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高危急性胸痛及早期症状识别

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高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt

高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛

胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断
急性胸痛的鉴别诊断
玉 田 县 医 院
宗文仓
胸痛定义
胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、 针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射 至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上 肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。
胸痛分类
中华心血管病杂志.2014,42(8)
现实情况
急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显 示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 ％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着 较大的差别。对于危及生命胸痛，如急性冠脉综 合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需 要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊 或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。
胸痛危险程度判断
神志模糊和（或）意识丧失； 面色苍白、大汗及四肢厥冷； 低血压（血压＜90/60mmHg）； 呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2＜ 90%），提示为高危患者，需马上紧急处 理。 在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高 危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的 危险性。
临床表现
突发剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕 裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受 ， 应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛； 可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休 克表现； 夹层累及主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不 全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音： 夹层破入心包引起心脏压塞，临床出现颈静脉 怒张、脉压差减小、心动过速。
张力性气胸
张力性气胸
如何鉴别？
都有急性胸痛，病人症状都很重，家属情绪不稳 定 往往伴有血流动力学不稳定，除对症处理外，更 需要紧急处理原发病 一旦判断失误，后果严重
明确胸痛特点

急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件

急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件

4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。

高危胸痛的识别

高危胸痛的识别

主动脉夹层的急救护理
• 1立即送入抢救室，开通绿色通道。 • 2绝对卧床休息，氧气吸入。 • 3强效镇静镇痛，必要时静脉注射较大剂
量吗啡或冬眠治疗。 • 4建立静脉通路，补充血容量。
• 5降压:硝普钠和β-受体阻滞剂（降压迅 速将收缩压降至<100～120mmHg。β受体 阻滞剂减慢心率至60～70次／分）。
（UA（不稳定心绞痛）、AMI（急性心
肌梗死））
主动脉夹层
高危非心源性 疼痛
张力性气胸 肺栓塞 胸膜炎
医务人员任务
• 1.首先识别出高危胸痛，快速纳入“绿色通道”。 • 2.（1）生命体征异常 • ①神志模糊和(或) 意识丧失 • ②面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压
< 90/60 mmHg)③呼吸急足或困难、低氧血症 (SpO2<90%)提示为高危患者，需马上紧急处理。 • （2）生命体征平稳 • 详细询问病史，判断患者胸痛原因 • 3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查 致命性胸痛
急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤 夹层动脉瘤 • 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气 胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 • 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及 食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 • 5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。
常见的高危胸痛
常合征
妥40mg口服 可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or
rtPA）
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
STEMI（急性心肌梗死）急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间，达到下列质量标准：
首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果

胸痛待查-急性胸痛

胸痛待查-急性胸痛
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压 一度下降但在24—48小时内又复上升至很 高。
可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不 足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外 膜破裂穿孔三大症群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化 道出血
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。
带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布， 不越过中线，有明显的痛感。
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。
膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心 前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛
而被误诊为腹部疾患。
危重症指征
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼 吸困难及生命指征异常，不论其为何种 病因，均属危急状态，需立即给氧、心 电监护、开放静脉通道
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵 发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗 死常呈持续性剧痛，濒死感，虽含服硝酸 甘油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动、分 散注意力反而好转
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因 咳嗽或深呼吸而加剧
影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓 活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管 疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层

急诊高危胸痛早期预警与危险性分层

18
胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。


胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度 换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂 孔疝－立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂， 如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性 胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
测阴性，应在6－12h内复查
结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白
阳性可诊断心梗
33
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 患者的管理 2007年ACC/AHA 指南 早期危险分层推荐
Class I

对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标 志物检测 心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
10-24 2-4
24-48 3-5
31
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
32
肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物
2007年ESC 指南
肌钙蛋白检测：应在60min内得到检测结果；如果初次检
6
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
诊断未明胸 痛, 1631, 23% ECG疑诊ACS, 764, 11% 临床诊断 ACS, 2402, 35%

