习医学知识和让医师学习药物知识，关键是具有医学和药学双重专业背景，但在国外普遍采用让药师学医的影响下，国内多主张让药师学习医学知识。
但笔者认为让医师学习药物知识未尝不是一种有益补充，在目前医学毕业生过剩的情况下，药剂科招聘部分医学本科毕业生，让其熟悉药剂科运转模式，然后主要学习某专科药物的药代、药效参数，但医师转型的临床药师的远期发展仍不确定。
美国药学教育[iv]培养的一般都是药学博士，这些人员经过 6 年的大学教育后，还需要接受2年专业培训，最后一年在医院各个科室轮转实习。
毕业后须考取所在州药师执照，再经过住院药师阶段，才能担任全日制的临床药师。
英国国王学院药学院[v]，学生在上大学之前要经过一年预科学习，进人药学院学习4年基础课程后可得到药学硕士，毕业后再经过一年实践，通过英国皇家药师协会的准人考试，考核合格后即可任职药师工作。
台湾新光吴火狮纪念医院[3]的医师和临床药师都在7:30到达医院进行业务学习及讲课，专科临床药师除了参加药学部的业务学习外，还要参加所负责病区及全院的业务学习及讲课。
长海医院[vi]将药师利用半年时间分别在药剂科住院药房、门诊药房及新药特药药房轮转，再利用1年时间在固定临床科室(呼吸内科或消化内科)进行轮转，后期培训重点是系统总结和深人思考自己在临床轮转中所遇到的各种问题，派其出国短期学习由国外临床药师带教。
仁济医院[vii]安排学员参加院内住院医生规范化培训，还安排学员参加药剂科内业务讲座以及院内外的各类药学新进展讲座、会议、论坛。
北京大学药学院谢晓慧[viii]讲师提出“北京大学药学院长学制临床药学方向教学计划”的改革方案，天津卫生局通过政府指导与协调的方式开设在职人员的临床药学培训班，加大了实施的力度。
有人主张培养通科临床药师，不是培养成“多面手”不受欢迎，而是很难培养出“多面手”[ix]，临床药师的培训一定要强调专业针对性[15]和基本能力的培训，如与医生、护士、患者沟通交流的能力[x]；临床思维方式和临床工作所需的职业情操；针对我国抗生素滥用的现状，应将抗生素的合理使用作为临床药师的一项基本能力来培训；但短期培训不可走向另一个极端，如进行课题研究或注重医学研究进展。
临床药师在深入临床时在自已的专业内一定要有独到见解，有自已的专业强项：通过收集药品说明书来了解药效、药代参数，更应积极参加药品研发公司给医师的讲座、会议及从网络进行知识的更新和了解相关的药学研究进展。
3临床药师是否授予处方权在当前医疗体制下，医生是临床的绝对权威，多数医生认为药师下临床干涉了治疗方案并减少其药品灰色收入，有抵触情绪，单凭药师审核处方、拒绝调剂权，很难从根本上降低医疗成本、降低医疗资源的浪费，但是授予处方权后是否会引起医师治疗权利的丧失？因此是否授予药师处方权以替代医师部分功能成为一极具争议话题。
英国[5]自2006年7月起规定药师可以开具处方之后，至2007年1月，已有65800万居民在地区性药房注册，药师接待了775000人次并开具了处方，但仅花费国民保健系统药费的0.15%，比较药师开具处方和社区医师处方，发现药师给每位病人开具处方的药品平均价格为2英镑，而社区医师给每位病人开具处方的药品平均为13英镑。
美国45%的医院设有临床药师职位，在医院工作的临床药师占药师总数的25%，他们大多拥有处方权，直接参与或成为医师用药的参谋。
授予临床药师处方权后会出现一些新问题，如临床药师有处方权后与医师的处方权冲突如何处理？在英国[5]，医师开具的处方，只要药品通用名相同、剂型相同、剂量规格相同，药师可以任意替换，不必征得医师的同意。
在美国[xi]如果医生开了一个不在处方集内的药物，药师有权调配处方集中同类的替代物，但是药师必须事先通知处方医生待做的改变，医生可以同意或拒绝药师的建议，药师尊重医生拒绝的意见，按照原医嘱调配，但会填写一张非处方集药物使用登记单交给药剂科主任，由药剂科主任定期向医院药物治疗委员会汇报。
