心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略研究
目的分析心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略。
方法将2014年2月～2015年3月收治于我院的1例心房颤动合并冠心病患者为研究對象，药师根据患者用药情况为切入点，同时进行有针对性的选择治疗药物，采取药学监护。
结果经过个体化药学服务，临床药师及时发现了患者用药中存在的问题，进一步提升了患者用药依从性改善了患者生活质量水平。
结论针对于心房颤动合并冠心病患者而言在用药方面均较为复杂，因此药师需要注意不同药品之间的相互作用以及抗凝方案，对不良反应进行监测，这对提升冠心病的治疗以及患者依从性有着积极作用。
标签：心房颤动；冠心病；药学监护；效果
在心血管疾病中，心房颤动以及冠心病的致死率和致残率均相对较高，且每年都呈现出上升趋势。
同时在冠心病中心力衰竭以及心肌梗死等均为房颤的危险因素之一[1-2]。
冠心病患者虽不一定会引发房颤，但房颤却是导致患者死亡的预测因素，患有房颤的患者缺血程度明显加重。
临床中多采用药物治疗心房颤动以及冠心病患者[3]，因此合理用药并对患者进行必要的药学监护就显得极为重要，本次研究将分析心房颤动合并冠心病患者的药学监护策略，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者丁某，男，78岁，高血压病史50年，一直采用厄贝沙坦75 mg治疗，2014年10月行冠状动脉支架术；患者自述无食物、药物过敏史。
近几日由于心悸、胸痛，气促，咳嗽有痰，服用速效救心丸后缓解。
诊断：患者为典型心律失常；冠状动脉粥样硬化，心功能III级；经我院检查尿酸、肌酸酐、尿素等均正常。
痰培养中并未发现真菌和嗜血杆菌属，超光谱β内酰胺酶为阴性；T波动有所改变。
1.2方法医师开具处方为：阿司匹林0.1 mg联合氯吡格雷75 mg/d，抗凝；厄贝沙坦75 mg/d对患者血压进行控制，阿托伐他汀20 mg/d；胺碘酮片0.2 mg/d 以及地高辛片0.125 mg/d对心室率进行控制；同时给予美洛西林、舒巴坦3.75 g 联合0.9%氯化钠注射液100 ml静脉注射给予抗炎治疗。
2药学监护
研究中该例患者为男性，患者的依从性相对较差，同时血压长期控制但并不理想，发生急性心肌梗死后二级预防措施做的并不到位，病情有加重趋势。
患者左心扩大，伴有明显的心力衰竭。
针对于长期性的持续性房颤同时伴有器质性心脏病的老年患者，抗凝治疗联合控制心室率是一种较为理想的治疗策略。
因此在对该例患者治疗过程中，我们制定的治疗策略为：①防止患者发生血栓栓塞；②对心室率进行控制；③房颤的上游治疗；④提升患者的依从性。
2.1血栓的防治冠心病常见的症状之一便是血栓的形成，所以在对此类患者治疗时要注重抗栓的治疗。
为了防止患者发生缺血性卒中，因此多采用抗凝药物治疗。
但是针对于冠心病患者则应当给予长时间的抗血小板药物治疗，从而避免发生冠状动脉事件。
冠心病同时伴发房颤患者，需要平衡抗血小板的获益从而为患者提供最佳的治疗方案。
本次研究中我们对此类患者采用CHA2DS2-V ASC卒中风险评分。
发现此例患者得分为5分，这说明该患者未来发生缺血性卒中的风险相对较高，所以我们建议使用华法林抗栓治疗。
2.2心室率的控制大部分发生房颤的患者在活动以及休息时心室率会明显加快。
这是导致患者发生不适症状的根本原因。
因此对患者心室率进行控制是治疗房颤的重要措施之一。
针对于房颤患者而言，在休息时其心室率应当保持在80次/min。
而慢性心力衰竭以及快速房颤的患者则可以采用地高辛和β受体阻断进行联合应用。
