乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书(供参考)

受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。

研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。

乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。

咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。

【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。

用于预防乙型肝炎。

【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。

【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。

【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。

为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。

乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。

一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

该疫苗含乙肝表面抗原10ug。

第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。

接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。

二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。

【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。

2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。

3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。

【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。

确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。

好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。

【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。

白蛋白使用知情同意书患者姓名 __________ 性别_____ 年龄 ______ 科别__________ 床号______ 门诊号/住院号___________ 诊断 ______________________________________________________________________ 过敏史_________ 拟行检查/治疗/手术名称 ____________________________________________________________________ 尊敬的患者和/或患者的授权委托人（或家属）：您好！一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为% （仅供参考）。

二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；5、其他与血液制品有关的副作用。

特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。

四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。

五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/ 手术，您将面临以下风险：谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，（同意/不同意））接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

预防乙肝母婴传播项目知情同意书
编号：
乙肝母婴传播是指表面抗原阳性的母亲将乙肝病毒传染自己所生子女。

母婴传播是乙肝传播的重要途径之一。

为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，河北省将为乙肝病毒孕产妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇方已享有知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由医疗保健机构提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

免费乙肝疫苗
产妇签字：实施者签字：日期：
免费乙肝肝炎人免疫球蛋白
产妇签字：实施者签字：日期：
乙型肝炎人免疫球蛋白发放登记表市县（市、区）
助产机构乙型肝炎人免疫球蛋白免费
使用情况登记表。

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒型肝炎(以下简称”乙肝”)是由于肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等),母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】
全程接种3剂可有效预防乙肝。

相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。

【接种禁忌】
1.患对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作者和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

5.妊娠期妇女。

【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

【注意事项】
1.体重低于2000克的早产儿暂缓接种。

2.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

3.因疫苗特性或受种着个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

4.接种后请在现场观留30分钟。

5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种着的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

受种者姓名: 性别: 出生日期: 年月日。

国家第一类疫苗免费接种10微克重组乙型肝炎疫苗（酵母）预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。

乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100倍。

我国是乙肝病毒感染高发区，慢性乙型肝炎常发展为肝硬化，70-90%肝癌是由慢性乙型肝炎所引起。

全国每年因患乙型肝炎死亡近50万人，在中国所处的西太区，每两分钟就有一人死于乙型肝炎相关的肝病。

乙肝给病人、家庭、社会造成沉重经济负担，是许多家庭因病致贫、因病返贫重要原因，成为当前较为突出的公共卫生问题。

接种乙肝疫苗是预防和控制乙肝病毒感染的最有效的措施之一。

一、疫苗特性重组（酵母）乙肝疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、灭活制成。

基础免疫三针后，机体产生有效抗体的免疫成功率达95%以上，有效保护效果一般至少可持续12年。

二、可能出现的接种反应在儿童和青少年接种过程中，过敏等发生率估计为1/110万，其他不良反应的报告极少。

常见不良反应为疼痛、触痛。

罕见不良反应为一过性发热、局部红肿、硬结。

极罕见不良反应是局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

三、接种剂量和接种途径每瓶为每1次人用剂量，包含10ug HbsAg有效成分。

接种途径为上臂三角肌肌内注射。

四、接种对象新生儿及16岁以下的儿童和青少年。

五、免疫程序免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月、第6个月接种。

六、禁忌症1、对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。

乙肝免疫球蛋白接种流程1.母亲HBSAg阳性新生儿出生后，新生儿母亲签署乙肝免疫球蛋白知情同意书后即刻接种乙肝免疫球蛋白，时间段为17:00-7:00出生由产房接种，其余时间段由病房新生儿班接种。

