高危胸痛早期识别

气胸、心肌炎等；
中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
诊断思维的程序 发病缓急
骤然起病： 突然起病： 慢性起病：
--见于夹层 动脉瘤、气 胸、胸外伤 等；
--见于急性心 肌梗死、急性 肺梗死、食管 破裂；
--见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。
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体格检查要点
神经系统 其他
肌肉劳损、胸骨、肋骨 骨折、肋软骨炎、 多发性骨髓瘤
肋间神经炎、带状疱疹 心理性过度通气
早期识别高危胸痛
急诊科医师的目标，就是要识别胸痛的危险程度，早期 筛选出高危者，使其进入绿色通道，规范胸痛的管理， 提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件的发生。 国外于1981年相继建立了疼痛中心，规范了胸痛诊疗
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，


放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指 及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。 疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、 灼痛，甚至刀割样疼痛，偶有濒死感，迫使患者立即 停止活动。 疼痛持续时间约 1—5 分钟，休息或含服硝酸甘油后， 1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。 发作时，心电图检查可见S–T段压低，和T波改变。 心肌酶学无改变。
危重症
急症
非急症
急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 心脏瓣膜病 （急性心肌梗死） 变异性心绞痛 二尖瓣脱垂 主动脉夹层 冠状动脉痉挛 肥厚性心肌病 心脏压塞 心肌炎 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 食道撕裂 食道裂孔疝 胰腺炎 肺炎、胸膜炎 肺癌 食道反流、食道癌 消化性溃疡、胆囊炎
胸肺 消化道系 统
骨骼、肌 肉、关节
注治疗时间，挽救生命，改善预后。发病3小时
内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发
病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以
显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检
查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确
定治疗方案、急诊室启动心导管室等。
明确诊断UA/NSTEMI及治疗 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复 观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持 续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危， 建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白 升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照 UA/NSTEMI流程处理。
诊断
• D－二聚体初步筛选 • 血气分析 • X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸 膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状 影。 • 约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析 Pa02降低。 • 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定 诊断。
张力性气胸
胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、
经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，
进入ACS筛查流程。
胸痛的问诊要点
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质；
疼痛诱发的因素；
疼痛的时限；
疼痛缓解的因素；
疼痛的伴随症状；
疼痛部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、
夹层主动脉瘤；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、
辅助检查
X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊
心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔
的状态。（可床边做） CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。 主动脉造影
初步治疗
对血流动力学稳定的患者，主要是控制疼痛和血压。 止痛常用硫酸吗啡。 将血压控制在120/70mmHg，β 受体阻滞剂是急性期最常 用的降压药物，该类药物可减弱左室收缩力、降低心率， 减轻血流对动脉壁的冲击。如果血压控制不理想可加用 血管扩张剂，最常用的是硝普钠，但单用硝普钠会增强 左室收缩力，最好和β 受体阻滞剂合用。 对于血流动力学不稳定的患者应急诊气管插管，机械通 气，立即行经食道超声检查，如果发现有心包填塞应急 诊开胸手术。 如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急 诊行腔内隔绝术
生命体征 皮肤 颈部 胸廓 肺部 心脏 腹部 下肢
心 电 图
心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等
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X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症； 肺梗塞；
急性气胸；
肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等
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二维超声及血管多普勒
胆囊、肝脏、胰腺、
c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6∼12小时心电图无
ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死
心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没 有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试 验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。 对中危 患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠
突发撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范
围，可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较 急性心梗的高峰早。止痛药常无效。
虽有休克征象，但血压仍较高；即使血压一度下降，在24—48小时
内又复升高。 病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、 呼吸）。
程序。
评估和诊断
凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心 率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。
（1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，
血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路， 吸氧，稳定生命体征。
（2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充
可伴有其他系统的表现：相关脏器供血不足、夹层形 成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血 肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌 炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、 食管炎等。 2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。 3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫 或浸润。 4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气 综合征、外伤等。 5.心脏神经官能症。
器官/系统 心脏血管
盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心 音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。
（3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和
床旁超声心动图检查。
（4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心 脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）。

瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管 裂孔疝、功能性疼痛；

2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动 脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；
伴随症状

胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉 夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；



胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓 塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。

发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
高危胸痛的早期识别
承德市中心医院急诊科
概述
胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊总数的5%。 大多数急性胸痛患者临床预后是好的。 但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表 现。
因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽快将那些具有
生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。
胸痛的发病原因
锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛
随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，
严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。
胸部x线检查可确诊。
诱发及缓解因素

劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心
肌梗死； 与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及

肋骨疾病；

吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病； 运动后减轻：多见于心脏神经症； 休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。
疼痛时限
食管疾病、纵隔疾病等；
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。
疼痛性质


持续性痛
阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛
由于心、肺、大血管及 食管的传入神经进入同
一个胸背神经节，不同
膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别；
肺栓塞； 大动脉夹层；等
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化 验 检 查
血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer；
其他：血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等；
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急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征
（UAP、AMI)，约占45%。 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