一例房颤患者的药学监护

1例房颤伴既往血小板减少的药师抗凝门诊药学实践1. 引言1.1 研究背景房颤是一种常见的心律失常疾病，患者易出现血栓栓塞并发症，如卒中等。

抗凝治疗对于房颤患者尤为重要。

部分房颤患者由于既往存在血小板减少的情况，使用传统的抗凝药物可能存在一定风险。

血小板减少可能导致患者出血风险增加，而抗凝治疗又会进一步增加出血风险。

如何在房颤伴既往血小板减少的患者中选择合适的抗凝治疗方案成为了临床上一个亟待解决的问题。

药师在此过程中发挥着至关重要的作用。

他们不仅需仔细了解患者的病史和用药情况，还需要根据患者的具体情况进行用药调整和监测，以确保患者获得最佳的治疗效果同时减少不良反应的发生。

针对房颤伴既往血小板减少的患者的抗凝治疗，药师的角色尤为重要，他们是患者用药安全的守护者和护航者。

通过对患者情况的全面评估和持续监测，药师可以为患者提供个体化的用药建议，确保治疗的安全性和有效性。

【研究背景结束】1.2 目的引言房颤是一种常见的心律失常，容易导致血栓形成和中风。

对于房颤患者而言，抗凝治疗是非常重要的。

对于伴有既往血小板减少的患者而言，抗凝治疗可能存在一定的难度和风险。

本文旨在通过对一例房颤伴既往血小板减少患者的药师抗凝门诊药学实践进行探讨，分析患者的情况描述、用药调整过程、药师在抗凝治疗中的角色与作用、临床效果评价以及用药建议，总结实践经验，进一步探讨其意义与展望。

通过本文的研究，旨在为类似患者的抗凝治疗提供参考和指导，提高抗凝治疗的效果和安全性。

2. 正文2.1 患者情况描述该患者是一名65岁的男性，已确诊患有房颤并伴有既往血小板减少。

患者主要症状包括心悸、胸痛、气促以及乏力等。

既往病史中有高血压、糖尿病等慢性疾病。

此前在其他医院接受过多次抗凝治疗，但因为血小板减少情况的存在，导致治疗效果欠佳。

患者因房颤易引起血栓形成，而血小板减少则增加了出血风险，因此需要在抗凝治疗上找到平衡点，既能有效预防血栓形成，又要尽量减少出血风险。

对1例冠心病心房纤颤患者的药学监护牟燕1，王清2，李宏建1，苏乐群1（1.山东省千佛山医院药学部，济南 250014；2.山东省千佛山医院心内科，济南250014）[摘要] 目的:探讨临床药师在参与临床药学服务中的工作切入点。

方法:参与1 例老年冠心病心房纤颤患者的用药监护。

结果:通过对患者抗凝强度、心室率、血压、血糖等指标的监测及对患者进行用药教育发挥临床药师的作用。

结论:对患者进行用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。

[关键词] 临床药师；药学监护；冠心病；心房纤颤Pharmaceutical care on 1 patient with Coronary Heart disease complicated with atrial fibrillationMU Yan1, WANG Qing2, LI Hong-jian1, SU Le-qun1,(1.Pharmaceutical Department, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014；2.Department of Cardiology, Shandong provincial Qianfoshan Hospital, Jinan 250014；)[ABSTRACT] OBJECTIVE: To discuss the entry point for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care. METHODS: The pharmacist participated the process of pharmaceutical care for an old patient with coronary disease and atrial fibrillation. RESULTS: The pharmacist played an important role in monitoring the anticoagulant intensity, heart rate, blood pressure, blood sugar, etc, and in providing pharmaceutical education for the patient. CONCLUSION: Pharmaceutical care is the entry point for clinical pharmacists when join in the patient-centered clinical work.[KEY WORDS] Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Coronary heart disease；Atrial fibrillation我院为卫生部临床药师制试点基地之一。

