最新【医学课件】抗菌药物治疗的药学监护-药学医学精品资料

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抗菌药物的合理用药课件

抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。
抗菌药物的合理用药
临床合理使用抗菌药物
是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。
抗菌药物的合理用药
第2代头孢菌素
对多数青霉素酶稳定
抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强
对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。
头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。
头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿
肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对 MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。
抗菌药物的合理用药
第4代头孢菌素
1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素
许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）
的出现（6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异

药学综合-药学监护课件

药学综合-药学监护
20
特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
妊娠期患者抗菌药物的应用
对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用
对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用
药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等
药学综合-药学监护
6
抗菌药物治疗性应用的基本原则
制订治疗方案时应遵循下列原则：
品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径： • 轻症感染：口服给药 • 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及
早转口服给药
• 尽量避免局部应用
药学综合-药学监护
第六章药学监护
药学综合-药学监护
1
药学监护的内涵及实施意义
药学监护是以患者为中心的药学实践，与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目的，同时改善病人生存质量。
①治愈疾病； ②消除和减轻症状； ③阻止或延缓疾病进程； ④防止疾病发生。
药学综合-药学监护
2
实施药学监护的意义
（－）促进药师工作职能的转变（二）对患者提供安全有效的药物治疗（三）提高药师对药物治疗的工作责任心
➢ 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类
药学综合-药学监护
17
特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
老年患者抗菌药物的应用： ➢ 老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人
接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3 ～1/2，如β内酰胺类
➢ 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内酰胺类，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等尽可能避免应用，有明确应用指征时，应给药方案个体化

抗菌药物药学监护

广州军区武汉总医院辛华雯药物选择的药学监护1给药方案的药学监护2特殊病理状况下的药学监护3抗菌药物不良反应的药学监护4药物选择的药学监护半衰期（hr）蛋白结合率（%）抗肠杆菌科抗铜绿假单胞菌抗G+菌*厌氧菌排泄组织浓度高部位对β-内酰胺酶稳定性患者，男性，72岁。

2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床药师会诊。

2006.4因拟行前列腺电切术入院。

术前一天予头孢唑肟钠4g VD。

ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.5℃，BP210/110mmHg。

临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mg im，异丙嗪注射液25mg im，酮替酚片2mg，3/日。

一周后皮疹基本消褪。

2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。

2006.9.因“右下肺炎”住院。

克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。

IgE1801（<240）。

临床药师意见：阿奇霉素0.5 VD 1/日。

1周后，无发热，其余症状体征明显好转。

停阿奇霉素。

10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。

2008.1因“脑梗塞”入院。

2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血++，尿蛋白质+++，尿WBC+。

血常规正常。

尿培养+药敏：大肠埃希菌。

阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。

曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。

临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。

5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。

8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白+，其余正常。

给药方案的药学监护Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。

AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC 0-24h /MIC ＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。

抗菌药物培训最新课件

05
抗菌药物的合理使用与监管
抗菌药物合理使用的原则与实践
抗菌药物合理使用原则
根据患者的临床表现、微生物学检测和感染部位，选择敏感、窄谱、低毒的抗菌药物，避免不必要的使用和浪费。
抗菌药物使用实践指导
根据不同感染类型和病情，制定个性化的抗菌药物使用方案，包括剂量、给药途径、疗程和联合用药等，确保治疗效果和减少耐药性产生。
适用于敏感菌引起的感染，如尿路感染、肠道感染等。副作用包括软骨损害、肝脏损害等。
抗菌药物的发展趋势与新技术
发展趋势
抗生素类抗菌药物向高效、低毒、广谱的方向发展，同时注重抗菌药物的个性化治疗。
新技术
包括抗菌药物的基因组学研究、蛋白质组学研究、药物基因组学研究等。
02
抗菌药物应用指南
抗菌药物应用的基本原则
抗菌药物对胃肠道的刺激和紊乱可引起恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，严重时可导致出血、穿孔、出血坏死性肠炎等。
肝毒性
肾毒性
部分抗菌药物可对肝脏造成损害，表现为肝功能异常、药物性肝炎等。
一些抗菌药物可引起肾脏损伤，表现为肾小管损伤、肾间质炎症等。
抗菌药物不良反应的预防与处理
预防
在使用抗菌药物时应充分了解其不良反应，选择合适的给药途径和剂量，避免不必要的用药。
监测
对于抗菌药物不良反应的监测，应建立完善的监测体系，定期对不良反应进行汇总和分析，及时发现和解决潜在问题。
04
抗菌药物耐药性与抗菌治疗策略
细菌耐药性的产生与传播
自然选择
细菌在自然环境中通过基因突变产生耐药性，这些突变株在药物选择压力下逐渐成为优势
菌种。
水平传播
耐药基因可以在不同菌种之间通过质粒、噬菌体等水平传播，扩大耐药范围。