但也会出现一些问题，如笔者临床医学学士药理学硕士毕业后，已通过初级药学专业技术考试获得处方调剂权，今年考了执业医师、执业药师，若授予处方权则具有诊断、治疗、调剂权，这种矛盾如何处理？个人同时履行医师、药师权利和义务？个人建议应按回避原则，不能同时履行医师和药师权利，即不能调剂自己开的处方等等。
4临床药师是否应有激励机制药剂科因供应药品而为医院创造了经济效益，其收入一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一，如果把工作重心转移到难以取得回报的临床药学工作上，显然很困难。
临床药师进入临床不直接创造经济价值，而是在降低医疗成本同时提供高质量的知识性服务，这种服务如何激励？如何考核？如何定量？张晓玲[xii]认为我国的临床药学发展缓慢局限于表面，是因为医院对临床药师不重视、制度不明确，没有具体的工作任务和工作压力，缺乏工作质量的考核、评价方法，实际上临床药师开展药学工作，要付出比常规工作更多的精力，但往往得不到回报，缺乏临床药师培养、编制、职称、待遇、工作职责等制度，造成临床药师的责任心不强，工作热情不高。
临床药师作为知识型人才，提供知识性服务，必须为他们制定合理的激励机制，以此来鼓励他们更好地提供药学服务，同时也鞭策其他药师朝着临床药师的目标奋进，提高总体水平。
美国的相关研究也表明，药师参与临床提供药学服务必然带来成本的增加，谁来承担这部分费用呢，美国的做法是实行部分补偿政策，即在医疗保险和医疗救助计划中由政府承担这部分费用，美国医疗机构药师的职业阶梯[xiii]由一个传统的行政阶梯和一个新式的临床阶梯组成，建立临床阶梯的目的就是为药师提供与传统的行政阶梯中相似的职位和报酬，从专业技术角度体现药师在事业上的发展和进步，当一个药师获得一次晋级，他的工资可提升到晋升级别中的最低工资或直接获得5%的工资增长。
临床药师与医师在治疗上冲突时，会填写一张非处方集药物使用登记单交给药剂科主任。
日本的医院收费核算采用点数制，每一项医疗业务都由厚生省规定了相应点数。
治疗药物监测及住院患者的用药咨询、药学监护、给药方案干预的点数均很高，药剂师的价值在经济上得到体现和回报。
日本神户大学医院[xiv]的临床药师在治疗干预发生时，药剂师填写给药建议单，医师或护士填写采纳或执行单，以采纳次数或执行次数计算药学监护的工作量。
台湾新光吴火狮纪念医院[3]的专科临床药师除了参加药学部的业务学习外，还要参加所负责病区及全院的业务学习及讲课，每次学习和讲课的记录将作为每年的考核指标之一。
杨庆敏 [3]建议允许医保机构将“是否建立临床药师制度”作为选择定点医疗机构的优先条件，鼓励医保机构将“是否开展临床药学”作为定点医院采取优惠服务的条件，将临床药师对院内用药的经济学评价、药物利用研究以及处方的合理性分析作为“医保”机构每年审评定点医疗机构服务质量的重要依据。
5应有相关法律规范临床药师工作《药品管理法》《医师法》《处方管理办法》对药师、医师的职权范围、责任都有明确的规定。
药师只能在法规许可的范围内开展工作，无权改变处方，而药学监护的实施某些方面则与其相悖。
国家卫生部和国家中医药管理局在2002 年发布了《医疗机构药事管理暂行规定》中规定，必须逐步建立临床药师制，临床药师参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议等等。
但目前还没有可供配套执行的“实施细则”或“管理规范”，对临床药师的编制、培养等均未做出明确的要求；对权力、义务和责任未做出具体规定；另一方面，已经或准备开展参与临床药物治疗工作的药学技术人员，尚需解决如何应对医疗风险的问题，责任与权利也因缺乏法律依据而出现了真空。
