肾脏疾病造影案例集
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第二课 外科学 泌尿外科 总结 重点 笔记页数:24
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重复肾和双肾盂的图片（第1页）页数:3
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腹腔镜下输尿管畸形重建术洗手配合页数:2
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造影剂肾病( CI-AKI CIN)---PPT精品课件
因此CI-AKI共识工作组推荐eGFR<60ml/min/1.73m2的患者应用对比剂时应 当采取措施以降低CI-AKI的发生风险。鉴于最新研究结果，这一阈值可能降 低至45ml/min/1.73m2
[1]Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006; 98: 21K–26K.
已知低渗造影剂比高渗造影剂的肾脏毒性小；而等渗非离子型造影剂比低渗造影剂肾 脏毒性小（A级）。
使用造影剂剂量越高(≥95 ml) ，患者发生CIN的几率越高。 Marenzi 等[1]对肾功能不全的患者建议的造影剂最大用量为:
5ml× 体重( kg) /Scr( mg /dl) ，一般不超过300 ml。
造影剂肾病( CI－AKI / CIN)
定义
2012年KDIGO指南：
排除其他原因后，血管内注射造影剂 24 ～ 48 h 后出现肾功能急剧下 降，血清肌酐值升高 ＞ 25% 或绝对值升高大于 0.5 mg/dl
发病机制
GFR
鲍文芳等, 造影剂肾病的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2016, 17(3)
其他：动脉内给予造影剂，重复使用造影剂也会增加发生CIN 的发生危险。
[1]Marenzi G，Lauri G． J Am Col Cardiol， 2004， 44( 12) : 1780．
危险因素—基础肾功能损害
CI-AKI共识工作组认为[1]，当基线Scr浓度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l） 或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2）， CI-AKI的发生风险具有临床重要性。
[1]Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006; 98: 21K–26K.
已知低渗造影剂比高渗造影剂的肾脏毒性小；而等渗非离子型造影剂比低渗造影剂肾 脏毒性小（A级）。
使用造影剂剂量越高(≥95 ml) ，患者发生CIN的几率越高。 Marenzi 等[1]对肾功能不全的患者建议的造影剂最大用量为:
5ml× 体重( kg) /Scr( mg /dl) ，一般不超过300 ml。
造影剂肾病( CI－AKI / CIN)
定义
2012年KDIGO指南：
排除其他原因后，血管内注射造影剂 24 ～ 48 h 后出现肾功能急剧下 降，血清肌酐值升高 ＞ 25% 或绝对值升高大于 0.5 mg/dl
发病机制
GFR
鲍文芳等, 造影剂肾病的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2016, 17(3)
其他：动脉内给予造影剂，重复使用造影剂也会增加发生CIN 的发生危险。
[1]Marenzi G，Lauri G． J Am Col Cardiol， 2004， 44( 12) : 1780．
危险因素—基础肾功能损害
CI-AKI共识工作组认为[1]，当基线Scr浓度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l） 或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2）， CI-AKI的发生风险具有临床重要性。
5例肾脏损伤案例引起的案例分析讨论
5例肾脏损伤案例引起的案例分析讨论关键词：肾损伤肾功能下降伤残等级案例1：被鉴定人韦某某（2001年出生），2019年3月6日因交通事故致伤。
医院诊断为右肾挫裂伤伴出血，肝裂伤伴出血，右侧血气胸，右肺挫裂伤，腹腔积液，盆腔积液，腰椎3-5右侧横突骨折，第3腰椎左侧横突骨折，右侧多根肋骨骨折，双侧股骨骨折。
2019年3月7日急诊行“DSA下右肾动脉栓塞”。
急诊行“剖腹探查术+肝破裂修补术”。
XX医院彩色多普勒超声诊断报告单2020年4月3日记录：右肾大小约68×27mm，右肾体积缩小，皮髓质分界欠清，左肾大小形态正常，包膜完整。
超声提示：右肾体积缩小，考虑肾损伤。