2.3治疗房颤上游上游治疗是近几年来发现的治疗房颤新方法之一，选择血管紧张肽转换酶抑制剂以及血管紧张肽受体拮抗药β受体阻断药和他汀类药物治疗，在对患者治疗的过程中还能够避免相关疾病炎症导致的心肌重构，对新发房颤产生预防。
2.4针对于此例患者，医生选取的抗凝疗法为阿司匹林0.1 g联合75 mg氯吡格雷。
依据2010年欧洲心房颤动指南中相关标准，年龄在75岁以上且具有冠状动脉粥样硬化患者都属于高危人群，因此可以考虑采用华法林抗凝。
在冠状动脉介入指南中，明确提及到抗凝治疗和抗血小板治疗。
根据上述相关指南，药师提倡在采用阿司匹林治疗的基础上进行华法林抗凝，同时将标准化比值控制在2.5之间，这样能够进一步降低和避免出血的风险。
患者在用药期间密切观察患者的出血倾向。
在合用胺碘酮以及他汀类药物时，肌肉毒性风险会有所增加。
因此，在采用胺碘酮进行治疗时，建议使用不会通过CYP3A4代谢的他汀类药物。
相关文献和资料指出，不经过CYP3A4代谢的药物包括氟伐他汀、普伐他汀以及瑞舒伐他汀等，所以在用药过程中建议医师采用瑞舒伐他汀，因此在对此例患者开药时，医师选择使用10mg瑞舒伐他汀治疗。
该例患者在采用胺碘酮静脉输注时手臂静脉出现了不同程度的疼痛、红肿情况，药师在进行查房时向其解释了发生不良反应的原因：由于采用药物酸性较强，对患者的外周血管有一定的刺激作用，极有可能导致患者发生局部组织无菌性炎症以及静脉血管炎症。
所以针对于此类情况建议护理人员可在红肿处涂抹湿润烧伤膏或硫酸镁等药品，同时在对患者进行穿刺时，尽可能的选择血管较粗、走向直且容易固定的静脉进行穿刺；采用微量泵对患者注射胺碘酮时，浓度需在3 g/L 以下，尽可能的缩短静脉给药时间，尽可能在短时间内逐渐过渡为口服给药。
同时在对患者静脉注射给药时，药师建议以5%葡萄糖注射液为胺碘酮溶媒，因为患者发生不良反应与溶媒也有直接关系。
除了向患者说明注意事项、监测指标以及药品的用法、剂量之外，还需要告
知患者定期到医院进行复查，对患者进行二级预防用药教育，重点宣教华法林抗凝治疗。
为了不影响华法林抗凝效果，患者在日常生活中应当保证食物结构的稳定，因为药物、食物等均对华法林抗凝效果会产生一定影响。
最后，需要对患者的凝血功能进行监测，确保INR维持在2.5之间，患者凝血功能在未稳定之前，需要进行监测1次/w，待患者INR稳定后便可4 w进行1次监测，同时还需要对患者的牙龈出血、鼻出血以及皮肤黏膜等情况进行观察，如果在药学监护过程中发现患者存在不同情况的尿液变红、大便变黑等情况则需要及时返院进行观察。
3讨论
研究中此例患者年岁较高，同时患有心房颤动合并冠心病，在对患者治疗中怎样才能兼顾患者的自身情况同时采取合理用药显得尤其重要[4]。
作为治疗团队的主要成员，临床药师需要根据患者的病情提出良好建议，帮助医生提升患者药物治疗的有效性和安全性，对患者进行用药指导，从而提升整体的治疗水平[5]。
参考文献：
[1]石佳娜，袁雍，朱丹雁，等.心房颤动合并冠心病患者的药学监护[J].中国临床药理学杂志，2015，12（4）：304-305.
[2]邝植雄，陈盛开，容文，等.1例冠心病合并心房颤动高血压患者的药学服务[J].医药导报，2015，13（3）：416-419.
[3]刘青.对1例原发性高血压合并冠心病患者的药历分析与药学监护[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（6）：564-567.
[4]刘丽华，何鑫，李昕，等.临床药师对冠心病介入治疗患者的全程药学监护[J].中南药学，2014，7（10）：785-788.
[5]计成，张海霞，葛卫红，等.1例糖尿病足合并冠心病患者的药学监护[J].药学与临床研究，2013，21（1）：71-73.。