抗菌药物知识ppt课件

诺氟沙星 ++~+++ 依诺沙星 ++~+++ 培氟沙星 ++~+++ 氧氟沙星 +++ 环丙沙星 ++++
抗阳性菌
+ ++ ++ +++ ++
口服血药浓度
mg/l
不良反应
相互作用
给药方式
1.6
一般一般
口服
3.7
稍多较明显口服
3.8
稍多一般
口服
5.6
较少
少口服+静滴
2.6
一般一般口服+静滴
耐甲氧西林葡萄球菌
β-内酰胺类及其复合制剂
轻、中度感染：根据药敏，选择磺胺或多西环素利福平重度感染：万古霉素或28
肺炎链球菌耐药特征及合理用药
耐药模式
耐药机制
治疗用药
青霉素 S PSSP
首选：青霉素，氨苄青霉素过敏：根据药敏结果选择
红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，
美罗培南、万古霉素
其它
存在必须手术的情况，应及时进行外科干预（引流）
5
抗菌药物的PK/PD分类
◆时间依赖性
杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。主要参数为 Time>MIC。
◆浓度依赖性
浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为 AUC0-24/MIC 或 Cmax/MIC。

抗菌药物讲课

服诺氟沙星0.2g，3/日。次日8:00再用环丙沙星
静滴。
第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即
刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜，尿量减少（<500ml/24h）。
白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/L
BUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。
头孢哌酮 CPZ
1.7 90
抗肠杆菌科
抗铜绿假单胞菌抗 G+菌*
+++
++++ + — 肾骨、腹腔、皮肤、CSF 耐
++~+++
++ ++ + 肝、胆皮肤、CSF、肝、胆、腹水耐
+++
+ ++ + 体内代谢和肾骨、CSF 耐
++
+++ + + 肝、胆肝、胆、子宫、副鼻窦不耐
厌氧菌
经验用药（≠随意用药）
抗菌谱
药物抗菌作用特点
抗菌活性
经验用药（≠随意用药）
各种头孢菌素的抗菌谱比较抗G+菌一代二代三代四代＋＋＋＋＋＋＋＋抗G-菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
几种强有力广谱抗菌药物的比较
碳青霉烯类泰能美平克倍宁四代头孢吡肟舒普深三代特治星
抗菌活性
G+ G厌氧超广谱酶分布特点毒副作用引起真菌感染常用剂量（g ）
１
帕尼培南/倍他米隆
２
<泰能 >泰能 >泰能 <泰能＋＋＋＋＋＋

