乙肝免疫球蛋白注射登记表

乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表一年级（ 2002-2003 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表二年级（ 2001-2002 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表三年级（ 2000-2001 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表四年级（ 1999-2000 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表五年级（ 1998-1999 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表六年级（ 1997-1998 年出生儿童）山东省 青岛 市 李沧 县（市、区） 永宁路小学 乡（镇、街道）摸底情况补种情况备注需补种1针儿童接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针儿童接种日期 姓 名 性别1出生 日期免疫史 依据2已接种 针次数 需补种针次数第1针第2针第1针第2针第3针1. 性别：1－男 2－女2. 免疫史依据：1－接种证 2－接种卡 3－家长回忆。

（第一联：接生单位存根）一、家庭情况父亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）现居住地：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室联系电话：户籍地址：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室二、儿童情况姓名性别出生日期年月日时体重kg 出生医学证明编号三、新生儿疫苗接种情况首针乙肝疫苗：接种日期年月日时；疫苗种类：酵母□/ CHO□；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家接种者（签名）监护人（签名）卡介苗：接种日期年月日时；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家；接种者（签名）监护人（签名）接生单位（盖章）填卡日期：年月日首针乙肝疫苗和卡介苗接种告知书（家长姓名）：您好。

首先恭喜生了一个可爱的宝宝。

为了您孩子的健康，根据国家有关规定，应当再孩子出生后24小时那尽早接种乙肝疫苗和卡介苗，分别预防乙肝和结核。

完成接种后，请注意观察您的孩子的反应；如有不适，应尽早通知负责接种的大夫。

请您在孩子出生后1个月内尽早携带此表到您居住地辖区接种门诊为您的孩子办理儿童预防接种证及建立接种卡，以使您的孩子能否按照国家儿童免疫程序的要求及时得到各种疫苗的接种服务，确保您的孩子健康成长。

谢谢合作！（第三联：交儿童监护人）一、家庭情况父亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）现居住地：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室联系电话：户籍地址：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室二、儿童情况姓名性别出生日期年月日时体重kg 出生医学证明编号三、新生儿疫苗接种情况首针乙肝疫苗：接种日期年月日时；疫苗种类：酵母□/ CHO□；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家接种者（签名）监护人（签名）卡介苗：接种日期年月日时；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家；接种者（签名）监护人（签名）接生单位（盖章）填卡日期：年月日（第二联：报送新生儿居住地接种单位）一、家庭情况父亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）母亲姓名HBsAg（阳性□/ 阴性□/ 未查□）现居住地：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室联系电话：户籍地址：省市县（市、区）乡（镇，街道）村（居）路（弄）号室二、儿童情况姓名性别出生日期年月日时体重kg 出生医学证明编号三、新生儿疫苗接种情况首针乙肝疫苗：接种日期年月日时；疫苗种类：酵母□/ CHO□；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家接种者（签名）监护人（签名）卡介苗：接种日期年月日时；接种剂量μg/ml；疫苗批号；有效日期年月日；生产厂家；接种者（签名）监护人（签名）接生单位（盖章）填卡日期：年月日。

1.1.2 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡
（接种单位存根）
一、家庭情况
父亲姓名工作单位联系电话
母亲姓名工作单位联系电话
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室
户籍所在地省市县乡（镇、街道）村（居委会）二、儿童情况
姓名性别（男□女□）出生日期年月日时
三、新生儿疫苗接种情况
第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号
失效期年月日接种者签名
卡介苗：接种日期年月日时接种剂量ml
疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名
接生单位（盖章）
转卡日期年月日。

县新生儿乙肝免疫球蛋白注射登记卡第一联注射机构留存
一、家庭情况
父亲姓名母亲姓名母亲HBsAg（阳性阴性）住院号
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道村（居委会）组（路、街）
号室联系电话
二、儿童情况
姓名性别（男、女）出生日期年月日时
体重Kg
三、新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
注射日期年月日时注射剂量u 药物生产单位
药品批号新生儿父母签名注射者签名
注射单位（盖章）填卡日期年月日。

县新生儿乙肝免疫球蛋白注射登记卡第二联县项目办留存
一、家庭情况
父亲姓名母亲姓名母亲HBsAg（阳性阴性）住院号
家庭住址县（市、区）乡（镇、街道村（居委会）组（路、街）
号室联系电话
四、儿童情况
姓名性别（男、女）出生日期年月日时
体重Kg
五、新生儿乙肝免疫球蛋白注射情况
注射日期年月日时注射剂量u 药物生产单位
药品批号新生儿父母签名注射者签名
注射单位（盖章）填卡日期年月日。

新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
一、家庭情况
父亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
母亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
家庭地址
二、儿童姓名性别（男女）出生日期年月日时（体重）kg
三、新生儿疫苗情况
第一针乙肝疫苗（重级、酵母）接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
卡介苗接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
一、家庭情况
父亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
母亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
家庭地址
二、儿童姓名性别（男女）出生日期年月日时（体重）kg
三、新生儿疫苗情况
第一针乙肝疫苗（重级、酵母）接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
卡介苗接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记表
一、家庭情况
父亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
母亲姓名联系电话父亲HbsAg( )
家庭地址
二、儿童姓名性别（男女）出生日期年月日时（体重）kg
三、新生儿疫苗情况
第一针乙肝疫苗（重级、酵母）接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者
卡介苗接种日期年月日时生产厂家生产日期批号有效期接种剂量ug接种者。