XX医院SPECT/CT影像报告2020年4月10日记录：左肾GFR：66.04，右肾GFR:11.1。
检查意见：左肾GFR及排泄未见明显异常。
右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄未见明显异常。
2020年5月12日记录：左肾GFR：70.86，右肾GFR:7.46。
检查意见：右肾体积缩小，放射性分布稀疏，功能重度受损，左肾GFR代偿性增高，排泄正常。
案例2：被鉴定人李某某（1969年出生），2020年7月28日因交通事故致伤。
医院诊断为多发肋骨骨折，创伤性气胸，肺挫伤伴胸腔积液，肺部感染，肾挫伤伴后腹膜血肿，骨盆多发骨折，尿道损伤，失血性休克，凝血功能障碍，肝损害，胸椎棘突骨折。
2020年7月28日行“髂内动脉栓塞术”、“选择性肾动脉栓塞术”，提示右肾中下极活动性出血。
XX医院SPECT/CT影像报告2021年3月17日记录：GFR（ml/min）左肾45.75、右肾 32.19（50y-58y 单侧GFR正常值下限37.5ml/min，均值49.5）。
意见：右肾GFR稍降低，排泄未见明显异常，左肾GFR及排泄未见明显异常。
2021年4月21日记录：GFR（ml/min）左肾 47.13、右肾 31.16（50y-58y 单侧GFR正常值下限37.5ml/min，均值49.5）。
肾内科病例集锦
以下是对2011年肾内科病例版块的分类汇总，方便大家查找自己所需。
目录：1. 中毒、药物性肾损害2. IgA肾病3. 肾功能不全4. 系统性红斑狼疮肾炎5. 膜性肾病6. Alport综合征7. 肾小管酸中毒8. 肾病综合征9. 透析相关10.肾移植相关11.急性肾功能衰竭12.肾小球肾炎13.肾淀粉样变性14.肿瘤相关15.局灶性节段性肾小球硬化16.系膜增生性肾小球肾炎17.肾小管间质性肾炎18.过敏性紫癜相关19.强直性脊柱炎相关20.抗肾小球基底膜病21.罕见病例22.其他1.中毒、药物性肾损害1例碘普罗胺致急性肾功能衰竭化妆品汞中毒导致肾病综合征1例病例诊断—全身水肿3月长期汞暴露史有机溶剂中毒性肾病1例恶心、呕吐、急性肾功能减退利福平导致的急性肾衰竭药物引起横纹肌溶解症疑难病例：慢性马兜铃酸肾病海洛因肾病病例诊断—系膜增生性肾小球肾炎1例小肠间质瘤伴肾小球系膜增生1例病例诊断—系膜增生性肾小球肾炎1例17.肾小管间质性肾炎病例诊断—血清肌酐升高疑似SLE肾炎慢性移植物抗宿主病肾损伤1例18.过敏性紫癜相关病例诊断—有紫癜病史女性轻度系膜增生罕见病例：HSPN合并Alport综合征1例过敏性紫癜合并感染后肾小球肾炎1例19.强直性脊柱炎相关弥漫脊柱痛-四肢肌力减弱-肾小管酸中毒强直性脊柱炎相关性肾炎：典型病例报告1例20.抗肾小球基底膜病病例报告：肾功能正常的抗GBM病一例Goodpasture综合征合并肺出血1例21.罕见病例以全身多发性肿块和肾病综合征为表现的Kimura病一例肾内科罕见病例：成人肾小球囊性肾病。
肾脏超声造影
肾脏超声造影：评价微血流动力和灌注超声检查在肾脏病学的诊断中具有重要价值，其中二维超声可提供肾脏疾病形态学的特征，彩色和能量多普勒超声为肾血流灌注的评价提供了很多有意义的信息。
然而，传统超声也存在诸多自身不足，而在此领域肾脏超声造影成像正发挥着越来越多作用。
肾脏超声造影有很多优势，是一种安全的诊断方法，可在诸如重症监护室等多种医疗场所应用，无辐射，无碘或钆造影剂的肾毒性及多种副作用。
若常规超声上无法明确判断实性还是囊性病变，超声造影可提供额外信息（图 1A），即便是很小的分隔，超声造影也能够进行评估（图 1B）。
有学者认为，对于肾脏囊性病变，超声造影可替代 CT 和MRI 检查（图 2）。
图 1 肾囊肿（Bosniak I 和 IIF）。
图 A 为老年患者包膜下肾囊肿的二维超声图（白色箭头）和 CEUS 灌注成像（黑色箭头），后者显示囊肿无隔膜、钙化或囊壁强化（Bosniak I）；图 B 为另一老年患者的二维图像（白色箭头）和相应的 CEUS 灌注图像，后者显示出前者未能显示的囊肿内薄分隔和小孔（Bosniak IIF）图 2 肾囊肿（Bosniak IV）。
图 A 为老年多囊肾患者，二维超声显示一伴实性包块的可疑肾囊肿（白色箭头）；图 B 为 CEUS 显示囊肿内实性肿块增强（白箭头）；图 C 为 MRI 显示可疑囊肿。
切除后病理证实为乳头状肾癌肾脏超声造影的目的之一是鉴别实性肿瘤，CEUS 可为精确区分良恶性肿块提供一个新方法。
此外，肾脏超声造影检查的另一常见目的是肾血流灌注评估。
增强 CT 是诊断肾梗死的金标准，但受限于患者肾功能。
尽管二维超声及多普勒超声值有限，但超声造影具有很高的应用价值，本研究证实CEUS 与增强 CT 的结果完全吻合。
动静脉瘘往往继发于肾活检后，自发性闭塞发生率高，多不需要临床处置。
偶然会持续存在，此时需要评估肾功能。
移植肾动脉狭窄通常无症状，但有时会发生动脉高张力症。
超声造影在肾脏疾病中的应用