6药学监护

哺乳期避免使用：磺胺药（核黄疸，溶血性贫血）
协同毒性作用（记住以下实例）
▲氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻滞。 ▲氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用。 ▲氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强； ▲氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
重视药物相互作用
▲①药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥； ②药酶抑制——丙戊酸钠； ③丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应减少苯妥英钠的剂量。
九、免疫抑制剂的治疗监护
▲环孢素血药浓度和个体反应差异大，需进行血药浓度监测，监测时要保持个体监测方法的一致 ▲环孢素主要由肝脏代谢，肝功能障碍调整剂量；肾衰竭和透析者不需调整 ▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血压、高血脂、高血钾；合用糖皮质激素更易高血糖；还有震颤、多毛症
新生儿避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素；磺胺药，呋喃类禁用四环素类、氟喹诺酮类减量使用：青霉素类头、孢菌素类等
妊娠期可正常选用：青霉素类，头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素妊娠期避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素（相对），四环素类、氟喹诺酮类（绝对）
抗凝血药肝素治疗监护点
▲需要监护出血和凝血相关指标；明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗；治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使 APTT较正常值延长1.5-2.5倍
▲肝素禁忌症和不良反应
①血友病、出血性疾病慎用； ②脊柱和硬膜外麻醉者禁用； ③可致血小板减少，需监测血小板计数； ④长期应用可导致骨质疏松。
十、抗肿瘤药的治疗监护
肾功减退不宜选用：四环素、土霉素肾功减退避免使用，确有指征调整药量的是：氨基糖苷类

第七章药学监护PPT课件

——美国临床药师协会 1993年
药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全和有效的社会责任。
2.药学监护的定义与内容
药学监护是药学人员提供直接的负责的与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目的，同时改善病人生存质量。
包括： ①治愈疾病； ②消除和减轻症状； ③阻止或延缓疾病进程； ④防止疾病或症状的发生。
躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症；严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，最好取坐位或站姿服药。
3.指导患者正确使用优质药品
用药常识：服药方法干吞：有些人为了省事，不喝水，直接
将药物干吞下去，这也是非常危险的。一方面可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重；另一方面没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石。
care PC，以改善病人生活质量为目标）。
1.药学监护产生的背景
传统时期（以调配为主）医院药学是以保障供应为其中心任务，即保
障供给临床和病人治疗需要的药品。因此。医院药师的工作任务是根据医师的处方调配、划价、采购、管理和按规定制备医院制剂以保证供给治疗病人所需的药品，。药师的作用仅被局限在配发药品上。
1.把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协力，共同承担医疗责任
2.既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务
3.积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健
4.指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物
5.定期对药物的使用和管理进行科学评估
药学监护与临床药学的区别
1.药学监护产生的背景
“我国每年到底有多少药物不良反应 (ADR)病例?目前仍然没有确切统计数据。但是据世界卫生组织估计，我国每年有250万人因此住院，19万人因此死亡，由此造成的损失每年达40亿元人民币。”

抗菌药物培训课件

01
02
03
04
呼吸道感染
针对不同病原体，选择合适的抗菌药物，如青霉素类、头孢
菌素类、大环内酯类等。
胃肠道感染
根据不同病原体，如细菌性痢疾、霍乱等，选择喹诺酮类、
磺胺类等药物进行治疗。
泌尿道感染
常用喹诺酮类、头孢菌素类等药物，针对不同病原体进行抗
菌治疗。
性传Байду номын сангаас疾病
根据不同病原体，如淋病、梅毒等，选择合适的抗菌药物进
抗菌药物培训课件
汇报人： 2024-01-01
目录
• 抗菌药物基础知识 • 抗菌药物的临床应用 • 抗菌药物的合理使用与监管 • 抗菌药物的不良反应与处理 • 抗菌药物的未来发展与挑战
01
抗菌药物基础知识
抗菌药物的种类与作用机制
抗菌药物的种类
根据抗菌药物的作用机制和化学结构，可以分为β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。
全民抗菌药物教育的普及与推广
1 2 3
抗菌药物知识宣传
通过各种渠道向公众普及抗菌药物的基本知识，包括抗菌药物的种类、作用机制、适应症和注意事项等。
合理使用抗菌药物的倡导
倡导医生、护士和患者合理使用抗菌药物，避免滥用和过度使用，提高抗菌药物使用的规范性和有效性。
培训和教育计划
制定和实施培训和教育计划，提高医务人员对抗菌药物的认识和使用技能，加强他们在抗菌药物管理方面的责任和意识。
抗菌药物滥用现象在我国医疗机构中普遍存在，已经成为一个严重的公共卫生问题。
抗菌药物合理使用的原则与建议
01
根据患者的病情和病原菌种类选择合适的抗菌药物，尽量使用窄谱抗生素。