如当班有接种证当班签字，无接种证者画斜线后由上级老师签字。

2.依照乙肝五项化验单接种乙肝免疫球蛋白（附乙肝五项结果解读）3.接种乙肝免疫球蛋白需医生在新生儿病例下医嘱,执行需签字。

4.需要在新生儿免疫接种单，卡介苗接种处未种原因写明。

（母亲系乙肝患者已接种乙肝免疫球蛋白）并签字。

5.无化验单者不予接种。

备注：1.剖宫产者取消术前针注射。

2.产房接种维生素K1，谁接种，谁签字。

3.产房滴注缩宫素，谁执行，谁签字。

乙肝五项结果解读五项全阴：说明没有感染乙肝病毒，但是体内也无抗体，需要及时注射乙肝疫苗。

第2项阳性，其余为阴：第2项阳性说明体内有抗体，对乙肝病毒有免疫力。

此时需要判断抗体强弱，如果变弱，需及时注射乙肝疫苗。

135阳性：即平时讲的“大三阳”。

此时乙肝患者病情处于活跃期，乙肝病毒复制活跃，传染性强。

145阳性：即我们平时讲的“小三阳”。

此时乙肝患者病情相对大三阳来说较轻，但只是表示病毒复制慢，传染性弱，如不及时对病情控制，肝脏受损严重将导致病情加重。

1345阳性：说明急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者。

15阳性，其余为阴：即我们平时讲的“小二阳”。

表示中等度病毒复制，急性乙肝恢复期或既往感染过，传染性弱。

第1项阳性，其余为阴：为急性HBV感染早期。

24阳性，其余为阴：为乙肝恢复期，已产生抗体，传染性低。

245阳性：表明患者曾经感染过乙肝病毒，此时处于恢复期，体内乙肝产生免疫力。

45阳性：乙肝病毒携带者。

凤庆县人民医院
乙型肝炎人免疫球蛋白使用告之书
1.乙型肝炎人免疫求蛋白原料来自人血，虽然对原料血浆进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施，但理论上仍然存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，使用时应权衡利弊。

1.不良反应：
一般无不良反应。

少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

2.禁忌：
（1）对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。

（2）有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

4.用法及注意事项：
（1）本品只限肌内注射，不得用于静脉注射。

（2）本品开启后，一次注射完毕，不得分次使用，或给第二个人使用。

（3）24小时内注射高效免疫球蛋白(HBIG)200u。

以上内容我已知晓，自愿接受注射乙型肝炎人免疫求蛋白。

接受注射者签字：科室：年月日时分。

白蛋白使用知情同意书患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号诊断过敏史拟行检查/治疗/手术名称尊敬的患者和／或患者的授权委托人 (或家属)：您好！一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。

二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；5、其他与血液制品有关的副作用。

特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。

四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。

五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险：七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：1、2、3、谈话医师：谈话日期：年月日时分谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑， (同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。

云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书（请印五千份）（合集5篇）第一篇：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书(请印五千份) 附件：云浮市中医院乙肝项目检测知情同意书根据广东省卫生厅《关于进一步规范全省乙肝项目检测管理维护乙肝表面抗原携带者合法权益的通知》的要求，在诊疗活动中，因医学目的进行乙肝项目检测的，应当在检测前征得患者的知情同意，并加强对检测报告的管理，保护患者隐私。

本人已告知，因需要，对其进行乙肝项目检测，并承诺保护其隐私；并告知患者乙肝项目检测不得用于入职、入学、就业等体检事项所需。

医生签名：签名日期：本人已经明确知悉云浮市中医院告知的上述规定，并同意该次出于医学目的的乙肝项目检测。

患者（或代理人）签字：签字日期：第二篇：广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书附件3-7 广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。

在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。

① 免费乙肝疫苗孕妇签字：医生签字：日期：② 免费乙肝免疫球蛋白孕妇签字：医生签字：日期：第三篇：乙肝接种知情同意书乙肝疫苗预防接种知情同意书乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。

2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。

乙肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。

母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。

急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。

大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。

乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。

在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。

接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。

【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。

根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。

儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。

（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。

对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗种类等.（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

出生24小时内、1月、6月各注射一剂。

（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。

（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。

有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。

重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种单位留存】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播，是一种严重危害人类健康的传染病。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象】新生儿【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌，应当接种本疫苗。