摘要目的探讨临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学监护。

方法以 1例心力衰竭合并房颤患者为例，临床药师通过协助医生制定个体化治疗方案、开展用药监护、用药教育、疾病进展评估与药物治疗调整，为患者提供药学监护服务。

结果通过临床药师的药学服务，优化了药物治疗方案，安全、快速纠正了患者房颤病症，患者的心衰症状也得到了较好控制。

结论临床药师可为心力衰竭合并房颤患者提供药学监护服务，使患者受益。

关键词药学监护；心力衰竭；房颤心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，合并房颤病情就更危急。

治疗包括强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。

通过参与心力衰竭合并房颤患者的病例，介绍抗凝强度监测、华法林剂量的调整、影响抗凝疗效的主要因素、抗心律失常药物的使用和华法林、地高辛和胺碘酮三个药物的相互作用等信息。

指导患者建立自我管理模式、出院指导。

1、病例介绍患者，女，73岁。

右肾盂癌术后化疗后6年余，膀胱癌术后复发再次术后1年，全身多发转移3周期化疗后12天。

患者诉胸闷，呼吸困难，乏力，心悸，无头晕，头痛、无畏寒高热。

指趾疼痛、麻木，局部红肿症状有较大好转，腰背部无疼痛。

已插尿管，昨日引出尿量5800ml。

查体：体温36.7℃, 脉搏132次/min, 呼吸20次/min, 血压122/72mmHg。

心率132次/min，律齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音心，余查体同前。

辅助检查：K:3.20mmol/L，凝血功能：PT:16.00Sec，INR:1.28，D-Dimer:0.74mg/L，肝肾心血管功能、血脂：ALB:34.20g/L，CREA:99.00μmol/L，GFR:48.60ml/min/1.7，血常规：RBC:2.82×10^12/L，HGB:97g/L，急查心电图：心房纤颤（室率快速型）完全性右束支传导阻滞。

诊断：心律失常，房颤；心功能不全，心功能级Ⅳ。

给予强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。

1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗药学监护房颤是我国老年患者常见的心律失常，其最常见、致死率最高的并发症系脑卒中，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高，循证医学表明抗血小板治疗仅由于安慰剂，没能充分的抗凝是房颤导致脑卒中的最根本原因。

本文主要对临床药师参与的1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗的药学分析进行总结，针对性的制定治疗方案，对患者的病情评估、抗凝药物的选择等方面进行用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。

1临床资料患者，女，85岁，反复胸闷气喘3月，再发加重1w。

近1w出现胸闷气喘发作，夜间不能平卧，伴有恶心呕吐，双下肢浮肿，无明显胸痛、心慌头晕等不适，口服利尿剂后症状无明显缓解，体检：体温：36.3℃脉搏：97次/min，呼吸：20次/min，血压：116/70mmHg，精神较差，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿??音，心率97次/min。

入院诊断：高血压病、高血压性心脏病、阵发性房颤、心功能Ⅲ级、慢性支气管炎、慢性肾功能不全。

2主要治疗经过入院后积极完善相关检查，治疗上暂给予去乙酰毛花苷注射液强心、呋塞米+螺内酯利尿改善心功能、酒石酸美托洛尔片控制心室率，同时口服硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、肾康注射液护肾等对症处理。

入院时BNP 32400pg/ml、CREA 268.00umol/L、血钾4.85mmol/L，血常规及肝功能未见明显异常。

病程中，患者肝功能良好，血肌酐较前下降，出院时肌酐CREA 204umol/L；患者症状明显改善，胸闷、气喘较入院明显好转，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，血压、心率平稳，予以带药出院。

3药学监护3.1房颤的抗栓治疗合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞的有效措施，但同时也增加了出血并发症的风险。