抗菌药物的合理使用PPT医学课件

抗菌药物不良反应的预防与处理
严格掌握适应症
在使用抗菌药物前，应充分了解其适应症，避
免不必要的用药。
遵循医嘱
按照医生的建议使用抗菌药物，不要自行增减剂量或更改用药方式。
观察不良反应
在使用抗菌药物过程中，应密切观察可能出现的不良反应，及时向医
生报告。
合理停药
一旦症状得到控制，应在医生指导下逐步停药，避免突然停药导致病
单一用药
在病原体明确且敏感药物单一的情况下，应尽量使用单一抗菌药物治疗。
联合用药
对于严重感染或病原体不明的复杂感染，可以考虑联合使用抗菌药物。但需注意药物之间的相互作用，避免产生耐药性和不良反应。
CHAPTER 03
抗菌药物的耐药性
耐药性的产生与传播
1 2
抗菌药物的不合理使用
不规范地使用抗菌药物会导致病菌产生耐药性，如长期、大量使用抗菌药物，或使用不当，如剂量不足、用药时间过长等。
保抗菌药物的安全性和有效性。
药品流通
03
对药品流通环节进行监管，防止抗菌药物的不合理使用和滥用
现象的发生。
促进抗菌药物的合理使用培训
医务人员培训
对医务人员进行抗菌药物合理使用的培训，提高医务人员对抗菌药物的认知水平和用药技能。
患者教育
对患者进行抗菌药物合理使用的教育，让患者了解抗菌药物的正确使用方法和注意事项。
20世纪中期
随着抗生素的广泛应用，耐药菌株逐渐增多，促使人们不断研发新型抗菌药物。
21世纪
针对多重耐药菌的抗菌药物不断涌现，同时新型抗菌药物的作用机制和给药方式也在不断探索中。
抗菌药物的重要性与挑战
重要性
抗菌药物在控制和治疗细菌感染中发挥着至关重要的作用，挽救了无数生命。

抗菌药物PPT医学课件

不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高
为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素
林、头孢菌素耐药 1992: 在美国有15%金葡菌对甲氧西林耐药 1993: 仅万古霉素对金葡菌有效
在我国使用量和销售量列在前15位
的药品中，有10种是抗菌药物.
中国住院患者的抗菌药物使用率高
达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于 30%的国际水平。欧美发达国家抗菌药物使用大约占所有药品的10% 左右。
抗菌药物的发现与发展
1929 芬兰药理学专家在实验室偶然发现青霉菌的培养皿中无其他细菌生长
1940 分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床，1942年在二次世界大战中用于救治战伤患者，拯救了无数人的生命
1940—1950 从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的多种抗生素，包括：链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。
1953 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定 1959 从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷
酸（6-APA）成功
六十年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽
七十年代头孢菌素迅速发展
八十年代头孢菌素发展到第三代; 新型β-内酰胺类出现; 喹诺酮类抗菌药崛起
九十年代
对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐
案例2：基层医院的例子（1）