【接种程序】接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

【禁忌】（1）已知对该疫苗所含成分，包括辅料以及甲醛过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】接种后应留观30分钟；本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的肝炎；如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。

本知情同意书一式二联，上联由接种单位留存，下联交受种者或监护人以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌。

并填写相关信息及签名。

已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：监护人签名：日期：年月日已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：监护人签名：日期：年月日重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种单位留存】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播，是一种严重危害人类健康的传染病。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种对象】新生儿【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

乙肝疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。

国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种乙肝疫苗2. 乙肝疫苗3。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。

因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。

罕见不良反应：1.一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。

2.接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。

3.接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。

极罕见不良反应：1.过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。

阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。

2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。

【禁忌】1. 已知对该疫苗的任何成分、包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.妊娠期妇女。

4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

江苏省乙型肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。

主要通过血液、母婴和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者的可能性越大。

部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化和肝癌。

【疫苗简介】全程接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的有效手段。

其中酵母型乙肝疫苗系由酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原经纯化，加入佐剂后制成；CHO 型乙肝疫苗系由重组CHO 细胞表达的乙型肝炎病毒表面抗原经纯化，加入佐剂后制成。

根据剂量乙型肝炎疫苗可以分为10μg、20μg 和60μg。

【类别及费用】我省同时提供免费和自费乙肝疫苗，免费疫苗印有“免费”字样，主要为国产10μg 酵母型乙肝疫苗；自费乙肝疫苗由受种者自愿自费接种，可供选择的乙肝疫苗产品情况和费用详见接种单位公示。

【接种对象】新生儿及其他未免疫、高危人群。

【接种剂量、部位、途径】具体接种剂量参照疫苗说明书，接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部（婴幼儿），接种途径为肌肉注射。

【免疫程序】10μg 与20μg 乙肝疫苗的基础免疫均为接种3 剂次，分别在0、1、6 月接种。

60μg 重组乙肝疫苗（酿酒酵母）只适用于16 周岁及以上且全程接种乙肝疫苗后免疫功能低下、免疫无应答的人群接种 1 剂。

【不良反应】1.常见不良反应：一般接种疫苗后24 小时内，注射部位可能出现疼痛和触痛，多数情况下2～3 天消失。

2.罕见不良反应：接种者在接种72 小时内，可能出现一过性发热、呕吐等异常反应；接种部位出现轻中度的红肿、疼痛，一般持续1～2 天后可自行缓解；接种部位可出现硬结，一般1～2 月可自行吸收。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏反应、过敏性休克。

必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。

【禁忌】1.对该疫苗所含任何成分，包括酵母、甲醛及辅料过敏者，以往接种甲、乙型肝炎联合疫苗或单价乙型肝炎疫苗过敏者。

榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。

1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。

1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。

2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。

4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。

4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。

5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。

汉源县中医医院乙肝疫苗接种知情同意书姓名：性别：年龄：科别：住院号（门诊号）：乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

但接种疫苗可能存在以下风险：1.少数人接种疫苗后会出现发热、头痛、头晕、乏力、嗜睡和周身不适等全身反应。

极个别人还可以发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

2.注射后可能在注射部位出现短暂的炎症反应，有的人可在接种部位发生红、肿、热、痛的炎症反应，有的人还可能出现局部淋巴结肿大或淋巴管炎。

3.极个别的人有的可能出现异常反应，如局部有菌或无菌性化脓、精神性反应、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血管神经性水肿、过敏性休克等等，甚至危及生命。

4.诱发隐性疾病。

5.其它不可预见或不可抢救的意外，甚至死亡。

【注意事项】1.接种后应留观30分钟。

2.本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染。

3.受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

4.到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%，少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：本人/监护人/委托人签名：关系：联系电话：时间：年月日医生已充分告知接种乙肝疫苗接种的必要性，但我们仍然拒绝接种，由此所造成的一切后果自负，并签字为证：本人/监护人/委托人签名：关系：联系电话：时间：年月日医师签名：时间：年月日。

乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。

注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。

为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。

【产品】
人乙肝免疫球蛋白。

【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。

【注射剂量】
每剂注射100国际单位。

【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。

【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。

若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。

婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。

婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。

乙肝免疫接种协议书甲方（接种方）：_____________________乙方（接种机构）：_____________________丙方（监护人，如有）：_____________________鉴于甲方希望接受乙肝疫苗接种服务，乙方作为合法注册的医疗机构，愿意提供乙肝疫苗接种服务，丙方作为甲方的法定监护人，同意并支持甲方接种乙肝疫苗。

根据《中华人民共和国疫苗管理法》等相关法律法规的规定，甲乙丙三方经协商一致，特订立本协议书。

第一条接种服务1.1 乙方应根据国家规定的乙肝疫苗接种程序和标准，为甲方提供乙肝疫苗接种服务。

1.2 甲方有权了解乙肝疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的品种、作用、可能的副作用及接种后的注意事项。

1.3 乙方应向甲方提供书面的接种须知，并确保甲方或丙方充分理解并同意接种。

第二条接种费用2.1 甲方应按照乙方公布的收费标准支付乙肝疫苗接种的相关费用。

2.2 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方支付费用后提供正式的收费凭证。

第三条接种后的跟踪与服务3.1 乙方应在接种后对甲方进行必要的健康跟踪，以确保接种效果和及时发现并处理可能的不良反应。

3.2 甲方应配合乙方的跟踪服务，并在出现任何不适时及时告知乙方。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供安全、有效的乙肝疫苗接种服务。

4.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史等，以便乙方做出正确的接种判断。

第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权要求甲方支付相应的接种费用。

5.2 乙方有义务保证接种疫苗的质量和接种操作的规范性，确保甲方接种安全。

第六条丙方的权利与义务6.1 丙方作为甲方的法定监护人，有权了解接种的相关信息，并在甲方同意的情况下代表甲方签署本协议。

6.2 丙方有义务确保甲方按照乙方的要求完成接种，并在甲方接种后提供必要的生活照顾和健康监护。

第七条违约责任7.1 如任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿由此给对方造成的损失。

乙肝疫苗协议书甲方（接种方）：地址：身份证号码/护照号码：乙方（提供方）：地址：医疗机构执业许可证号：鉴于甲方希望接受乙肝疫苗接种服务，乙方愿意提供该服务，双方本着平等自愿、诚实守信的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供乙肝疫苗接种服务。

1.2 乙方应确保所提供的疫苗来源合法、质量合格，并符合国家相关卫生标准。

第二条接种条件2.1 甲方应符合接种乙肝疫苗的医学条件。

2.2 甲方应如实告知乙方其健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史等。

第三条接种程序3.1 甲方应按照乙方指定的时间和地点进行接种。

3.2 接种过程中，甲方应遵循乙方的指导和要求。

第四条费用支付4.1 甲方应按照乙方规定的费用标准支付疫苗接种服务费用。

4.2 费用支付方式为一次性支付或分期支付，具体方式由双方协商确定。

第五条双方权利与义务5.1 乙方有权要求甲方提供真实有效的个人信息及健康状况。

5.2 甲方有权了解疫苗相关信息，包括但不限于疫苗种类、接种程序、可能的副作用等。

5.3 乙方有义务为甲方提供安全、有效的接种服务，并在接种过程中保障甲方的合法权益。

5.4 甲方有义务按照乙方的要求进行接种，并在接种后按照医嘱进行必要的健康观察。

第六条风险告知6.1 乙方应向甲方充分告知接种乙肝疫苗可能存在的风险和副作用。

6.2 甲方在了解风险后，自愿选择接种乙肝疫苗。

第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。

7.2 如乙方未能提供符合约定的接种服务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

8.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确定。

9.2 双方均可在提前通知对方的情况下解除本协议，但应承担相应的法律责任。

第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。