高危急性胸痛的早期识别培训课件

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高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt

胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤
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血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄
纵隔源性：淋巴瘤等
消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛大血管病变呼吸系统疾病纵隔和膈肌的疾病食管疾病
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3
病因
胸壁组织疾病皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史
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17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
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15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺胸廓上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断
心血管造影放射性核素
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10
急性胸痛诊断思路
病史体格检查辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性判断危险度
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11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛

急性胸痛的诊疗PPT课件

2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物
• Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性
Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出
AMI的血清心肌标记物
肌红蛋白肌钙蛋白 cTnI cTnT
CK-MB
出现时间（h） 1-2 100%敏感（h） 4-8 峰值时间（h） 4-8 持续时间（d） 0.5-1.0
2-4 8-12 10-24 5-10 5-14
3-4 8-12 18-24
2-4
心脏肌钙蛋白
ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于其他生化标记物
2007年急性心肌梗死的诊断标准
至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和 /或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：
1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常
心电图正常
肌钙蛋白阳性
肌钙蛋白阴性X2
高危
低危
ST段抬高心梗非ST段抬高心梗（STEMI）
高危不稳定性心绞痛
再灌注
介入治疗
非介入治疗
(%)
肌钙蛋白T的临床应用
心梗的预后评估
死亡率
James S. Am J Med 2003; 115:178-184.
FRISC II研究:

高危胸痛早期识别PPT课件

食道迷走神经受压－吞咽困难
破入心包－心包积血、心包填塞、猝死
破入胸腔－胸腔积血、左侧多见
破入食道－呕血
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辅助检查
X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。以下检查可确诊心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔的
状态。（可床边做） CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围
胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺
栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
15
发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
31
c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6∼12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。对中危患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠脉CTA检查。
对于血流动力学不稳定的发现有心包填塞应急诊开胸手术。
如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急
诊行腔内隔绝术
40
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。
32
USTEMI/UA危险分级（TIMI评分，GRACE评分）
33
34
排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸，积极采取救治措施。

急性胸痛患者的早期危险分层及救治 ppt课件

• 胸痛伴有背痛和腹痛
• 新发的主动脉反流性杂音
• 呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重
• 伴有心动过速和严重呼吸困难
• 已知的主动脉瓣膜病史
• 已知的胸主动脉瘤病史
• 近期的心肌梗塞病史
• 近期的心血管手术史
高危急性胸痛的识别和处理流程（5）
怀疑主动脉病变
必须确认以下三个问题：是否撕裂样疼痛？是否以最剧烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？
带状疱疹
高危急性胸痛：
时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗过度导致资源浪费和心理压力
急性冠脉综合征
急性主动脉综合征
诊疗过度
诊疗不足
心包填塞
急性肺栓塞
张力性气胸
急性胸痛常用急诊诊疗路径
稳定生命体征
体格检查
• T、P、R、BP监测
• 心脏体征
• 吸氧、保护气道
• 肺部体征
• 建立静脉通道
• 颈静脉
询问上述3个问题，可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题
高度怀疑主动脉病变
经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症经食道超声多普勒：确定 61%的内膜破口，不易床旁实现增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况有转运风险 MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷
多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标
缺血性胸痛心电图改变心肌标志物
STEMI
早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班
再灌注治疗：直接PCI/溶栓 ➢ 直接PCI：症状＜12h
12h ＜症状＜24h，仍有缺血证据心源性休克或严重急性心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失败 ➢ 溶栓治疗： FMC-D ＞120min

高危胸痛早期预警PPT课件

心脏彩超提示: 主动脉关闭不全( 中- 重度) 、二尖瓣关闭不全、心包少量积液
16
在胸痛病人中ACS所占比例最高
急诊病人
入院病人
诊断未明胸痛, 1631,
23%
ECG疑诊ACS, 764, 11%
诊断未明胸
非致命性胸痛, 92, 2%
痛, 664, 15%
ECG疑诊ACS, 713, 16%
标志物检测
心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物
症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－
12小时内复测心脏标志物
36
不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗
死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南
早期危险分层推荐
Class IIa
心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围
高危胸痛早期预警
1
主要教学内容
1
胸痛病因 ﹑胸痛分类﹑分层
2
急诊胸痛诊治思路
3
急诊高危性胸痛
2
一概论
胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群
急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％
随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势
胸痛问诊16项：部位，范围，发生时间，前驱症状，发病方式，胸痛性质，胸痛程度，持续时间，有无放射痛，发作诱因，缓解方式，加剧因素，演变方式，伴随情况，既往病史和类似发作史
表皮痛，肌肉痛，骨骼痛
心源性
内脏痛非心源性
缺血性 AMI/ACS
非缺血性
心肌病,心包炎等