常规超声对探测腹腔游离积液敏感 ， 但肾脏损伤程 度评 估不准确 ， 小挫裂 伤不易探测 。Ｃ ｔ ａｏ等 的多 中心研究 ａａ ｎ ｌ 中基波超声诊断肾脏外伤的敏感性 、 特异性 和准确性分别为 ３ ％ 、８ ６ ９ ％和 ８ ％ ， ８ 超声造影诊断 肾脏外伤的敏感性 、 特异性
和 准 确 性 分 别 为 ６ ％ 、９ 和 ９ ％ ， 声 造 影 诊 断 肾脏 外 伤 ９ ９％ ４ 超
多 见 。错 构 瘤 的组 织 成 分 构 成 及 排 列 、 布 情 况 对 造 影 剂 灌 分
（ 包括真性 、 假性肿瘤 的鉴别 诊断 ） 肾脏外 伤评估 ； ； 肾脏 （ 包
括移植’ 的血流灌注评价 ； 肾） 移植 。 肾并发症评价 ； 肾脏恶性肿
瘤 射 频 消 融 效 果评 价 及 随访 。
现 ； 头状 细 胞 癌 与 乏 血 供 透 明 细 胞 癌 超 声 造 影 表 现 有 交 乳 叉 ， 为超 声 造 影 有 助 于 肾 细 胞 癌 的 分 型 诊 断 。蒋 瑁 等 。 认 。
规超声检查时 ， 少数 可能被 误认 为 肾肿 瘤 ， 声造 影能清 晰 超 显示 可疑部位 的血流灌 注情况 ， 对于 肾柱肥 大等具有重要诊 断及 鉴别诊 断价值 。肾脏 假性肿 瘤血 流动力 学 与周 围肾实 质 相同 ， 而真性 肿瘤 在 时 间及 空 间上 常 与正 常组织 有 所不 同 ’ ， 肾脏假 性肿 瘤 ， 对 超声造 影 与增 强 ｃ Ｔ或 ＭＲ 的诊 Ｉ 断高度一致 。
二 、 声 造影 对 肾脏 外 伤 的诊 断 超
认为直径 ＞ ｍ的肿瘤 其血供不 能满足肿 瘤细胞 的生长需 ３ｅ 要， 造成肿瘤 内由于相对缺血 而出现变性坏死 ， ３ｃ 以上 故 ｍ
肾脏疾病的CT诊断
当肾脏实质发生萎缩时， CT扫描可观察到肾脏体积 减小，形态不规则。
钙化灶
肾实质内出现钙化灶，提 示可能存在慢性炎症、结 核或钙盐沉积症等病变。
肾盂和输尿管疾病的CT表现
肾盂扩张
CT扫描显示肾盂扩张，可 能存在肾盂积水、泌尿道 梗阻或泌尿系结石。
输尿管扩张
当输尿管发生扩张时，CT 扫描可观察到输尿管增粗， 可能存在输尿管结石、炎 症或肿瘤。
对于一些难以确诊的肾脏疾病，CT能够帮助医生做出更准确的诊 断。
有助于制定治疗方案
通过CT的详细观察，医生可以了解病变的性质、程度和范围，从 而制定更合适的治疗方案。
肾脏疾病的CT诊断注意事项
辐射安全问题
01
CT检查存在一定的辐射风险，应尽量避免频繁检查，同时采取
必要的防护措施。
造影剂过敏风险
02
泌尿道梗阻
CT扫描可观察到泌尿道梗 阻的部位和程度，有助于 确定病因。
肾血管疾病的CT表现
肾动脉狭窄
CT血管成像可观察到肾动脉狭窄， 可能存在动脉粥样硬化、纤维肌 发育不良或肾动脉瘤。
肾静脉血栓形成
CT扫描可观察到肾静脉血栓形成， 表现为肾静脉增粗、血栓形成和血 管腔闭塞。
肾脏灌注不足
当肾脏灌注不足时，CT扫描可观察 到肾脏血流减少，可能存在血管病 变或血流动力学异常。
肾脏疾病的CT图像后处理
图像重建
根据需要选择合适的图 像重建算法，如多平面 重建（MPR）、曲面重
建（CPR）等。
图像分析
定量分析
观察肾脏的形态、大小、 密度及周围组织的关系， 分析病变的性质和范围。
利用软件进行定量分析， 如肾小球滤过率（GFR） 的测量、病灶体积的测
量等。
钙化灶
肾实质内出现钙化灶，提 示可能存在慢性炎症、结 核或钙盐沉积症等病变。
肾盂和输尿管疾病的CT表现
肾盂扩张
CT扫描显示肾盂扩张，可 能存在肾盂积水、泌尿道 梗阻或泌尿系结石。
输尿管扩张
当输尿管发生扩张时，CT 扫描可观察到输尿管增粗， 可能存在输尿管结石、炎 症或肿瘤。
对于一些难以确诊的肾脏疾病，CT能够帮助医生做出更准确的诊 断。
有助于制定治疗方案
通过CT的详细观察，医生可以了解病变的性质、程度和范围，从 而制定更合适的治疗方案。
肾脏疾病的CT诊断注意事项
辐射安全问题
01
CT检查存在一定的辐射风险，应尽量避免频繁检查，同时采取
必要的防护措施。
造影剂过敏风险
02
泌尿道梗阻
CT扫描可观察到泌尿道梗 阻的部位和程度，有助于 确定病因。
肾血管疾病的CT表现
肾动脉狭窄
CT血管成像可观察到肾动脉狭窄， 可能存在动脉粥样硬化、纤维肌 发育不良或肾动脉瘤。
肾静脉血栓形成
CT扫描可观察到肾静脉血栓形成， 表现为肾静脉增粗、血栓形成和血 管腔闭塞。
肾脏灌注不足
当肾脏灌注不足时，CT扫描可观察 到肾脏血流减少，可能存在血管病 变或血流动力学异常。
肾脏疾病的CT图像后处理
图像重建
根据需要选择合适的图 像重建算法，如多平面 重建（MPR）、曲面重
建（CPR）等。
图像分析
定量分析
观察肾脏的形态、大小、 密度及周围组织的关系， 分析病变的性质和范围。
利用软件进行定量分析， 如肾小球滤过率（GFR） 的测量、病灶体积的测
量等。
《造影剂肾病》PPT课件
缺氧损伤。加剧肾缺血损伤。
精品医学
8
发病机制
直接肾小管毒性
造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，直接导致肾小 管上皮细胞坏死。