房颤患者抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性[1]。

对于非瓣膜病房颤患者，有CHADS2和CHA2DS2-VASc两种评分方法。

1例慢性阻塞性肺疾病急性发作伴心房颤动患者的药学监护刘慧敏;李鹏;李聪;陈富超;黄麟杰;熊琳;丁雪茹【摘要】目的探讨临床药师参与治疗1例慢性阻塞性肺疾病合并心房颤动(房颤)的药学实践.方法在患者抗感染、平喘、抗凝治疗过程中,分析药物相互作用、讨论国际标准化比值(INR)异常升高的原因、协助医生及时处理华法林所致的药物不良反应并实施药学监护.结果经过调整抗感染及平喘药物治疗方案,缓解了患者的呼吸系统症状,积极处理华法林导致的INR升高,避免出现严重的出血事件,保障了患者的安全.结论对合并慢性疾病的房颤患者实施抗凝药物监护,关注药物相互作用,有利于避免严重不良反应发生,更好地保障用药安全.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)009【总页数】3页(P1054-1056)【关键词】肺疾病,阻塞性,慢性;国际标准化比值;心房颤动;相互作用,药物;药学监护【作者】刘慧敏;李鹏;李聪;陈富超;黄麟杰;熊琳;丁雪茹【作者单位】湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000;湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000;湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000;湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000;湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000;湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000;湖北医药学院附属东风医院药学部,十堰 442000【正文语种】中文【中图分类】R972;R969.3慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为常见的老年呼吸系统慢性病，对肺功能造成进行性影响，严重影响了患者的劳动力和生活质量。

COPD常与其他慢性疾病并存，其中最常见的为心血管疾病，文献[1]指出并发症的存在不应改变COPD的治疗，而并发症治疗也不应受到COPD的影响，但治疗中多种药物的相互作用和不良反应不容忽视。

随着我国人口老龄化的发展，冠心病和房颤的发病率逐年上升，严重的危害着老年人的身心健康及生活质量。

临床上，对于房颤合并冠心病的患者通常需寻找病因，同时积极治疗原发疾病，该类患者的主要治疗原则为：预防血栓栓塞、控制心室率及提供个体化用药方案等。

本文对1例房颤合并冠心病患者进行案例分析，临床药师重点讨论如何优化治疗方案，治疗过程中，分析出头孢哌酮舒巴坦可导致INR值异常升高，同时结合患者实际，提出时辰药理学概念，既达到治疗和合理用药的目的，又避免了药物不良反应的发生，为临床药师实施药学监护提供了参考依据。

1资料与方法1.1病历资料患者，女，87岁，身高164cm，体重80kg，主因“反复胸闷、气短1年，加重1天”入院，既往明确诊断“心律失常、心房颤动”，院外按医嘱服药。

入院当天患者受凉后出现胸闷、胸痛，程度较前明显加重，含服“速效救心丸”约10分钟症状明显减轻，伴胸闷、心悸、头晕，咳嗽、咳痰，遂就诊于我院急诊科。

结合患者病史、完善相关检查，急诊以“冠心病、高血压、心衰”收住。

查体：双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音；双下肢轻度浮肿。

辅助检查：查心梗三项无异常；凝血七项、血脂异常；N-BNP3110pg/mL，C反应蛋白9.2mg/L。

查心电图示1.心房颤动；2.完全性右束支传导阻滞；3. ST-T改变。

全胸CT提示：双肺间质性纹理增多、肺气肿、肺动脉高压、心影增大、右侧奇静脉区结节肿大。

诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.心律失常（持续性心房纤颤）；3.高血压2级、很高危；4.肺部感染；5.低钾血症。

既往高血压病史2年，最高血压170/80mmg，心律失常-持续房颤病史6年，曾有手术、外伤史，规律服药（非洛地平、华法林）。

1.2诊疗过程入院后给予一般治疗，如持续吸氧，心电监护，纠正水、电解质紊乱，纠正心衰等；给予药物治疗，如利尿、扩管、稳定斑块、抗感染、抗凝、保护胃黏膜等对症支持治疗。

见表1。

经入院治疗14天，患者无特殊不适，咳嗽、咳痰减轻，血压、心率平稳，予以出院。

摘要：目的：探讨临床药师开展临床药学监护的方法。

方法：临床药师以1例房颤（AF）行导管射频消融术患者术后华法林抗凝治疗的国际标准化比值（INR）的检测，药物不良反应的观察，用药方案的调整及患者营养状况等实行药学监护。