高危急性胸痛的识别PPT课件

90分钟内尽可能降低再灌注治疗时间挽救生命改善预后202120211111nsteacsnsteacs常规药物治疗抗血小板抗凝硝酸酯阻滞剂高危行早期pci早期无创负荷试验药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg100mg维持氯吡格雷负荷300mg75mg维持普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断准确危险分层早期识别高危患者根据不同危险分层给予不同的治疗方案202120211212202120211313不能明确诊断acs的患者需进一步除外其他高危胸痛202120211414主动脉夹层主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或和二尖瓣关闭不全的体征可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍急性肾衰或急性心包填双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉ctamri或造影检查202120211515中度可疑或高度可疑的患者需再行影像学检查确诊2021202116161
➢如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋
白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
➢体格检查，可见伤侧胸部饱满，
肋间隙增宽，呼吸幅度减低，
可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓
音。听诊呼吸音消失。
➢急救处理：是立即排气，
精选ppt
21
经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
精选ppt
22
➢对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复 6h后心电图或肌钙蛋白变化。

高危急性胸痛的诊断和处理 ppt课件

ppt课件
51
4．实验室检查：（1）化验检查：
血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上, ＜500mg/L 提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。（2）动脉血氧检查：
肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。
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6.急性冠状动脉综合征的早期处理
（1）不稳定性心绞痛一旦UAP诊断确立，特别是仍有症状者，
应尽快开始强化治疗。强化治疗原则：
尽快收入CCU，吸氧，镇静，阿司匹林，低分子肝素，硝酸盐，β-阻滞剂。如仍有复发性胸痛或症状加重者，急诊冠造。
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（2）非ST段抬高心梗
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绝对禁忌症：
①任何时候发生的出血性中风、一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外。
②合并颅内肿瘤。
③活动性内出血（不包括行经期）高度怀疑主动脉夹层。
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40
尿激酶 150万U+5%GS 250ml IV点/30分钟内阿替普酶 90分钟或3小时方案
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经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有条件者考虑直接PCI，尤其是对溶栓禁
急性胸痛的诊断和处理
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1
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关
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2
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段
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高危急性胸痛的快速诊断ppt课件

心电图是早期快速识别ACS的重要工具， 18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。
超急性期（亦称超急性损伤期）
心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。
20
急性心肌梗死超急性期
23
亚急性期
出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
24
急性下壁心肌梗死亚急性期:出现于梗死后数周至数月，
抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
25
陈旧期（愈合期）
2
急性肺栓塞（PE）
3
主动脉夹层（AD）
4
张力性气胸（TP）
.
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中， ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。
一、急性冠脉综合症（ACS）
ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（ STEMI ）。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达病房20分钟内完成初步评价。
常出现在急性心肌梗死6个月之后或更久，ST 段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。
26
下面我们看几张急性心肌梗死的心电图
27
V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联ST↓。考虑广泛前壁AMI。 --LAD近端