肾小管阻塞
造影剂能使尿酸、草酸盐、TH蛋白等排泄增加，加 上脱水，导致了肾小管的阻塞，从而损害肾功能。
精品医学
9
发病机制
氧自由基介导的损伤 氧化应激是导致内皮功能损伤的重要因素， 同时可提高受损肾脏的基础血管张力，球管 平衡反馈调节，引起功能性的肾血流在分布 ，从而导致肾髓质缺血及肾小管损伤。
精品医学
4
概述
最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了 降低风险的措施，以及碘化造影剂的肾毒性 逐渐降低，CIN的发生率已从约15%下降至 7%。然而，由于依赖造影剂的操作不断增加 ，CIN病例数目也在不断增长。
精品医学
5
CT和血管介入技术的广泛应用
造影剂用量正在增加
每次检查 平均用药量
+9%
R
R
R
I
I
离子型二聚体 碘克酸
渗透压为 血液的~2倍
R
R
I
II
I
R
R
RII1990 Nhomakorabea–非离子型二聚体 碘克沙醇
精品医学
渗透压 = 血液
2
血细胞和内皮细胞在不 同渗透压造影剂中的表现
红细胞
生理盐水
等渗造影剂 非离子型低渗造影剂
高渗造影剂
(与血浆等渗) (290mOsm/kg H2O) (844mOsm/kg H2O) (2000mOsm/kg H2O)
法。
精品医学
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精品医学
29
精品医学
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肾脏疾病CT影像诊断PPT
影像诊断 尿路造影 显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压 CT 肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位 多位于正常肾的内侧 与正常肾组织不完全分开 可同时显示重复的输尿管
肾－先天畸形
肾－先天畸形
肾－先天畸形
肾－先天畸形
肾－先天畸形
输尿管囊肿 Ureterocele 指输尿管末端囊性扩张 女孩多见
了解肾脏排泄情况 肾盂、肾盏有无充盈缺损 包括输尿管、膀胱 三维成像
肾－CT检查方法
检查前准备 口服造影剂？ 呼吸控制训练
快速CT扫描：层厚/层距~10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mm Pitch 1-1.5 重建间距≦5.0mm 拟作三维重建
静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：2~3ml/S（75~80） 1ml/S（20 ~25） 三个时相： 皮质期 15~20S 髓质期 50~60S Scan delay 肾盂充盈：2.0~3.0min
CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc -DMSA 肾小管正常聚集
肾－正常变异
常见的几种正常变异
肾－正常变异
肾柱肥大
肾－正常变异
鉴别
肾－正常变异
分叶
肾－正常变异
局部隆起？！
是长东西了 吗？
肾—先天畸形
常鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差） 一侧游走肾
临床 排尿困难 尿失禁 感染 肾功能 病因 胚胎期 正常在口部形成的瓣膜－吸收
如不吸收－致下端口狭窄（内压增高 －末端扩张隆起－囊肿
输尿管口肌纤维薄弱 输尿管膀胱段过长 炎症、外伤 分型 单纯囊肿 异位开口 脱垂 盲端
肾－先天畸形
输尿管囊肿 影像 尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大 或膀胱内充盈缺损 膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘 膀胱镜： 囊肿节律性充盈、萎陷 CT ： 肾盂、输尿管积水 肾萎缩 膀胱腔内薄壁囊肿－“囊内囊” 增强后延迟扫描 显示清楚
肾－先天畸形
肾－先天畸形
肾－先天畸形
肾－先天畸形
肾－先天畸形
输尿管囊肿 Ureterocele 指输尿管末端囊性扩张 女孩多见
了解肾脏排泄情况 肾盂、肾盏有无充盈缺损 包括输尿管、膀胱 三维成像
肾－CT检查方法
检查前准备 口服造影剂？ 呼吸控制训练
快速CT扫描：层厚/层距~10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mm Pitch 1-1.5 重建间距≦5.0mm 拟作三维重建
静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：2~3ml/S（75~80） 1ml/S（20 ~25） 三个时相： 皮质期 15~20S 髓质期 50~60S Scan delay 肾盂充盈：2.0~3.0min
CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc -DMSA 肾小管正常聚集
肾－正常变异
常见的几种正常变异
肾－正常变异
肾柱肥大
肾－正常变异
鉴别
肾－正常变异
分叶
肾－正常变异
局部隆起？！
是长东西了 吗？
肾—先天畸形
常鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差） 一侧游走肾
临床 排尿困难 尿失禁 感染 肾功能 病因 胚胎期 正常在口部形成的瓣膜－吸收
如不吸收－致下端口狭窄（内压增高 －末端扩张隆起－囊肿
输尿管口肌纤维薄弱 输尿管膀胱段过长 炎症、外伤 分型 单纯囊肿 异位开口 脱垂 盲端
肾－先天畸形
输尿管囊肿 影像 尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大 或膀胱内充盈缺损 膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘 膀胱镜： 囊肿节律性充盈、萎陷 CT ： 肾盂、输尿管积水 肾萎缩 膀胱腔内薄壁囊肿－“囊内囊” 增强后延迟扫描 显示清楚
肾脏疾病的影像诊断-影像FTPppt课件
典型症状是无痛性血尿、腰部疼痛和肾区肿块 检查方法可依次选择US、CT、尿路造影 US上中等大小肾癌多呈低回声，大肾癌呈高 回声或混合回声 CT示肾轮廓局部凸出，肿块呈低或混杂密度， 与肾实质强化可不同步，可显示腔静脉、肾静 脉内瘤栓，呈充盈缺损影 尿路造影可显示肾盏，肾盂压迫、变形及肿瘤 造成的充盈缺损
-
30
-
31
-
32
皮质期
实质 期
肾盂 期
a1
b1
c1
a2
b2
a3
b3
-
c 2
c3
33
肾母细胞瘤的诊断要点
主要见于儿童，肾区巨大包块 肿块内的回声、密度、信号不均匀，肾 结构大部分或全部破坏 CT、MR增强后不均匀强化
-
34
-
35
肾脏占位的影像诊断
-
1
肾脏的解剖
肾脏由肾纤维膜、脂肪囊和筋膜包绕。 肾内缘凹陷--肾门：肾静脉、肾动脉、输 尿管。 肾静脉在前、肾动脉居中、输尿管在后 。 肾脏分为肾实质和肾窦。
-
2
肾脏占位病变的诊断
肾脏病变包括囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿包块：肾囊肿、多囊肾 良性肿瘤：肾错构瘤 恶性肿瘤：肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤
-
24
鉴别诊断
1.炎性假瘤(黄色肉芽肿肾盂肾炎)：①该病 约80％有广泛的肾周围炎而致肾周筋膜 增厚，腰大肌增厚；②多有尿路结石和 尿路感染史。
2.与肾肉瘤、成人肾母细胞瘤、转移瘤等 鉴别较困难，有时需作穿刺活检。
-
25
(二)肾盂癌
多数为移行上皮细胞癌，可沿尿路播散，仅 少数来自鳞状上皮细胞癌。 典型临床表现为无痛性全程血尿。 影像诊断： 1.平片：多无阳性发现。 2.IVP：肾盂肾盏内不规则充盈缺损。 3.CT： 平扫——肾窦区肿块，密度低于肾实质。 增强——肾窦肿块轻度强化，延时扫描，能清 楚显示肿瘤造成的充盈缺损。 当肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现
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皮质期
实质 期
肾盂 期
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肾母细胞瘤的诊断要点
主要见于儿童，肾区巨大包块 肿块内的回声、密度、信号不均匀，肾 结构大部分或全部破坏 CT、MR增强后不均匀强化
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肾脏占位的影像诊断
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肾脏的解剖
肾脏由肾纤维膜、脂肪囊和筋膜包绕。 肾内缘凹陷--肾门：肾静脉、肾动脉、输 尿管。 肾静脉在前、肾动脉居中、输尿管在后 。 肾脏分为肾实质和肾窦。
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肾脏占位病变的诊断
肾脏病变包括囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿包块：肾囊肿、多囊肾 良性肿瘤：肾错构瘤 恶性肿瘤：肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤
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鉴别诊断
1.炎性假瘤(黄色肉芽肿肾盂肾炎)：①该病 约80％有广泛的肾周围炎而致肾周筋膜 增厚，腰大肌增厚；②多有尿路结石和 尿路感染史。
2.与肾肉瘤、成人肾母细胞瘤、转移瘤等 鉴别较困难，有时需作穿刺活检。
