【疾病营养】血液透析患者的营养支持治疗

维持性血液透析病人的营养评价及营养支持治疗终末期慢性肾衰和维持性血液透析(MHD)治疗的患者容易发生蛋白质-能量营养不良（PEM），而PEM是预测肾衰接受维持性血液透析患者的生存质量及其相关并发症的重要指标，目前对PEM的治疗手段主要是采用营养干预。

口服营养补充剂（ONS）是迄今较常用的肠内营养支持的首选。

本文是针对维持性血液透析患者的营养评价及进行ONS肠内营养支持治疗，以有效改善维持性血液透析患者的体质。

资料与方法1.一般资料60例患者均为我院血液净化中心定期血液透析患者，原发病为慢性肾小球肾炎22例，系统性红斑狼疮5例，慢性肾盂肾炎6例，梗阻性肾病5例，多囊肾4例，糖尿病肾病9例，高血压肾病9例。

内生肌酐清除率0～29 ml/min，每周透析8～12 h。

随机分为两组，对照组30例，男17例，女13例，年龄（47±14）岁；观察组30例，男16例，女14例，年龄（49±15）岁。

两组性别、年龄、病变类型等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法对照组治疗期间不控制饮食，观察组治疗期间给予ONS 肠内营养支持治疗，予立适康（低蛋白型）补充营养，此为专为肾脏疾病患者设计的低蛋白肠内营养配方，蛋白质的摄入量为0.4～0.6 g ・kg-1・d-1。

分别对两组患者于治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月进行主观综合营养评估(SGA)：包括体重减少、厌食、皮下脂肪、肌肉重量四项，对其中每一项进行主观评分，1～2分为严重营养不良，3～5分为轻中度营养不良，6～7分为营养正常。

以及人体测量法：包括体重、身高、皮褶厚度（标志身体脂肪）、中臂肌围（MAMC，标志肌肉含量）及身体脂肪、体重指数（BMI）。

血液生化指标：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、胆固醇（Cho）。

3.统计学方法观察指标用均数±标准差（-�±s）表示，统计学软件为SPSS 13.0，经正态性检验，组间比较用两样本比较t检验，治疗前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

营养支持疗法在维持性血透患者中的临床应用维持性血液透析(HD) 是临床上治疗慢性肾功能衰竭的有效方法之一。

现代肾脏替代疗法使透析患者的生活质量显著提高,存活时间大大延长,但是营养不良的发生率仍很高。

欧美6 个透析中心的联合评价显示:33 %透析患者有轻至中度营养不良, 8 %为重度营养不良, 国人发病率更高, 为57114 %～85 %[1 ] 。

透析患者这样高的营养不良发生率直接影响其生活质量和存活率,并产生各种并发症。

HD 患者随着存活时间延长,营养状态会逐年恶化,并发症和病死率也随之增加,营养不良是HD 患者长期存活的重要障碍之一[2 ] 。

因此,对HD 患者进行营养支持疗法具有重要的临床意义。

2001 年1 月—2007 年2 月,本院血透室针对58 例HD 患者分别进行饮食指导,取得较好的临床效果,现总结报道如下。

1 临床资料111 一般资料本组男36 例,女22 例,年龄18～90 岁,行HD 治疗0. 3～7 a。

原发病:慢性肾炎16 例,高血压12 例,糖尿病15 例,多囊肾3 例,尿路结石9 例,其他原因3 例。

112 方法11211 合理饮食饮食应提供足够营养,同时注意预防水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷等并发症。

①补充蛋白质。

HD治疗后,加强健康宣教,改变HD 患者治疗前低蛋白饮食习惯,宣传高蛋白饮食的重要性,按1. 2～1. 5 g/ ( kg·d) 补充蛋白质。

HD 患者多数必需氨基酸( EAA) 含量是降低的,为提高EAA 的比例,保证蛋白质的利用率和避免尿素氮升高,摄入优质蛋白质是很重要的,优质蛋白至少占50 % ,尽量少选植物蛋白。

②热量的供给。

HD 患者一般情况下热量摄入为126～188 kJ / kg。

碳水化合物为热量的主要来源,HD 患者应多进食高糖食物,充足的含糖食物可防止蛋白质的分解代谢,预防尿毒症性酸中毒和高钾血症,并且糖的代谢不经过肾,不增加肾脏负荷。