结果：临床药师从药物剂量、药物相互作用、药物代谢酶、饮食等多方面因素进行分析，同时结合药物代谢动力学和药效学特点，向临床提供合理建议，防止了药物不良反应的再次发生，提高了临床治疗的安全性、有效性。

结论：临床需要临床药师，临床药师要及时与医师和患者沟通，有利于药学监护的开展。

关键词：房颤；华法林；抗凝；药学监护心房颤动是临床最常见的心律失常之一，可导致脑卒中、心力衰竭等并发症，严重影响患者生活。

经导管射频消融术（RFCA）能使房颤患者远期心源性脑卒中等血栓事件风险减少，但是作为有创的介入治疗，手术本身会使AF患者在围术期暴露于更高的血栓风险[1]。

因此，围术期的抗凝治疗显得尤为重要。

华法林为维生素K 拮抗剂的代表，已被证实对预防房颤及射频消融术后所致的栓塞有肯定效果，但华法林的作用易受其他药物、食物、营养状况、遗传、年龄、体重、疾病、环境等因素影响[2]，使抗凝效果发生变化。

临床药师通过1例AF患者RFCA 术后口服华法林抗凝治疗的药学监护，探讨AF患者在RFCA围术期影响抗凝效果的因素，以期为保障患者用药安全提供理论依据。

1 病例资料患者，女，73岁，身高162cm，体重48kg，因“反复胸闷心悸4年余，近日加重”入院。

患者2009年无明显诱因下出现活动后胸闷心悸，诊断为“阵发性房颤”，予口服胺碘酮片0.1g qd治疗，出院后自行停止服用。

既往有高血压病史7年余，口服美托洛尔片25mg qd、苯磺酸左旋氨氯地平片5mg qd控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史20年余，常规服用那格列奈片60mg tid控制血糖，自诉控制可。

近10天患者稍活动即感胸闷、心悸，症状较前加重，为求进一步治疗，入住我院心血管内科，入院诊断为“阵发性AF，高血压病，糖尿病”。

1例房颤伴既往血小板减少的药师抗凝门诊药学实践随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，心血管疾病已成为威胁人类健康的头号杀手。