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(二)肾盂癌
多数为移行上皮细胞癌，可沿尿路播散，仅 少数来自鳞状上皮细胞癌。 典型临床表现为无痛性全程血尿。 影像诊断： 1.平片：多无阳性发现。 2.IVP：肾盂肾盏内不规则充盈缺损。 3.CT： 平扫——肾窦区肿块，密度低于肾实质。 增强——肾窦肿块轻度强化，延时扫描，能清 楚显示肿瘤造成的充盈缺损。 当肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现
碘海醇导致肾损害典型病例分析
碘海醇导致肾损害典型病例分析患者，女性，78岁，因“反复咳嗽咳痰咯血4月余，再发4天”于2011年8月8日，14:00收入院。
初步诊断：1、咯血原因待查，支气管扩张。
肺结核待查，肺癌待查。
2、糖尿病、高血压病。
诊疗计划：1、监测生命体征；2、完善相关检查，如血生化、B超、心电图等；3、考虑患者咯血，肺部感染，予阿乐欣4.0BID加拜复乐片0.4QD抗炎治疗，及荷莫塞、云南白药、安络血止血，控制血糖、血压等对症支持治疗。
4、按病情变化调整治疗方案。
2011年8月17日患者有反复咳嗽咳痰咯血症状，给予肺部CT检查，静脉注射造影剂(碘海醇)行肺部CT检查，造影前和造影后2天（48h），检测肾功能指标：血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，造影前和造影后2天（48h）以及5天，检测24小时尿蛋白（PRO）、24小时尿β2-微球蛋白(β2–MG)、24小时尿微量白蛋白（UmAlb）。
造影前和造影后肾功能指标结果如下表：肾功能指标造影前造影后2天与造影前比较造影后5天与造影前比较BUN （mmol/L）3.8 10.4+2.6SCr （umol/L）4797+50（+106.4%）PRO （mg/24h ）206253.44+7.44187-25β2–MG （mg/L）29.2+0.20.5-2.5UmAlb（ mg/dL）0.935.1+34.25+4.1造影前和造影后肾功能指标折线图如下：患者临床特点:(1)老年女性，明确糖尿病、高血压病史8年。
(2) 2011年08月17日行CT增强扫描时静脉注射造影剂(碘海醇)后出现无尿，肾功能急剧恶化。
造影后第2天肾功能指标与造影前比较，尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，24小时尿蛋白（PRO）、24小时尿β2-微球蛋白(β2–MG)、24小时尿微量白蛋白（UmAlb）分别上升2.6 mmol/L、50 umol/L（+106.4%）、7.44 mg/24h、0.2 mg/L、34. mg/dL 2。
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图6-1：正常腹部平片正常肾脏呈八字形列于脊柱两侧、腰大肌外缘，形如蚕豆；大致位于Ｔ12－Ｌ3椎体水平，左肾稍高于右肾，肾影长12-13cm，宽5-6cm，相当于三个椎体的高度；肾轴自内上行向外下，与脊柱形成肾脊角，正常为15-25°图6-2：腹部平片常规的泌尿系X线平片包括两侧肾脏、输尿管及膀胱图6-3：肾剖面示意图图6-4：（A）正常腹平片（B）静脉肾盂造影（IVP）图6-5：正常膀胱造影图6-6：正常膀胱充盈相膀胱位于骨盆下前方，下缘近耻骨联合，分底、体、顶和颈四部分，正常容积200-350mL，前后位观察，充盈较满的膀胱呈类圆或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。
边缘光滑整齐，其顶部可以略凹，系子宫或乙状结肠压迫所致图6-7：正常膀胱和尿道排泄性尿道造影示正常膀胱及尿道（A~C）图6-8a：正常静脉肾盂造影肾盂造影示正常肾盂肾盏，肾小盏分为体部及穹窿部，穹隆顶端由于肾乳头的突入而呈杯口状凹陷，边缘整齐，杯口的两缘为尖锐的小盏穹窿。
数个肾小盏汇合成肾大盏，肾大盏边缘光滑整齐，略成长管状，分为三部分：尖部、峡部与基底部。
基底部与肾盂相连图6-8b：逆行肾盂造影逆行肾盂造影示双侧输尿管走行和分布。
正常输尿管位于腹膜后，全长约25-30cm，沿脊椎旁向前下行，入盆腔止于膀胱三角；有三个生理狭窄：①上部与肾盂相接处，②中部在髂血管及跨越骨盆边缘处，③下部入膀胱处图6-9：肾小管返流造影剂进入乳头内的收集小管，呈毛刷状阴影图6-10：肾返流（淋巴）可见造影剂呈若干迂曲条状影由肾门向脊柱方向走行（↑）图6-11：正常腹主动脉造影（A、B）示正常腹主动脉和两侧肾动脉图6-12：正常选择性右肾动脉造影肾动脉期（A）：肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑，密度均匀、无中断；肾实质期（B）：整个肾脏弥漫性显影，清楚显示肾脏轮廓、大小和形态图6-13：正常肾脏CT（肾中部层面）CT平扫（A）双肾位于脊柱两侧，呈软组织密度，边缘光滑，肾门指向前内；增强扫描动脉期（B）皮质增强明显，并可见伸入实质内的强化肾柱，髓质呈相对低密度；注药后2分钟（C），皮、髓质强化程度类似；5~10分钟后（D），肾盏和肾盂明显强化图6-14：正常膀胱及精囊腺CTCT平扫（A、B）示膀胱充盈良好，壁不厚，光滑，内无异常密度影，前列腺及双侧精囊腺形态、大小和密度正常，膀胱精囊角存在图6-15：正常肾脏MRIMRI