抗菌药物监测和应用管理ppt课件

2
抗菌药物作用机理
完整最新版课件
3
完整最新版课件
抗菌药物分类和发明年代
一、β-内酰胺类抗生素 (一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素 (二)头孢菌素类抗生素：第1、第2、第3、第4代头孢菌素 (三)其他非典型β-内酰胺类抗生素： 1.头霉素类抗生素 2.碳头孢烯抗生素 3.氧头孢烯抗生素 4.单环β-内酰胺类抗生素 (四)β-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂
用药强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有
效管理
完整最新版课件
23
① 强调抗菌药物应用的指征
针对目前国内普遍存在的无指征滥用抗菌药物的现状，《指导原则》强调对于治疗性用药，只有 “诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等病原微生物所致的感染”才能作为应用抗菌药物的指征。“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。
17
药剂人员参与抗菌药物合理使用有限
人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任抗感染临床药师难度大。
知识老化：对抗菌药物的新进展缺乏了解，尤其是药理学和制剂学方面的知识。
工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于抗生素用药调查，很少涉及不合理用药的干预与指导。
“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结
束？” The End of Antibiotics?
完整最新版课－件 “Time" Magazin15e
抗菌药物不合理使用的原因
医务人员专业知识结构的缺陷
基本概念不清：微生物、抗感染药理学
抗感染药物：针对各种病原体大类抗菌药物：针对细菌感染性疾病治疗的药物抗生素：微生物分泌物质（抑菌或抗肿瘤）

ICU患者用药监护PPT课件

1.治疗药物的选择： 1）肺念珠菌的治疗：无论念珠菌的种类，病情轻者首
选氟康唑，病情重者联合其他抗真菌药物或首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑；
2）侵袭性肺曲霉病：可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。氟康唑无效；
3）隐球菌病：对于轻度感染或无免疫功能缺陷的患者首选氟康唑
22
-
体温变化
出院注意事项：
继续治疗原发血液病，定期血液科门诊就诊。继续小剂量激素治疗。密切监测生命体征，注意休息，警惕再次感染的发生。
23
-
Thanks for your attention !
24
-
“1.水痘，2.血小板减少，3.腹痛待查”收入我科。
5
-
入院查体(感染病一科)
❖ T 37.9℃，P 170次/分，R 28次/分，WT 24Kg，BP 测不出。
❖ 神志不清，呼之不应，全身皮肤轻度发绀，四肢凉，脉搏微弱，巩膜无黄染，压眶反射存在，双侧瞳孔对光反应灵敏。
❖ 躯干、四肢可见散在分布的皮疹，多为暗红色疱疹，位置表浅，直径约3-6mm，少部分疱疹已经结痂，颜面部、头部未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜见少许暗红色出血点，未见溃疡。颈软，无抵抗。
-
7月12日(ICU)
❖ 7月12日时换泼尼松片4mg/次，1次/天。 ❖ 患儿中午活动后出现左髋部疼痛，阵发性，可耐受，髋关节
无畸形，活动无受限。因长期应用激素，怀疑骨质疏松、或股骨头坏死可能， ❖ 药师做为：上报不良反应一份（激素的不良反应，多毛，疼痛） ❖ 予儿童钙片、维生素片口服治疗。
15
-
药师分析及建议
❖ 感染性休克的治疗指南

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若临床已显示疗效，则继续原方案治疗若临床无效，而药敏与所用药物相符，在病情允许条件下，可继续原方案短期观察，如两者不符，则应调整方案。
如何结合药敏报告进行用药选择

对于药敏结果的判断
•
• •
体外敏感的体内不一定都敏感（约70%的符合率），
体外耐药的体内耐药的可能性很大（90%以上的符合率），所以，一般来说，不应选用耐药的品种。误区过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素
合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。降阶梯抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄 “猛击”——“经验性治疗” 依据“指南” 降阶梯——“目标治疗”、“靶向治疗”

“重锤猛击”与降阶梯治疗的意义

避免走入误区：
强调早期正确抗感染治疗的重要性，不等于过度甚至滥用药。发热≠抗菌药处方，院内感染≠耐药菌感染，严重感染≠耐药菌感
正确分析药敏结果
如何正确理解药敏报告
正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药
物。

药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定不选）药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选用，因其活性部分是舒巴坦）了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等）
确诊血或胸液培养到病原菌；痰培养到支原体、衣原体；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液标本〉104cfu/ml；支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈 4倍以上变化