血液透析患者的营养问题血液透析是治疗肾衰竭的常见手段，它可以帮助患者去除体内的废物和过多的水分。

但是，血液透析对患者的营养摄入也有要求。

由于透析过程中麻烦和食物限制的原因，很多患者的营养摄入不足，这可能导致营养不良和其他严重的并发症。

营养摄入建议对于血液透析患者而言，在饮食上需要限制摄入的食物，以确保其通常的营养需求得到满足。

同时，患者的营养摄入需要根据其个人情况进行调整。

这个调整建议由医生和其他专业人员提供，其中包括营养师。

因为肾脏不能有效清除血液中的废物，限制某些营养物质可以帮助减少体内废物和尿液的产生。

但是，过多的限制营养物质也会导致其他严重的问题，如心血管疾病和骨质疏松。

通常情况下，血液透析患者的饮食建议是：蛋白质对于血液透析患者而言，蛋白质是必不可少的营养物质，但是患者的蛋白质摄入必须受到限制。

通常情况下，蛋白质限制建议是0.6-0.8克/千克/天（根据患者的体重来计算）。

患者应该选择高质量的蛋白质食品，如肉类、鱼类、禽肉、蛋类、奶酪和豆类等。

脂肪透析患者通常需要限制饱和脂肪的摄入量，这些脂肪主要存在于动物性脂肪中，如肉类、奶油、奶酪、黄油、鱼子酱和椰子油等。

相反，不饱和脂肪酸是透析患者的最佳选择，这些脂肪可以从橄榄油、菜籽油、花生油、坚果和鳄梨等食物中获得。

水分血液透析患者需要注意不要摄入过多的水分，这可能导致体液过多和其他严重问题。

患者应当限制饮品、汤和水果的摄入，但透析前需要摄入足够的水以补充体内水分，以防止血液透析过程中的低血压和其他问题。

钠和钾由于缺乏肾脏的功能，血液透析患者需要限制钠和钾的摄入，以确保体液平衡和电解质的均衡。

患者应该限制高盐食品、罐装食品、奶酪和腌制食品等高钠食品的摄入。

同时，患者也应该限制高钾食品的摄入，如香蕉、西瓜、橙子、葡萄干和豆类等。

维生素和矿物质血液透析患者需要注意摄入足够的维生素和矿物质，以确保身体的正常功能。

然而，有些维生素和矿物质的摄入可能会由于限制特定食品而受到限制。

血液透析患者的营养指导维持性血液透析患者大多都伴随着不同程度的营养不良，由于长期受尿毒症毒素的影响，患者出恶心呕吐、食欲不振以及消化道出血等不良症状，同时也有某些营养物质随着血液净化而丢失。

然而绝大部分透析患者在具体饮食品种的选择、量的摄入和正确的烹调方法上缺乏指导。

患者的营养问题比较复杂，主要表现为以下几点：1、能量摄入不足2、脂代谢紊乱3、内分泌的改变（PTH升高）4、严重营养不良饮食指导的实施应根据患者的自身情况、营养状况的评估、实验室检查以及医生的主观判断来制定，主要表现为以下几个方面：1、热量与蛋白质的摄入：结合患者营养状态、肾功能与透析效率决定蛋白质的摄入量，每日蛋白质摄入为1.2 g/Kg，鲜奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白占比应＞50%。

结合患者体力活动情况确定热量摄入量（147~167 kJ/kg），肥胖患者热量摄入可适当减少；活动量加大的患者可适当增加热量摄入。

2、钠和水的限制: 水限制的严格程度取决于患者的残余肾功能和尿量，对于还有残余肾功能排尿较多的患者，如每天尿量大于1500ml者饮水可不受限制。

饮食中钠盐摄入过多，可致饮水量增加，大多数血液透析患者每天钠的摄入应控制在4~6g内。

进水量一般为前一天的尿量加500ml，透析间期体重增长不超过4%~5%。

患者应少吃腌制品、熟肉制品，如出现口渴可以通过嚼无糖口香糖、吃酸柠檬和用凉水漱口等方法解渴。

3、钾和磷的摄入：血液透析患者应根据血清钾、磷的数值调整饮食中钾和磷的需要量，避免进食含钾、磷偏高的食物。

如含钾较高的香蕉、杏、红枣、红果等，无盐酱油含钾较高不可食用，另外青菜可先用水煮后再捞出做菜。

含磷较高的食物有水生植物、动物内脏、芝麻、花生、核桃、蜂蜜、蛋黄、茶叶等。

4、增加患者食欲：首先患者要坚持规律、充分透析，以减少患者因毒素刺激引起的恶心呕吐等症状。

对于饮食不振的患者，应根据患者的饮食习惯做到品种多样化，色、香、味俱全。

保持大便通畅预防便秘，多吃高纤维食物，如粗粮、燕麦等。

血液透析患者的护理及营养补充郭女士在年初被诊断出患有尿毒症，现在需要定期前往医院接受血液透析治疗。

实际上，要想血液透析达到预期的临床效果，除了重视治疗本身，还需要护理干预和合理的营养补充。

对于从事血液透析护理的人员来说，如何正确地进行护理，确保患者的透析治疗取得预期的效果呢？而对于血液透析患者来说，如何加强营养补充以维持身体健康呢？1血液透析护理液透析作为一种人工肾脏技术，为那些无法正常工作的肾脏患者提供了希望。