T1WI（A）及T2WI（B）冠状面示双肾形态大小正常，肾实质内未见异常，双输尿管未见扩张图6-16：正常膀胱MRI（男性盆腔横断面）MRI T1WI（A）膀胱（↑）呈类方形，膀胱腔呈均一低信号；T2WI（B）膀胱腔（↑）为均一高信号，由于化学位移伪影，右侧壁可见线状高信号影，左侧壁有线状低信号影图6-17：左肾重度积水IVP示左输尿管中段狭窄，致左肾重度积水。
图6-18：左肾重度肾积水CTCT平扫（A~C）示左肾盂、肾盏扩张积水，肾皮质变薄图6-19：左肾积水CTCT平扫示左输尿管管壁增厚，管腔狭窄，左肾积水图6-20：双肾及双输尿管积水MRUMR水造影横断面（A）、MRU冠状面（B、C）示双侧肾盂、肾盏均扩张，右输尿管上段扩张，左输尿管中上段轻度扩张图6-21：左侧肾盂输尿管重复畸形排泄性尿路造影示左侧肾区可见两套肾盏、肾盂和输尿管图6-22：左侧重复肾盂畸形排泄性尿路造影（A、B）示左侧肾区可见两套肾盏、肾盂、一条输尿管图6-23：左侧肾盂输尿管重复畸形排泄性尿路造影示左侧肾区可见两套肾盏、肾盂和输尿管，下肾盂近似正常肾盂。
但肾盏数目减少，位置偏低；上肾盏数目减少图6-24：左侧肾盂输尿管重复畸形排泄性尿路造影示左侧双肾盂、上段双输尿管显影，左上肾盂呈茎突状盲端，下肾盂基本正常，双输尿管在腰3水平汇合，左输尿管中下段有重复畸形图6-25：左肾盂重复畸形CTCT增强扫描示左肾两套肾盏、肾盂图6-26：右双肾盂、肾盏、输尿管畸形MRUMRU（A、B）示右肾两套肾盂、肾盏，呈上、下关系排列，下肾盂近似正常，上肾盂萎缩变小，伴二套输尿管。
左肾盂、肾盏及输尿管、膀胱未见异常图6-27：右肾盂、肾盏、输尿管畸形MRIMRI矢状（A~C）面T2WI平扫示左肾盂、肾盏、输尿管扩张，肾皮质变薄；右肾上、下径长约13cm，可见3个肾盂影。
MRU（D~F）示右肾区有三套肾盂、肾盂及二套输尿管，两支输尿管向下走行中分别汇入膀胱，膀胱充盈正常图6-28：右肾缺如CTCT平扫（A~D）示左肾体积均匀增大，肾皮质增厚，右肾区肾影缺如，为周围组织充填图6-29：左肾缺如CTCT平扫（A~D）示右肾体积均匀增大，肾皮质增厚，左肾区肾影缺如，为周围组织充填图6-30：右肾缺如MRIMRI平扫T1WI（A）及T2WI（B、C）示右肾区肾影缺如，为周围组织充填，左肾体积增大，轮廓饱满光滑，皮、髓质信号未见异常；MRU（D）示左输尿管中、上段扩张、迂曲，下段未显影，可能系结石所致，右肾盂、肾盏、输尿管未见显示图6-31：右肾缺如，左肾积水MRIMRI平扫T2WI（A、B）示右肾区肾影缺如，为周围组织充填，左肾体积增大，皮髓质信号未见异常，肾盂、肾盏及输尿管上段扩张；MRU（C、D）示左肾盂、肾盏及输尿管上段明显扩张，右肾盂、肾盏、输尿管未见显示图6-32：异位肾排泄性尿路造影示左肾位于左下腹并旋转不良图6-33：右侧盆肾排泄性尿路造影示可见右侧肾脏异位固定于盆腔右侧，输尿管过短，肾盂肾盏变形、扩张图6-34：交叉异位肾IVP显示右侧两套完整肾盂肾盏系统，左输尿管横过中线，但膀胱开口部位正常（照片未包括）图6-35：左侧异位肾CTCT平扫（A~F）示右侧肾脏形态、大小、密度未见明显异常，左肾区肾影缺如，为周围组织充填，左侧盆腔骶前可见一肾形软组织影，边界清楚图6-36：马蹄肾IVP示两肾盂肾盏旋转不良，两肾长轴交叉点不在上方而在肾下方；肾脏异位（低位且靠近）；输尿管在肾实质前外下方，下降时再向内弯曲、形如一花瓶之边缘（上段向外，中下段内弯）图6-37：马蹄肾IVP示双肾长轴改变，呈“倒八字”形，下极向中线靠拢，双肾旋转不良，双输尿管上段呈外凸花瓶状边缘图6-38：马蹄肾IVP示双侧肾脊角改变，双肾长轴上端向外，下端向内，呈“倒八字”形，双肾盂、肾盏排列紊乱图6-39：马蹄肾IVP示双肾盂、肾盏排列紊乱，双肾旋转不良，双肾长轴上端向外，下端向内，中线靠拢图6-40：马蹄肾IVP示双肾长轴与脊柱平行，双肾下极向中线靠拢，双肾旋转不良并肾盂、肾盏积水图6-41：马蹄肾CTCT平扫（A~C）示双肾位置偏低、旋转不良，自上向下逐渐靠拢，在肾下极融合成峡部；增强扫描（D~F）双肾实质均匀强化，显示更加清楚图6-42：右侧小肾畸形IVP示两侧肾影大小有明显差别，右侧肾影小，肾盂缩小，变为“壶腹”状并旋转不良，输尿管变细；左侧肾影较正常大图6-43：左侧先天性小肾畸形及大体标本腹主动脉造影（A、B）示左侧肾动脉开口小，肾小动脉细小，实质期（C）仍可见染色，肾脏小但轮廓光整；左侧先天小肾畸形大体标本（D）图6-44：右侧肾萎缩选择右肾动脉造影可见肾动脉纤细，肾内血管分支细