有意义
优势生长≥+++；多次培养到同一细菌；少量生长，但与涂
片镜检结果一致；

无意义

抗菌药物的经验用药

判断感染的不同阶段和程度
根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。是否是重症感染重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h 进展≥50%、急性肾衰竭在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗 ——经验性治疗、重锤猛击
•Leabharlann 有结构性肺病(如支气管扩张)的患者，铜绿假单胞菌感染的机会增多，
应选用对该菌有较好疗效的抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等。

对于重症肺炎更应采用降阶梯疗法，先使用广谱抗菌药进行经验性治疗，必要时联合用药，以尽快控制感染。然后根据痰培养结果使用相
对窄谱的抗菌药。
降阶梯治疗策略

推荐方案 “重锤猛击” 碳青霉烯类或具有假单孢菌活性的β -内酰胺类联

抗菌药物的经验用药

无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌为主要致病菌，院内感染以革兰阴性杆菌为主(74.4%一95.3%)。
•
有基础疾病的患者，应根据患者情况进行选用
如有慢性支气管炎病史的患者，以革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠
埃希菌感染的可能性大，应直接选用三代头孢菌素；
正确选用抗菌药物

熟悉各类抗菌药物的作用特点
熟练掌握每个抗菌药物的抗菌谱、药动学特性、不良反应、与其他药
•
物的相互作用等。
• •
抗菌谱：注意每一类药物的共性与个性。尽量选用首选药物将药物的主要抗菌特性应用于临床
经验治疗的基本思路

识别感染临床诊断咳嗽咳痰发热肺实变体征或湿罗音血常规（白细胞、中性粒细胞）胸片

排除非感染性疾病引起的发热，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢、药物热等。
经验治疗的基本思路

病原学诊断痰、血清学标本用药前留送各种微生物学标本检验结果诊断意义的判断
染，重锤猛击≠超广谱组合
明确病原学诊断，正确选用抗菌药物
正确分析药敏结果
•
根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使用对所用抗菌药物敏感
临床显示疗效，则继续原方案治疗；若临床无效，则应从给药方案（剂量、时间分配、途径）、病灶情况（引流不良）等方面寻找原因，进行相应处理。
•
对所用抗菌药物不敏感

正确分析药敏结果
如遇多种药物均敏感怎么选药
1.尽可能选抗菌谱窄的 2.尽可能选用感染局部浓度高的 3.尽可能选治疗方案易于执行的 4.尽可能选用不良反应少的
5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的
6.尽可能选价格合理的 7.尽可能选药物供应充足的
正确分析药敏结果
对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里，
上呼吸道正常菌群；多种病原菌少量生长
经验治疗的基本思路

制订抗感染方案 1 遵循指南和策略 2.局域微生物流行特点和药敏情况 3.宿主因素 —— 是否有免疫缺陷是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素既往3个月抗菌药使用情况等
经验治疗的基本思路

培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的感染？
如前期治疗无效需评估前期所使用的方案如未获得可靠的病原学证据，可经验性判断可能的病原体如已获得病原学结果，判断此结果的意义如已获得药敏结果，判断之前所用药物与药敏结果的关系
结合药敏报告结果，选用最恰当的药物。
了解各种重要耐药菌的首选和次选方案
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耐甲氧西林的葡萄球菌 MRSA、MRSE 耐万古霉素的金葡菌、肠球菌 VRSA、VRE 耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 PRSP 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等产AmpC型酶的肠杆菌属多重耐药的非发酵菌群（假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌）
抗菌药物治疗的药学监护
上海交通大学医学院附属新华医院药剂科
卜书红副主任药师
抗菌药物使用值得关注的几个问题
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经验治疗的基本思路如何结合药敏报告进行用药选择经验治疗的基本思路——升阶梯还是降阶梯目前临床常见多重耐药菌的治疗——抗生素干预策略如何看待联合用药注意各种致病菌所致疾病的常规疗程——及时进行疗效评价如何判断用药终点