高危急性胸痛与ACS早期症状识别共64页文档

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如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出 院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
急性胸痛处理原则
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首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟 后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿 激酶 or rtPA）
经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h 后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解， 提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋 白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白 升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处 理。
肺栓塞
1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其 中，肺血栓栓塞症为最常见类型。 2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。 3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆 深静脉。
张力性气胸
常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出 现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓 音。听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气， 降低胸腔内压力。

中，肺血栓
2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。
3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆深静脉。
原发危险因素
继发危险因素
急性肺栓塞筛查量表
中、高度可疑的患者，需再行影像学检查
自发性食道破裂
➢ 多发生在腹内压骤然升高的情况下 ➢ 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽
或呼吸时疼痛加重。 ➢ 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， ➢ 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 ➢ X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 ➢ 胸腔穿刺 ➢ 一旦确诊应立即手术。
高危急性胸痛的识别
研究显示，人群中约 20%40%的个体一生中有过胸痛主 诉，年发生率约为15.5%。
胸痛症状随年龄增加而增长 ，老年人群中高发，以男性为 著。
胸痛的病因
常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain: （UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
（+） PCI
（-） 药物治疗
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
➢ 高血压病史 ➢ 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 ➢ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 ➢ 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全
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对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。
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剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
张力性气胸
➢ 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。

02
01
根据患者的具体情况，医生会开具相应的药物进行治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。
药物治疗
对于适合的患者，医生可能会采用冠状动脉介入治疗，以开通阻塞的血管，恢复心肌供血。
介入治疗
对于不适合介入治疗的患者，医生可能会采用冠状动脉搭桥手术进行治疗。
手术治疗
06
CHAPTER
结论
早期识别高危急性胸痛及ACS症状，可以及时采取有效治疗措施，从而降低患者的死亡率。
02
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状识别的重要性
早期识别高危急性胸痛及ACS症状有助于医生及时作出诊断，避免漏诊或误诊。
早期诊断能够为患者争取到最佳的治疗时机，提高治疗效果。
及时识别高危急性胸痛及ACS症状，可以迅速启动紧急治疗方案，降低患者死亡率。
早期治疗能够减少并发症的发生，进一步降低死亡率。
症状特征的深入研究
诊断标准的完善
治疗方法的探索
预防措施的制定
针对高危急性胸痛及ACS的早期诊断标准进行不断完善，以提高诊断的准确性和可靠性。
研究更为有效的治疗方法，以提高救治效果，降低死亡率。
研究制定针对高危急性胸痛及ACS的预防措施，以降低疾病的发生率。
THANKS
感谢您的观看。
早期识别和治疗能够减少胸痛及ACS对患者的生理和心理影响，提高患者的生存质量。
及时有效的治疗能够减轻患者的痛苦，避免长期并发症的发生，提高患者的生活质量。
03
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状
胸痛可由冠状动脉阻塞引起的心肌缺血或心肌梗死引起，也可由主动脉夹层、肺栓塞等严重疾病引起。
胸痛持续时间较长，若疼痛持续不减或逐渐加重，应立即就医。

骨骼、肌肉、 关节
肌肉劳损、胸骨、肋骨 骨折、肋软骨炎、 多发性骨髓瘤
神经系统
肋间神经炎、带状疱疹
其他
心理性过度通气
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早期识别高危胸痛
急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早 期筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管 理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。
国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗 程序。
胸痛的问诊要点
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
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疼痛部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、 夹层主动脉瘤； 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、 食管疾病、纵隔疾病等； 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿； 后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。
明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再 灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。发病3小 时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如 发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可 以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电 图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室 沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等。
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辅助检查
➢ X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。 ➢ 以下检查可确诊 ➢ 心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔
的状态。（可床边做） ➢ CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围
。 ➢ 主动脉造影
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初步治疗
➢ 对血流动力学稳定的患者，主要是控制疼痛和血压。

