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急诊高危胸痛患者的快速识别急性胸痛是急诊内科常见急症, 占急诊内科患者的20％-30％[1]。
虽症状单一, 但特点多样,其病因及临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很大，严重者可危及生命。
高危胸痛是指可能预示有严重不良预后的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）和自发张力性气胸等高危疾病，其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。
急诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。
高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及时正确的处理极为重要。
（1）急性冠脉综合征：由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易造成心脏猝死的心脏急症。
常于过度体力活动、情绪波动、饱食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。
可出现心律失常、心源性休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。
体检时可闻及心脏杂音、第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。
ACS一旦确立诊断，应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治疗。
（2）主动脉夹层：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞”表现(脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)；患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。
（3）急性肺栓塞：PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的PE 表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低氧血症、紫绀，甚至晕厥。
快速识别高危胸痛病人胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。
一系列心脏的及心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。
起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。
在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。
威胁生命的胸痛快速处理环节临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。
这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。
急性胸痛病人的快通道有5条：1.病人反应：立即就诊？在家等待？2.社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。
3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。
4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。
5.医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。
目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。
高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。
救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。
病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。
因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。
急性胸痛病人处理和筛选流程社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。
高危胸痛急性心肌梗死概念急性心肌梗死即心肌地缺血性坏死。
在冠状动脉病变地基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或断,或者心肌需氧量突然增加,使相应地心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
病因与发病机制粥样斑块内或其下发生出血,血管持续痉挛,管腔内血栓形成,使冠脉完全闭塞,侧支循环又未能充分建立。
休克,脱水,出血,外科手术或严重心率失常,致心排出量骤减,冠脉灌注量锐减。
重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,致左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量剧增,冠脉供血明显不足。
临床表现先兆:初发性心绞痛或原有心绞痛加重症状:①疼痛心电图特征性改变宽而深地病理性Q波:面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置心肌梗死地心电图演变心电图动态性改变•超急性期:起病后数小时内,无异常/高尖T波。
•急性期:数小时后,ST-T成单向曲线;R波降低,出现病理性Q波。
•亚急性期:数日至2周,ST回到基线,T平坦或倒置。
•陈旧期:数周至数月后,对称倒置T波直立或无变化,异常Q波永久残留。
急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞,陈旧前壁心肌梗塞急性前间壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞实验室检查•WBC↑,ESR增快•血清酶升高•血,尿肌红蛋白增高•血清肌凝蛋白轻链增高心肌酶学改变诊断•典型临床表现①持续胸痛>30min②大汗淋漓③心率,节律紊乱④面色苍白⑤恶心呕吐•典型心电图表现•心肌酶学改变鉴别诊断•心绞痛•急性非特异性心包炎•急性肺动脉栓塞•急腹症•主动脉夹层分离并发症•心脏破裂•乳头肌功能失调或断裂•栓塞•心室膨胀瘤•心肌梗死后综合症治疗原则保护与维持心脏功能,挽救濒死心肌,防止梗死范围扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理理严重心律失常,泵衰竭与各种并发症,防止猝死,使病不但能度过急性期,且康复后还能够保持尽可能多地有功能地心肌。
治 疗（一）一般治疗卧床休息:12小时持续心电,血压监测吸氧给予镇静,通便与半流饮食（二）解除疼痛哌替啶50－100mg盐酸吗啡 5-10mg硝酸甘油0.3mg 或硝酸异山梨醇 5-10mg（三）再灌注心肌起病12小时内,使闭塞地冠状动脉再通,心肌得到再灌注。