然而，为了确保透析过程的安全和有效，护理工作在其中扮演着重要的角色。

1.1 血管通路护理血管通路是进行血液透析的关键，无论是临时性还是永久性的通路，都需要精心的护理。

对于临时性血管通路，其中最重要的护理包括静脉插管术和动脉穿刺术。

在这两种方法中，我们需要注重保持皮肤的清洁和干燥，因为任何污染都可能导致感染。

同时，我们还需要密切关注敷料的更换，以及避免患者用手去抓痒，防止伤口被破坏。

此外，如果患者感觉不适，可以使用抗生素软膏来缓解。

静脉插管和动脉穿刺术后的护理，也是我们需要关注的重要环节。

为了避免透析后的管路堵塞，我们需要在每次透析后，用肝素盐水填充管中，以保持通畅。

此外，为了保证充足的充血量，透析开始之前，我们需要使用注射器将凝血块和肝素盐水抽出。

对于永久性血管通路的护理，我们需要注意以下几个方面：首先，我们需要定期检查管路的通畅性。

我们可以通过在静脉一侧触摸震颤和听杂音来检查。

此外，我们应该避免在内瘘侧的血管进行非透析的注射和采血，以及避免挂重物和测量血压，以防止引起患者的不适。

其次，穿刺位置的选择也是非常关键的。

我们需要确保穿刺位置离内瘘吻合口足够远，同时保证相邻针之间的距离足够大。

此外，我们也需要采用绳梯式的穿刺，以保证血管的均匀受力，避免形成假性动脉瘤。

第三，当透析结束时，我们需要拔出穿刺针，并选择适当的止血方式。

这个过程需要我们非常小心，避免对患者造成疼痛。

我们还需要提醒患者，不能用力过大，并需要避免穿紧身衣服。

血液透析者营养支持治疗发表时间：2020-11-25T11:21:56.783Z 来源：《医师在线》2020年25期作者：蒋平[导读] 血液透析是指通过弥散、对流及吸附等作用，将血液中的尿素氮、肌酐、水、矿物质蒋平四川省峨眉山佛光医院四川乐山 614200血液透析是指通过弥散、对流及吸附等作用，将血液中的尿素氮、肌酐、水、矿物质等毒素清除，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，达到缓解尿毒症症状的目的。

然而，在清除毒素的同时，还将流失掉一部分营养素。

导致患者出现营养不良问题，因此需要给予患者良好的营养支持治疗，才能更好保护患者身体健康。

一、血液透析会丢失哪些营养？患者在接受血液透析时，丢失的营养主要包含以下两部分，一是蛋白质与游离氨基酸：在血液透析过程中，蛋白质分解会增多，同时在透析液交换时也会造成营养损失。

透析能够对蛋白质代谢带来一定影响，透析过程本质上是一个高分解过程，因此会提高蛋白质代谢的效率，导致蛋白质合成降低，很容易出现负氮平衡。

在血液透析液交换时，受透析膜生物相容性、透析液流量、透析充分性等因素的影响，会导致人体一部分蛋白质和游离氨基酸直接流失。

二是水溶性维生素，比如维生素C、叶酸等，这种维生素分子量比较小，并且能够与水相溶，很容易通过透析交换流失。

据相关研究表明，每进行一次血液透析，血浆维生素Ｃ水平能够下降30%～40%，因此做好血液透析患者营养支持治疗非常重要。

二、血液透析者营养不良的原因分析导致血液透析患者营养不良的原因包含多种，以下是具体分析：一是患者自身原因所导致，很多血液透析患者在日常饮食中一直保持低蛋白饮食的习惯，在接受透析前，自己本身便有一定营养不良的问题。

再加上期间患者服用的药物容易致使自身食欲减退，日常生活中营养摄入不良，在接受血液透析后，通常营养不良现象会进一步加重。

二是受血液透析因素本身的影响，通过上文叙述我们能够了解到，血液透析过程本身就会让患者身体丢失部分营养元素，因此会容易导致患者出现营养不良的问题。

血液透析患者的营养治疗策略作者：中国医师协会临床营养培训项目办公室来源：《中国社区医师》2013年第08期蛋白质每周血透2次，4—5小时，次者，供给蛋白质1 g/（kg·日），优质蛋白应>50%。