05 高危急性胸痛的预防与宣教
CHAPTER
预防措施
定期体检
定期进行身体检查，特别是针对 高危人群，可以及早发现潜在的
胸痛病因。
控制危险因素
对于高血压、高血脂、糖尿病等危 险因素，应积极采取措施控制，降 低胸痛发生风险。
合理饮食与运动
保持健康的生活方式，包括合理饮 食和适量运动，有助于预防胸痛的 发生。
健康宣教
宣传高危急性胸痛的症状与危害
01
通过各种渠道向公众普及高危急性胸痛的症状、危害及紧急处
理方法，提高公众的认知度。
指导正确急救措施
02
教育公众在遇到疑似高危急性胸痛患者时，如何正确地进行急
救，包括拨打急救电话、正确搬运患者等。
强调及时就医的重要性
03
告知公众在发现高危急性胸痛症状时，应尽快就医，以免延误
影像学检查
进行胸部X线或CT等影像 学检查，以排除气胸、肺 栓塞等其他可能导致胸痛 的原因。
治疗与预防
药物治疗
根据诊断结果，给予相应的药物治疗， 如抗凝药、溶栓药、镇痛药等。
介入治疗
预防措施
对于高危急性胸痛患者，应采取预防 措施，如控制血压、血糖、血脂等指 标，避免吸烟和饮酒等不良生活习惯。
对于严重的心脏疾病，如急性心肌梗 死，可考虑进行冠状动脉介入治疗。
心肌酶谱
心肌酶谱升高提示心肌损伤， 有助于诊断急性心肌梗死等高 危胸痛。
胸片或胸部CT
可发现肺部炎症、气胸、胸腔 积液等胸部病变，有助于鉴别 诊断。
D-二聚体检测
D-二聚体升高提示血栓形成的 风险，有助于诊断肺栓塞等高
危胸痛。
03 高危急性胸痛的处理原则
CHAPTER

急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓
表现：典型肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血
诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA
治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大
急性胸痛疾病
张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因
表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难， 可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流
治疗：STEMI急诊介入
急性胸痛疾病
主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主 动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛， 并可能向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉CTA 治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗
急性胸痛疾病
Thé roux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.
不典型心绞痛 或 非心绞痛样胸痛
ACS的体格检查
• ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和 个体差异 • 注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源 性休克的表现 • 心脏检查：
NSTE-ACS心电图（ECG）表现
NST-ACS常常伴有ST段压低（≥0.5mm）或者T波倒置
1. 姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13. 2. Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.
病
因
稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病， 二尖瓣脱垂等
纵膈疾病

90分钟内尽可能降低再灌注治疗时间挽救生命改善预后202120211111nsteacsnsteacs常规药物治疗抗血小板抗凝硝酸酯阻滞剂高危行早期pci早期无创负荷试验药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg100mg维持氯吡格雷负荷300mg75mg维持普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断准确危险分层早期识别高危患者根据不同危险分层给予不同的治疗方案202120211212202120211313不能明确诊断acs的患者需进一步除外其他高危胸痛202120211414主动脉夹层主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或和二尖瓣关闭不全的体征可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍急性肾衰或急性心包填双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉ctamri或造影检查202120211515中度可疑或高度可疑的患者需再行影像学检查确诊2021202116161
➢如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋
白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出 院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
➢体格检查，可见伤侧胸部饱满，
肋间隙增宽，呼吸幅度减低，
可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓
音。听诊呼吸音消失。
➢急救处理：是立即排气，
精选ppt
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经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
精选ppt
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➢对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复 6h后心电图或肌钙蛋白变化。

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住院期间
30天
1年
5年
STE-ACS：ST段抬高型急性冠脉综合征； NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征
Vagnarelli F, et al. Am J Cardiol 2015;115:171-177.
ACS患者规范他汀治疗的三大原则 ——早期、强化、长期
心肌标志物 心肌TnT, TnI, or CK-MB升高如TnT or TnI＞0.1ng/ml
UA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的 短期风险评估--高危
特征 病史
风险度 中危 (无高风险的特征，但必须有下列中的任意一项)
过去有心梗，外周或脑血管疾病，CABG史或服用阿斯匹林史
疼痛特点 临床表现
急性胸痛分类
1、急性冠脉综合征 2、急性主动脉夹层 3、急性肺动脉栓塞 4、张力性气胸 5、其他非心源性胸痛
急性冠脉综合征分类
急性冠状动脉综合征（ACS）是一系列相似的病理事件， 即冠状动脉一过性或持续性闭塞，导致急性心肌缺血的一 组临床症状
急性冠状动脉综合征ACS
不稳定性 心绞痛
UA
ST段抬高性 心肌梗死
2014NLA血脂指南1 2016 ESC/EAS血脂指南2 中国成人血脂异常防治指南20163
• 危险分层：ACS属于极高危
• 他汀是降低ASCVD风险的 首选降脂药物
ACS患者规范 他汀治疗三大原则4-6
早期
（24小时内）
强化
长期
1. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88. 2. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 14;37(39):2999-3058. 3. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国循环杂志. 2016;31(10):937-953. 4. 霍勇等. 中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6. 5. 中华心血管病杂志,2017,45（05）:359-376.

濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患 者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 痛、心包
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病-夹层动脉瘤、血管闭塞
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其┼肺部疾病-肺栓塞
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病
高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛
急性心肌梗死

高危急性胸痛及ACS早期症状识别
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