小、稀疏，实质期显示右肾影缩小，呈分叶状图6-45：右肾萎缩，左侧肾盂输尿管积水CTCT平扫（A、B）示右肾体积明显缩小；左肾体积增大，肾盂及输尿管积水扩张图6-46：左肾发育不良CTCT平扫（A~F）示左肾体积明显缩小，皮、髓质密度未见异常，肾盂、肾盏形态未见异常图6-47：左肾发育不良CTCT增强扫描（A~D）示左肾体积小，皮、髓质对比清晰，左肾盂、肾盏、输尿管细小，发育差，右侧肾体积代偿增大，皮髓质未见明显异常图6-48：右肾发育不良MRIMRI平扫T2WI（A）、T1WI（B）示右肾体积明显缩小，皮、髓质信号未见明显异常；MRU（C）示右肾盂、肾盏轻度扩张、积水；增强扫描（D）示右肾皮髓质强化可；MRA（E）示右肾动脉细小，左肾实质、血管未见明显异常图6-49：左肾结石X线平片示左侧肾区可见珊瑚状高密度钙化影图6-50：双肾结石X线平片示双肾铸形结石图6-51：右肾结石X线正侧位片（A、B）示右肾区一高密度钙化影图6-52：左肾鹿角状结石X线平片示左肾区鹿角状高密度钙化影图6-53：右肾结石X线平片示右肾鹿角状高密度结石图6-54：右肾盂阴性结石IVP示右肾盂内充盈缺损图6-55：左肾盂阴性结石IVP示左肾盂内充盈缺损图6-56：左肾多发结石X线平片（B）和IVP（A）示左肾区多发高密度钙化影图6-57：左肾盂阴性结石逆行肾盂造影示左肾盂内充盈缺损，左肾轻度肾积水图6-58：左肾结石CTCT平扫示位于左肾盂内的高密度结石影图6-59：双肾多发结石CTCT平扫（A~F）示左肾体积增大，左肾盂、肾盏内可见多发高密度钙化影，左肾盏部分扩张、积液，肾皮质变薄，右肾形态、大小正常，肾盏内见点状高密度钙化影图6-60：双肾结石MRIMRI平扫示双肾轮廓略不规整，右肾盂、肾盏明显扩张，肾皮质变薄，左侧部分肾盂扩张积水；双肾盂内可见多发斑点状结石影，T2WI（A~C）及T1WI（D、E）均为低信号影；MRU（F）示双肾盂、肾盏扩张，以右侧为著，双输尿管及膀胱充显可图6-61：右肾及左输尿管下段结石X线腹平片示右肾区及左输尿管下段走行区不规则团块状及卵圆形高密度钙化影图6-62：右输尿管下段结石IVP示右输尿管下段高密度结石影（↑）并右肾积水图6-63：右输尿管中段结石并右肾积水IVP示右输尿管中段单发卵圆形结石，长轴与输尿管走向一致，并右肾积水图6-64：左输尿管下段结石并左肾积水IVP示左输尿管下段走行区斑点状高密度影，左肾扩张、积水图6-65：右肾和右输尿管上段结石IVP示右输尿管上段及右肾盂内高密度结石影，并右肾积水图6-66：右肾铸形结石，左输尿管上段结石IVP示右肾盂及左输尿管上段高密度钙化影图6-67：左输尿管上段结石伴左肾积水IVP示左输尿管上段走行区斑点状高密度影并左肾扩张、积水图6-68：右输尿管上段阴性结石逆行插管造影（B~C）示输尿管上段充盈缺损，（A）X线平片未见结石影图6-69：左输尿管上段阴性结石X线腹平片（A、B）未见结石影，逆行插管造影（C）示输尿管上段充盈缺损图6-70：右输尿管结石CTCT平扫（A~F）示双肾皮髓质形态、密度未见明显异常，右侧肾盂扩张、积水，右输尿管明显扩张，管壁增厚，于髂骨翼水平输尿管腔内见椭圆形高密度结石影图6-71：双侧输尿管盆段结石MRI横断T2WI （A）平扫示双侧输尿管内结石呈类圆形低信号影（↑）。
MRU（B）示双侧梗阻平面以上的输尿管扩张图6-72：膀胱结石X线腹平片（A、B）示卵圆形结石横置于盆腔中线耻骨联合上方，呈典型分层结构，边界光滑图6-73：膀胱多发结石X线腹平片示多发大小不等的卵圆形、不规则形高密度结石影，位于盆腔中线耻骨联合上方，边界尚光滑图6-74：膀胱结石并双肾积水IVP示卵圆形高石影显示于盆腔中线、耻骨联合上方，边界光滑，双肾盂、肾盏扩张、积水图6-75：泌尿系结石鉴别诊断X线腹平片（A）见中下腹部不规则钙化影，五天后复查（B），钙化影消失，为肠内容物图6-76：肠系膜淋巴结钙化X线腹平片示左中腹类圆形不规则钙化影图6-77：双肾结核钙化X线腹平片示双肾区见散在大小不等、形态不一钙化影图6-78：左肾结核，肾自截X线平片示左侧肾区见蚕豆状边缘清楚钙化影，勾画出缩小的左肾轮廓图6-79：右肾结核，肾自截X线平片示右侧肾影缩小，呈不均匀全肾钙化图6-80：肾自截X线腹平片示左肾及输尿管结核致全肾钙化，左输尿管僵直、短缩，呈索条状钙化影图6-81：双肾及双输尿管结核X线腹平片（A）未见明显异常，IVP（B）示双输尿管粗细不均，双肾积水，结核空洞形成图6-82：右肾结核IVP示右肾上盏边缘模糊，杯口呈虫蚀状破坏图6-83：右肾和输尿管结核并右肾盂结石双侧逆行肾盂造影示右肾盂内见一高密度影，右肾盂、肾盏显影不良，双侧输尿管不规则，节段性狭窄或扩张图6-84：左肾结核IVP（A）示左肾中下盏杯口不规则破坏，并见小空洞（↑），肾动脉造影（B）示相应部位见迂曲细小血管图6-85：双肾结核CTCT平扫（A、B）示双肾变形，略呈分叶状，密度不均匀，内见厚壁囊状低密度区，壁及实质内有高密度钙化影；增强扫描动脉期（C、D）及实质期（E、F）呈轻、中度强化。