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高危监护
个性化治疗
低中危可能性心肌缺血
继续评价
可能有其他疾病
选择合适诊断治疗
无危险性
7 出院
诊断及鉴别诊断
• 下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病的诊断及鉴别诊断。
高危急性胸痛的早期识别
8
2/7/2021
急性冠脉综合征（ACS）
高危急性胸痛的早期识别
9
2/7/2021
• 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄
• 非特异性ST-T改变（<1mm），滞
• 心电高图危急（性胸包痛的括早期发识别作时ECG）正常（5%病人）
13
2/7/2021
全导联心电图
• 正后壁：V7-V9 • V1导R波高大： V7-V9 • 右室心梗的诊断：V3R-V5R • 多次、反复描记ECG
高危急性胸痛的早期识别
16
2/7/2021
ACS心电图
高危急性胸痛的早期识别
17
2/7/2021
心肌标记物
标记物
肌红蛋白
出现
1-2 h
达峰
4-8 h
持续
0.5-1 d
cTnI
2-4 h 10-24 h 5-10 d
cTnT
2-4 h 10-24 h 5-14 d
CK-M B AST
3-4 h 10-24 h 2-4 d 6-12 h 24-48 h 3-5 d
概述
胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。
高危急性胸痛的早期识别
1
2/7/2021
胸痛的特点
• 胸痛病人多，约占年急诊量的5％ • 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经
缓解
• 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻
• 危险程度： • 致命性胸痛、非致命性胸痛
高危急性胸痛的早期识别
4
2/7/2021
致命性胸痛的鉴别诊断
诊断
临床表现
体检
相关检查
肺栓塞
突然起病，胸膜痛，呼吸困难呼吸困难，心动过速，血气，胸片，D-dimer
深静脉血栓
V/Q 扫描，造影，CT
主动脉夹层心包炎
撕裂样痛，放散至后背或腹新出现杂音，肢体血胸片，CT，造影，心脏部，严重时神经精神症状压不一致、无脉症超声，MRI 与体位有关，发热，呼吸困难摩擦音，颈静脉怒张 ECG，胸片，超声
LDH
12-24 h 3-4 d
8-14 d
高危急性胸痛的早期识别
18
2/7/2021
冠脉造影
• 评价冠心病的存在及严重程度 • 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 • 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 • 进行血运重建的根据 • 局限性：二维
高危急性胸痛的早期识别
19
肺源性胸膜刺激
(感染、炎症、浸润)
气胸
高危急性胸痛的早期识别
骨骼肌肉疾病肋软骨炎肋间肌肉拉伤颈胸脊髓病变
胃肠道疾病返流性食管炎、裂孔疝胃粘膜撕裂、消化性溃疡食管破裂、胰腺炎胆绞痛
其它原因带状疱疹胸壁肿瘤植物神经功能紊乱
3
2/7/2021
胸痛分类
• 发病情况： • 急性胸痛、慢性胸痛
胸片，CT
5
2/7/2021
胸痛患者的诊疗程序
高危急性胸痛的早期识别
6
2/7/2021
15分钟内
0
评估
病史体征
静脉通路
胸
全导ECG
痛
心电监护
就
动脉血氧
诊
心肌酶谱
胸片检查
高危急性胸痛的早期识别
2/7/2021 其他化验
1小时内危险分层
处理
急性心肌梗死高危
溶栓
进行性心肌缺血
PCI CCU
可能性心肌缺血
气胸
胸膜痛，呼吸困难，干咳呼吸音下降
胸片
ACS
性质不定，压榨感，放散痛，大汗，肺部罗音伴大汗，呼吸困难，恶心
ECG，心肌标记物
食管破裂
持续性胸骨后胃上部疼痛，有剧烈呕吐病史
无特异性体征
胸片（纵隔积气）
肺炎
胸膜疼痛，咳嗽，咳痰，呼吸
高危急性胸痛的早期困识别难，寒战、发热
发热，罗音，呼吸音减弱
ACS概述
• 急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。
高危急性胸痛的早期识别
10
2/7/2021
ACS危险因素
• 男性，年龄>40岁
这个部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。
高危急性胸痛的早期识别
12
2/7/2021
ACS心电图表现
• 至少两个导联ST段上移大于0.2mv胸前导联或大于0.1mv肢体导联的心动周期。特异性高
• 两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高
• R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差
• 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大
如何快速、准确诊断是难点和重点
高危急性胸痛的早期识别
2
2/7/2021
胸痛的常见原因
心源性冠心病
(急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)
心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病
(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
高危急性胸痛的早期识别
14
2/7/2021
ST段持续抬高
非ST段持续抬高
血管腔
心电图
血管完全闭塞（红色）
ACS心电图
血管未完全闭塞（白色）
心肌酶谱
CK- MB
诊高危断急性胸痛的S早T期段识别抬高心梗
预后2/7/2021 死亡/猝死
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 15 进展为ST段抬高心梗
ACS心电图
• 绝经期后的妇女
• 高血压
• 高脂血症
• 糖尿病
• 吸烟
• 生活方式
• 躯干部肥胖
• 家族史高危急性胸痛的早期识别
11
2/7/2021
缺血性胸痛的临床表现
• 性别、年龄、危险因素 • 胸痛或对等症状 • 尤其是老年人与糖尿病患者 • 是否为非缺血性胸痛？ • PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 • CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS • 部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦
2/7/2021
肺栓塞
高危急性胸痛的早期识别
20
2/7/2021
肺栓塞概述
• 肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程，常是一种合并症，血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。