不宜选用干豆类及豆制品、硬果类等含非必需氨基酸多的食品。

可供给牛奶 250—500 ml/日，鸡蛋1—2枚/日，结合患者口味适当增加鱼类、肉类等含动物蛋白高的饮食。

每周血透3次，4～5小时/次者，蛋白质供给按1.2—1.4g/（kg·日），优质蛋白质比例>50%。

食品宜忌同上。

为改善尿毒症终末期血透患者营养不良，防止摄入不足，应鼓励多进食。

根据患者爱好选择食品，可包括豆类及其制品，全天≤100 g为宜。

还可以预防和减少透析膜的堵塞，这种做法没有考虑减轻残肾负担，可能加速肾功能恶化，故应慎用。

极低蛋白饮食加口服氨基酸疗法：食品中蛋白质摄入按0.3～0.4g/（kg·日），并口服肾安干糖浆，或肾灵，或含酮氨基酸3 g，使患者能维持较好营养状态，纠正高磷血症，减轻甲状旁腺功能亢进，有利于保留残存肾单位，延缓肾功能减退的速度及减少透析频率。

能量能量可按146.4 kJ（35 kcal）/（kg·日）供给，可较好地维持机体的营养状况。

碳水化合物可根据患者食欲，碳水化合物供给量应>300g/日，适量碳水化合物可防止体内蛋白质过多分解。

脂肪患者常有高脂血症，故应适当控制饮食中脂肪及胆固醇量，以免加重动脉硬化。

每天饮食中脂肪总量以50-60 g为宜，包括食品本身脂肪含量及烹调用油，其中植物油为20～30ml。

维生素透析时血液中水溶性维生素大量丢失，应补充足够的B族维生素和维生素C。

可食用新鲜蔬菜、水果，也可口服维生素B1、维生素B2、维生素6、维生素C和叶酸等。

矿物质钾和钠供给，可根据尿量、血压和水肿情况而定。

少尿或无尿时应限制钠和钾，钠摄入量最好控制在65-87mmol（1 500～2 000 mg）/日；钾摄入量要视血钾水平、每天尿量、透析液中钾盐排出量和患者中毒程度等，一般建议摄入52 mmol/日。

血液透析患者的日常营养管理对于其健康状况和生活质量至关重要。

以下是对血液透析患者日常营养管理的详细指导：一、蛋白质的摄入与管理1.摄入量：血液透析患者每日蛋白质的摄入量应根据透析频率进行调整。

一般来说，每周透析2次的患者，每日蛋白质摄入量应达到每公斤体重1.2克；而每周透析3次的患者，每日蛋白质摄入量应增加至每公斤体重1.5克。

2.优质蛋白：患者应选择高质量的动物蛋白，如瘦肉、鱼、蛋和奶等，这些食物富含必需氨基酸，易于被人体吸收利用。

同时，应避免或减少植物蛋白的摄入，因为植物蛋白的分解产物可能不易被透析清除。

二、电解质的控制1.钠：患者应限制钠盐的摄入，以减轻水肿和高血压的症状。

每日钠盐摄入量应控制在3-5克之间，对于严重高血压或水肿的患者，应进一步限制在2克以内。

2.钾：高钾血症是血液透析患者常见的并发症之一，因此应严格限制高钾食物的摄入。

每日钾摄入量应控制在2-2.5克之间，避免食用如香蕉、橘子、土豆等高钾食物。

同时，可通过烹饪方法减少食物中的钾含量，如将蔬菜浸泡、煮沸后再食用。

3.磷：磷的代谢障碍也是血液透析患者面临的问题之一。

每日磷摄入量应控制在600-1200毫克之间，对于血磷高的患者应进一步限制。

应避免食用高磷食物，如奶制品、豆类和坚果等。

三、水分的摄入与管理1.限制水分：血液透析患者需严格限制水分的摄入，以控制体重增长和避免水潴留。

每日水分摄入量应根据患者的尿量、透析频率和体重增长情况进行调整。

一般来说，两次透析之间体重增长应控制在干体重的3-5%以内。

2.饮水建议：患者应避免饮用浓茶、浓咖啡等刺激性饮品，以免加重口渴感。

可选择清淡的饮品，如柠檬水或薄荷叶泡水等，以缓解口渴。

同时，应注意控制饮水量，使用带刻度的杯子分次饮用并记录好饮入量。

四、维生素和微量元素的补充1.水溶性维生素：血液透析过程中会丢失大量的水溶性维生素，如维生素C和B族维生素等。

因此，患者应根据医生建议适量补充这些维生素。

血液透析患者营养不良的治疗方案血液透析患者的营养治疗目的是预防和纠正营养不良和PEW。

应在充分透析、纠正代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，制订能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、液体及无机盐等的营养治疗方案，并定期监测进行调整。