高危急性胸痛及ACS早期症状识别

高危急性胸痛及ACS早期症状识别
02
01
根据患者的具体情况，医生会开具相应的药物进行治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。
药物治疗
对于适合的患者，医生可能会采用冠状动脉介入治疗，以开通阻塞的血管，恢复心肌供血。
介入治疗
对于不适合介入治疗的患者，医生可能会采用冠状动脉搭桥手术进行治疗。
手术治疗
06
CHAPTER
结论
早期识别高危急性胸痛及ACS症状，可以及时采取有效治疗措施，从而降低患者的死亡率。
02
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状识别的重要性
早期识别高危急性胸痛及ACS症状有助于医生及时作出诊断，避免漏诊或误诊。
早期诊断能够为患者争取到最佳的治疗时机，提高治疗效果。
及时识别高危急性胸痛及ACS症状，可以迅速启动紧急治疗方案，降低患者死亡率。
早期治疗能够减少并发症的发生，进一步降低死亡率。
症状特征的深入研究
诊断标准的完善
治疗方法的探索
预防措施的制定
针对高危急性胸痛及ACS的早期诊断标准进行不断完善，以提高诊断的准确性和可靠性。
研究更为有效的治疗方法，以提高救治效果，降低死亡率。
研究制定针对高危急性胸痛及ACS的预防措施，以降低疾病的发生率。
THANKS
感谢您的观看。
早期识别和治疗能够减少胸痛及ACS对患者的生理和心理影响，提高患者的生存质量。
及时有效的治疗能够减轻患者的痛苦，避免长期并发症的发生，提高患者的生活质量。
03
CHAPTER
高危急性胸痛及ACS早期症状
胸痛可由冠状动脉阻塞引起的心肌缺血或心肌梗死引起，也可由主动脉夹层、肺栓塞等严重疾病引起。
胸痛持续时间较长，若疼痛持续不减或逐渐加重，应立即就医。

高危急性胸痛的识别

高危急性胸痛的识别
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、
硝酸酯、β阻滞剂）
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
高危 行早期PCI
低危 早期无创负荷试验
） ③呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%)
提示为高危患者，需马上紧急处理。
生命体征平稳 详细询问病史，判断患者胸痛原因
临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛
ACS的急诊处理流程
STEMI急诊处理
所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延 误，努力达到并坚守下列质量标准：
➢首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分 钟；
的体征，可伴有心衰 ➢ 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 ➢ 双侧血压不对称 ➢ 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ➢ 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查
中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊
肺栓塞
1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其 栓塞症为最常见类型。
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
（+） PCI
（-） 药物治疗
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
➢ 高血压病史 ➢ 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 ➢ 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 ➢ 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全
高危急性胸痛的识别
研究显示，人群中约 20%40%的个体一生中有过胸痛主 诉，年发生率约为15.5%。

高危急性胸痛及ACS早期症状识别PPT课件

高危急性胸痛及ACS早期症状识别PPT课件

-
3
如何避免漏诊
时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；
-
4
急性胸痛的原因
-
5
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
急性胸痛的分类
精神原因：
焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天， 可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、 不能深吸气。
- 14
急性胸痛的分类
预后的严重性：
□预后不良、可能致命的疾病： 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
-
6
急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
-
7
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病：
冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
-
8
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病： 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
-
9
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜

高危胸痛的识别和处理及胸痛中心建设的理念

高危胸痛的识别和处理及胸痛中心建设的理念

高危胸痛的识别和处理
仁爱 诚信 敬业 创新
高危胸痛的存活与时间的关系
急性心 • 再灌注：1小时死亡率1.6%；6小时死亡率6% 肌梗死
主动脉 • 每小时死亡率上升1% 夹层
肺栓塞 • 早期死亡率≧15%
时间就是生命！
高危胸痛的识别和处理
如何避免漏诊？
仁爱 诚信 敬业 创新
➢ 时刻保持对这些疾病的警惕性； ➢ 掌握这些疾病主要的临床特征； ➢ 鉴别这些疾病的合理流程； ➢ 能够提供必要的检查手段；
急性胸痛的诊断思路
仁爱 诚信 敬业 创新
诊断思路：
◆ 病史（症状）
◆ 体征
◆ 辅助检查
10min内完成心电图（识别STEMI） 心肌坏死标志物（识别ACS） 胸片（识别张力性气胸） D-二聚体、胸部增强CT （识别肺栓塞） 主动脉增强CT （识别夹层） 心脏彩超（识别心包填塞）
急性胸痛的诊断思路：体征
仁爱 诚信 敬业 创新
4、胸痛的诱因及缓解方式
部分可无诱因：ACS
劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死； 与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病； 吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病； 运动后减轻：多见于心脏神经症； 休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。
急性胸痛的诊断思路：病史
3、胸痛的持续时间
仁爱 诚信 敬业 创新
刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞 瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、功能性疼痛、食管裂孔疝 2至10分钟：心绞痛 10至30分钟：不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌痛
急性胸痛的诊断思路：病史
皮下蜂窝组织炎、肋软骨炎