在心血管疾病中，房颤是最常见的一种心律失常，它不仅会影响患者的生活质量，还可能导致中风等严重后果。

对于房颤患者，特别是伴有既往血小板减少的患者，抗凝治疗显得尤为重要。

药师在抗凝门诊中扮演着重要的角色，他们通过药学实践来为患者提供个性化的抗凝治疗方案，帮助患者有效控制疾病，改善生活质量。

本文将以一位房颤伴既往血小板减少的患者为案例，介绍药师在抗凝门诊的药学实践经验。

患者简况：李先生，65岁，因体检时查出房颤，曾有短暂晕厥病史，诊断为非瓣膜性房颤，同时患有高血压、糖尿病。

患者既往有血小板减少病史，曾因胃溃疡出血需长期服用抗血小板药物。

首次就诊时，患者的主要诉求是对房颤进行治疗和抗凝药物的选择。

由于患者既往有血小板减少病史，需要综合评估患者的风险因素和特殊情况，选择合适的抗凝治疗方案。

1. 评估患者的风险因素和特殊情况药师对患者进行了全面的评估，包括个人病史、家族史、既往药物使用情况、特殊情况等。

在评估中，药师重点关注了患者的血小板减少情况和相关的药物治疗史。

患者还存在高血压、糖尿病等合并症，这些都是评估抗凝治疗方案的重要因素。

2. 选择合适的抗凝治疗方案根据患者的具体情况，药师决定采用口服抗凝药物华法林进行治疗。

由于患者既往有血小板减少病史，需要特别注意抗凝药物与抗血小板药物的配合使用。

在这一过程中，药师积极与患者沟通和交流，告知患者抗凝药物的使用方法、注意事项和可能的不良反应，以确保患者对药物治疗有充分的了解和合理的期望。

3. 监测和调整药物治疗方案在患者开始抗凝治疗后，药师对患者的病情和用药情况进行了定期的监测和评估。

特别是在治疗初期，药师加强了患者的用药信息教育，引导患者掌握自我监测的技能，随时了解自己的血凝状态。

药师还通过电话复诊和门诊复诊等方式与患者保持密切的联系，及时了解患者的用药情况和病情变化，及时调整治疗方案。

临床病例分析房颤合并脑梗塞的药学监护药学监护是临床医疗团队中不可或缺的一环，其在疾病治疗和患者康复中发挥着重要作用。

本文将以临床病例分析的方式，探讨药学监护在房颤合并脑梗塞患者中的应用。

房颤合并脑梗塞是一种常见且严重的疾病情况，该病情既具有房颤导致的心律失常问题，又存在脑梗塞引起的脑血液循环障碍。

这对患者的身体健康和生活质量产生了极大的影响。

药学监护的综合性职责使其能够为患者提供合理的药物选择、用药监测和药物治疗方案等方面的支持。

在药学监护的指导下，患者的治疗方案应综合考虑以下几个方面：1. 药物选择：基于患者的病情和合并症，从药理学角度选择适用的药物。

对于房颤患者，抗心律失常药物如β受体阻滞剂、抗心律失常类药物等可用于维持窦房结、房室结传导道的正常功能；抗凝血药物如华法林、阿哌沙班等可用于预防血栓形成。

此外，考虑到脑梗塞对患者的影响，降低胆固醇、抗高血压和改善脑血液循环的药物也需要纳入考虑。

2. 用药监测：定期检测患者的药物浓度和血液指标，以评估药物的疗效和安全性。

对于抗心律失常药物，心脏电图监测和心率监测是必要的；对于抗凝血药物，需监测凝血时间和国际标准化比值（INR）以确定药物剂量是否合适。

3. 药物治疗方案：药学监护师与其他医疗团队成员共同制定药物治疗方案，包括药物剂量、用药时机和药物相互作用等。

此外，药学监护在房颤合并脑梗塞患者中还承担着提供药物知识和患者教育的任务。

患者对于药物的认识和正确用药非常重要，在药学监护师的引导下，患者能够更好地理解药物治疗的必要性和关键点，并且能够遵从治疗方案。

总之，药学监护在房颤合并脑梗塞患者中具有重要作用。

通过综合考虑药物选择、用药监测和药物治疗方案等方面的要素，药学监护能够提供个体化、安全、有效的药物治疗方案，并为患者的康复和生活质量做出积极贡献。

对于房颤合并脑梗塞患者来说，药学监护不仅是一种技术支持和药物管理手段，更是一种关怀和照顾。