1.蛋白质摄入量：1.0~1.2g/(kg•d)，高生物价蛋白质应为50%以上。

必要时补充复方α酮酸制剂0.12g/(kg•d)。

2.能量摄入量：通常需要35kcal/(kg•d)；60岁以上、活动量较小、营养状况良好(血清白蛋白＞40g/L，SGA评分A级)患者可减少至30~35kcal/(kg•d)。

根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等，制订个体化热量平衡计划。

3.脂肪摄入量：每日脂肪供能比25%~35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。

可适当提高n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

4.无机盐摄入量(1)钠摄入量＜2000mg/d(相当于膳食钠盐＜5g/d)。

(2)透析无尿患者钾摄入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可适当放宽控制。

(3)一般磷摄入量600~1000mg/d，合并高磷血症时应限制在800mg/d以下。

推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加剂；并根据患者个体情况在医师指导下服用磷结合剂。

(4)元素钙摄入量不超过1500mg/d(包含各种药物中的元素钙)。

5.维生素摄入：应适当补充多种水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症。

合并维生素D不足或缺乏的CKD患者，应补充普通维生素D。

推荐补充适量的维生素C、维生素B6及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为男性90mg/d，女性75mg/d，但需避免过度补充维生素C，否则可导致高草酸盐血症。

不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸。

6.肠内营养：若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，建议在临床营养师或医师的指导下给予口服营养补充剂；若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲喂食或肠外营养；推荐选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂。

血液透析患者的营养管理
营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因。

相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting ，PEW)，加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。

营养治疗是改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。

血液透析患者营养不良常见的病因包括：摄食减少和厌食症、高分解代谢状态、炎症和共存疾病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、透析不充分、透析过程中营养素丢失、膳食限制及药物等。

患者营养状态评估是营养不良治疗的基础。

营养状态评估包括：临床调查、饮食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。

营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状况的基础上，制订包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。

血液透析患者的护理及营养补充吴女士今年上半年诊断出尿毒症，现在需要定期到医院接受透析治疗。

事实上，血液透析能否达到预期临床疗效，除了应重视治疗本身，还应当加强护理干预，并重视针对患者的营养护理。

那么对于血液透析护理人员而言，应如何采取正确的护理方式，保证患者透析治疗达到预期效果呢？对于血液透析患者而言，又应如何加强营养补充呢？1 血液透析护理要求1.1 血管通路护理血管通路可分成临时性血管通路和永久性血管通路两种类型。

临时性血管通路指的是未能永久性血管通路时，用于紧急血液透析时的重要通路，主要包含直接动脉穿刺术、股静脉插管术、锁骨下静脉插管术和颈内静脉插管术等。

永久性血管通路指的是借助外科手术的方式，令肢体动静脉吻合进而实现动脉血向静脉转流的效果。

针对临时性血管通路的护理，可分成静脉插管术和动脉穿刺术的护理。

静脉插管术的护理，应保证局部皮肤干燥清洁，同时注重敷料的更换，避免发生感染现象。

如果患者感到瘙痒，应尽量避免用手抓痒，如果实在瘙痒难忍，可以在瘙痒处涂上一些抗生素软膏。

同时应固定牢固，避免患者活动过后，出现脱落现象。

透析之后的管路应当保证通畅性，在每次完成透析之后，应当在管中填充肝素盐水，达到封管目的，防止管路堵塞。

透析开始之前，应用注射器将凝血块和肝素盐水抽吸完成，保证充血量充足。

动脉穿刺术的护理，需要保证一次性成功穿刺，同时固定牢固，避免脱出针头。

当结束透析之后，需保证较长的压迫时间，半小时左右即可。

针对永久性血管通路的护理，第一，应对管路的通畅性进行检查，静脉一侧应感受到震颤，并听到杂音。

不能在内瘘侧血管位置进行非透析注射与采血，以及挂重物、测量血压等，避免引起患者不适。

第二，穿刺位置应距离内瘘吻合口超出5厘米，相邻针之间的距离，应超出9厘米左右（上下误差不超过1厘米），最好能够一针见血。

穿刺应当采用绳梯式，保证血管的均匀受力，同时避免产生假性动脉瘤。

第三，当结束透析时，应将穿刺针拔除，并选择合适的止血方式，保证患者较高舒适度，提醒患者不能过度用力，同时应避免穿较紧的衣服。