高危急性胸痛及ACS早期症状识别

高危急性胸痛及ACS早期症状识别
濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患 者其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现 如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放 射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； 4）心电图出现新的变化，如 痛、心包
┌─心血管性─┤
│
└─血管疾病-夹层动脉瘤、血管闭塞
胸腔脏器疾病
│
│
┌胸膜疾病
│
└─呼吸系统及其┼肺部疾病-肺栓塞
│
└胸腔其他脏器疾病
│
胸痛
│
┌─皮肤肌肉神经疾病
┌─胸壁疾病┤
│
│
─骨骼及关节疾病
└非胸腔脏器疾病┤
│
┌─腹部疾病
─胸部外疾病┤
└─全身性疾病
高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
急性心肌梗死的诊断
典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛
急性心肌梗死

高危胸痛早期识别与区域协同救治精品PPT课件

高危胸痛早期识别与区域协同救治精品PPT课件
为阴性。
①胸痛不典型或与呼吸 有关；②伴有不明原因 气促或低氧血症；③有 静脉血栓高危因素；④
心电图见SIQIIITIII
①撕裂样胸背痛，发病 即达高峰；②血压异常 增高或两侧不对称；③ D二聚体阳性；④心电 图非特异性改变或超声
提示夹层
D二 聚体 阳性
30min内 完成肺 动脉CTA
肺栓塞
D二 聚体 阴性
高危胸痛早期识别与区域协同救治
现晕厥1小时。
•
2017-12-02 13:46入院
• 现病史： 患者同事诉患者今早9时左右无明显诱因出现 胸痛，具体不详。后患者于10：30左右自行至药店买药服 用，具体药物不详，于11：00左右服用药物，11：15左 右患者突发晕厥，伴四肢抽搐。
症状或无症状）；③ GRACE评分> 140。
存在以下情况之一者：①患有糖尿病；②合并 肾功能不全（eGFR <60ml/min·1.73m2）；③ LVEF<40%或充血性心力衰竭；④早期心肌梗
死后心绞痛；⑤最近行PCI或CABG；⑥ 109<GRACE评分<140。
无复发性胸痛，无心衰，入院后6-12h内无新 的心电图演变，入院后6-12h多次复查 cTn均
胸痛胸闷符合冠心病特点
相邻导联ST 弓背抬高
•
STEMI
心肌缺血改变
无心肌缺血改变
肌钙蛋白阴性 肌钙蛋白阳性
A
UA
NSTEMI
ECG+
NSTE-ACS
①复查心电图： 持续胸痛者半 小时内复查， 无症状者4-6小 时复查，胸痛 复发时随时复 查；②抽血完 成后20min内 出具心肌标记 物结果，1-3小 时后复查。
• 患者同事及路人立即将患者送至✘✘医院，于11：20左右 送达✘✘医院急诊科，心电监护示患者心电呈一直线，无 自主呼吸，
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2
如何避免漏诊
时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段；
3
急性胸痛的原因
4
急性胸痛的原因
胸痛的来源
胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带 状疱疹等；
胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征， 心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；
21
诊断思维的程序
发病缓急
骤然起病： --见于主动 脉夹层、气 胸、胸外伤 等；
突然起病： --见于急性心 肌梗死、急性 肺栓塞、食管 破裂；
慢性起病： --见于肺炎、
胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
22
诊断思维的程序
疼痛的时限
瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管 裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉 夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；
31
诊断思维的程序
X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动等；
32
诊断思维的程序
二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、 膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层等；
33
诊断思维的程序
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
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诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻： ----多见于心脏神经症；
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
□预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病 返流性食管炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸膜炎 心脏神经症等
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诊断思维的程序
诊断思维的程序
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诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
急性胸痛的分类
胸 壁 疾 病：
肋软骨炎
胸壁神经病变 带状疱疹
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病： 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因： 胸部包括许多肌肉、骨骼、 肌腱和软骨，任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
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诊断思维的程序
发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
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诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉
夹层。
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诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛 压榨样疼痛
生命体征 皮肤 颈部 胸廓
肺部 心脏 腹部 下肢
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诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肌钙蛋白；
腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
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诊断思维的程序
心电图
心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病： 冠心病、心绞痛： 急性心肌梗死： 急性非特异性心包炎 主动脉夹层
7
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肺 脏 疾 病： 张力性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌
8
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
胸 膜 疾 病：
胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜
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急性胸痛的原因
胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
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诊断思维的程序
伴随症状
胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。
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诊断思维的程序
体格检查要点
腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；
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急性胸痛的原因
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内 脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋 传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传 入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相
应体表的痛觉
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
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要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
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急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因： 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起 胸痛。通常持续数分钟至数天， 可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、 不能深吸气。
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
□预后不良、可能致命的疾病： 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性 很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯 一方案，因此需要尽快明确诊断。