通过与医疗团队紧密合作，药学监护师能够为患者提供更好的临床服务，让患者感受到更全面、更细致的医疗关注。

1例房颤伴既往血小板减少的药师抗凝门诊药学实践随着人口老龄化和慢性疾病的日益增多，心血管疾病已成为世界范围内的一大健康难题。

房颤是一种常见的心律失常疾病，它会导致心脏不规律地跳动，从而增加血栓形成的风险，严重时可能引发卒中等严重后果。

针对房颤伴既往血小板减少的患者，抗凝药物的使用就显得尤为重要。

作为医院的临床药师，我在抗凝门诊中接触到了不少这样的患者，下面就是我在工作中的一次实践经验。

一天，门诊排队等候的患者中有一位老年男性患者，他正在接受抗凝治疗。

他曾被诊断为房颤，同时患有既往血小板减少的情况。

由于他的疾病情况比较特殊，所以医生嘱咐他定期到门诊来检查并调整药物剂量，以确保他的治疗效果和用药安全。

我对患者进行了详细的病史询问，了解了他的过去用药史和疾病情况。

经过核实，我确认了患者的确是房颤伴既往血小板减少的情况。

在了解了患者的具体情况后，我准备开始进行对患者的用药方案调整。

在调整用药方案时，我首先和医生进行了沟通，向他汇报了患者的具体情况和过往用药情况。

在医生的指导下，我撰写了一份详细的用药方案，并向患者做了详细的解释。

我向患者推荐了一种适合他情况的抗凝药物，并详细解释了该药物的使用方法、剂量调整和可能的不良反应。

我也告诉了患者一些日常生活中需要特别注意的事项，比如避免剧烈运动、避免受伤等。

在患者接受了我的推荐后，我为他定制了一份详细的用药日历，提醒他按时按量服药，并嘱咐他务必定期到医院门诊进行检查。

我还将我的联系方式告诉了患者，告诉他有任何问题可以随时向我咨询。

在接下来的随访中，我对患者的用药情况进行了跟踪和记录。

患者在用药过程中没有出现明显的不适反应，按时到门诊进行检查，并遵医嘱调整了药物剂量。

在经过一段时间的用药后，患者的病情得到了有效的控制，没有出现新的并发症。

在和医生进行进一步的沟通后，我们认为患者的治疗效果良好，并没有出现明显的用药安全问题。

1例房颤伴既往血小板减少的药师抗凝门诊药学实践患者基本情况男，63岁，既往病史有高血压、糖尿病、冠心病等，2018年10月在心电图检查中发现房颤。

由于担心出血风险，之前未采取抗凝治疗。

2019年6月，因出现左侧面肌无力等症状到医院就诊，进行了全面检查。

检查结果显示左侧脑卒中，MRI示左侧顶枕部梗死。

在院期间，患者发生深静脉血栓，被诊断出有既往血小板减少的病史。

出院后，患者被推荐到药师门诊进行药学干预和管理，同时开始了抗凝治疗。

药学干预和管理1.评估出血和栓塞的风险我们需要根据房颤的类型、年龄、性别、Hypertension、咳嗽、心力衰竭，中风（CHADS2）评分，以及年龄、高危因素、糖尿病、中风、血栓、出血（CHA2DS2-VASc）评分来评估患者的出血和栓塞风险。

该患者CHADS2评分为2分，CHA2DS2-VASc评分为4分，属于高危患者，需要采取抗凝治疗。

2.选择适合的抗凝药物根据患者既往血小板减少病史和出血风险，我们建议选择新型口服抗凝药物（NOAC）和华法林。

我们对患者进行了详细解释，告知其华法林需监测国际标准化比值（INR），需要经常到诊所进行检查。

同时，患者需要了解华法林与其他药物之间的相互作用，避免不必要的药物干扰其抗凝治疗效果。

NOAC是最近开发的抗凝药物，在药代动力学、药效学和安全性上与华法林有很大区别。

对于患者，NOAC有很多的优点，如不需要经常检查INR、没有食物和其他药物的影响以及为患者提供全天候简便的抗凝治疗保障。

但是，NOAC的缺点是价格昂贵，胃肠道不良反应的风险和限制其使用的肾功能不全，对于年长和多基础疾病的患者需谨慎使用。

在与患者的沟通和协商后，患者最终选择了华法林作为其抗凝治疗的首选药物，由于其既往血小板减少病史，我们同时给患者开了促进血小板生成的药物，并建议患者进行定期监测血小板数值。

3.监测药物治疗效果对于华法林治疗，我们需要检测患者的INR，监测华法林的药物遗传学效果和患者？其合适的剂量。

1例房颤伴既往血小板减少的药师抗凝门诊药学实践随着人口老龄化的加剧，心血管疾病成为严重威胁人们健康的一种常见疾病。

房颤是一种常见的心律失常，患者易发生血栓栓塞并发症，如缺血性卒中和栓塞性静脉血栓。

抗凝治疗对于房颤患者至关重要。

在药师抗凝门诊中，我们经常会遇到一些特殊的患者，比如具有既往血小板减少病史的患者。

这些患者在接受抗凝治疗时，需要药师进行特别的关注和指导。

本文将结合一例患者的个案，介绍药师在抗凝门诊中的药学实践。

1. 病例介绍患者，女性，78岁，因突发右侧肢体无力，言语不清入院。

既往病史：高血压、糖尿病、房颤，亚洲人肺泡蛋白沉积症（APCA）以及既往血小板减少。

患者3年前出现突发性面部、肢体感觉丧失，经抗凝治疗后症状好转。

抗凝治疗期间，患者曾因出血并发症停药，但未发生心脑血管事件。

由于既往血小板减少的病史，患者一直未使用抗血小板药物。

入院查体：血压150/90mmHg，心率100次/分，颈静脉怒张，无颈动脉搏动，足背动脉搏动消失。

头颅MRI示双侧基底节、右半结合盖脑部脑梗死改变。

经过全面检查后，确诊患者为左侧脑梗塞，考虑为房颤引起的栓塞。

2. 临床问题针对上述病例，我们面临以下临床问题：1）患者房颤伴有血栓栓塞事件，需要持续抗凝治疗，但考虑到患者既往血小板减少的情况，需要选择合适的抗凝药物；2）由于患者既往有出血并发症和血小板减少病史，需要进行出血风险评估，并对患者进行出血风险干预；3）药师在门诊中需要进行患者的药物监测和用药指导，以确保患者获得有效的抗凝治疗同时减少出血风险。

3. 药学实践针对以上临床问题，药师进行了如下的药学实践：1）抗凝药物选择：考虑到患者既往血小板减少的病史，药师选择了华法林作为患者的抗凝药物。

相比其他新型抗凝药物，华法林的抗血小板作用更弱，且其在全血凝血功能中对凝血酶原时间的影响相对较小，因此能够更好地平衡患者的抗凝治疗和出血风险。

2）出血风险评估和干预：药师根据患者的病史和检查结果，进行了患者出血风险的评估。

1例风湿性二尖瓣置换术后房颤患者的药学监护邵丹;尹航;闫晓庆【摘要】1例78岁女性患者,因"阵发性心悸,喘憋40余年,加重半月余"入院,入院后临床诊断:风湿性心脏病、二尖瓣置换术后;心力衰竭、心功能Ⅳ级;心律失常、心房颤动、室性早搏;高血压3级、很高危.风湿性心脏病史40余年,15年前行二尖瓣置换术,术后规律口服华法林钠片抗凝治疗至今.入院后检查凝血功能,发现国际标准化比值(INR)为6.07,高于正常值(INR 2.0 ～ 3.0),凝血时间延长,出血风险增加,故临床药师建议暂时停用华法林钠片.同时分析了患者INR异常的原因,通过重新调整华法林钠片用量、将厄贝沙坦片调整为替米沙坦片的措施,治疗9 d后患者病情好转出院.%One 78-year-old female patient was hospitalized because of paroxysmal palpitations, wheezing for more than 40 years and aggravation for half a month. The clinical diagnosis were rheumatic heart disease, postoperative mitral valve replacement; heart failure, cardiac function grade Ⅳ; arrhythmia, atrial fibrillation, premature ventricular contraction; high blood pressure, level 3, very high risk. The patient had more than 40 years history of rheumatic heart disease. The patient experienced mitral valve replacement 15 years ago and had been regularly taken warfarin sodium tablets up to now. After admission, the result of the coagulation function indicated that the patient was in high risk of bleeding with an international normalized ratio (INR) 6.07, which was much higher than normal INR (2.0 – 3.0). Therefore, clinical pharmacist suggested stopping warfarin sodium tablets and analyzed the reasons resulted in the high INR. After resetting the dosage of warfarin sodium and changing irbesartantablets to telmisartan tablets, the patient was improved and discharged 9 days later.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2018(015)003【总页数】3页(P148-150)【关键词】风湿性二尖瓣置换术;心房颤动;抗凝治疗;华法林;药学监护【作者】邵丹;尹航;闫晓庆【作者单位】吉林大学中日联谊医院药学部,吉林长春 130033;吉林大学中日联谊医院药学部,吉林长春 130033;吉林大学中日联谊医院药学部,吉林长春 130033【正文语种】中文【中图分类】R969.4风湿性二尖瓣病变常伴有房颤，且术后持续存在，机械性二尖瓣置换术后需终生抗凝治疗[1]。