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卫生部三级综合医院评审标准〔2021年版〕任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
〔责任人：院长〕〔二〕医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备〔器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科〕、技术梯队与处置能力〔医务科负责统计〕，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室〕〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队〔由医务科负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点专科负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准〔各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点医技科室负责统计表达相应水平的工程〕。
二、医院内部管理机制科学标准〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔院长〕。
〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设〔责任部门：医务科〕。
〔三〕将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日〔责任部门：各临床医技科室〕、缩短患者诊疗等候时间〔责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科〕。
〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室〕。
三级综合医院评审标准实施细则
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生性，把维护人民群众健康权益放在第一位公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1 坚持公规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基国家基本药物临床应用指南作计划，有实施方案，专人负责（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳等任务公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传 染病》和《突发公 共卫生事件应急条例》等 相关法律 法规承担传染 病的发现、救治、报告、 预促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动工作服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗救援任务和配合突发公共政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工作预案（★）完善各类应急预案，提高快速反应能力1-5 临床医学教育教育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求育、毕业后医学教育和继续医学教育的要求1-6 科研及成果推广续医学教育工作教育工作得相关资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验资质，并按药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验级各类科研项目，获得院内外研究经费科研项目，获得院内外研究经费域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求对口协作等政府指令性任务不得“C”资料、台帐；人员访谈资料、台帐；追踪访谈帐；人员访谈现场追踪访视查阅资料、台帐；人员访谈；现场追踪访视不得“C”、台帐课题批文不得“C”。
/*《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50 分 )( 一 )医疗服务 (20 分 ) 能供给全面连续的医疗护理、预防保健和痊愈医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，供给高水平的专科服务。
肩负紧急重症和疑难病诊治任务，展开双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有必定比率来自医院所在地之外的地域或省。
3、按国家相关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心快速做出应急反响，肩负灾祸事故的紧急营救任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、展开心理卫生、遗传搜寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、痊愈医疗服务。
( 二 )教课科研(15 分 )1、肩负高等医学院的临床教课和实习，能培育高级临床医学人材。
并肩负二级医院技术骨干的临床专业深造任务。
2、肩负国家、省(自治区 ,直辖市 )科研课题。
( 三 )业务技术指导(10分 )执行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，成立常常性技术指导与合作关系，帮助展开新技术、新项目，解决疑难问题，培育卫生技术和管理人材。
达成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
( 四 ) 预防保健(5 分 )1、展开健康教育。
2、肩负当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤 )的临床流行病学检查和防治工作。
3、参加城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分 )高医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应切合精简、效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，增强专科建设，部分一级科室推行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应切合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科 :应起码设7 个科室,以下科室为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH第二章医院服务Hospital Service, HS二、门诊流程管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
本条款评价方法：(l)内容按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容以及之后卫生部发布新的文件内容为准；(2)根据以下分科检查与核实执行力的评价结果，汇总再填写PSG.1.2.1评价结果。
先复制本表副本，每个临床科室用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
先复制本表副本，每个药房用一张表，然后再将汇总结果填入上表。
三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据.一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室1。
一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科(1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科:分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
(3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5)其他:必设ICU病房（室)、CCU病房(室）。
(二)医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
(三）重点专科1。
全院应有2个以上重点专科.2。
重点专科条件:（1）学科带头人具有主任医师职称；(2)专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3。
临床营养师以上职称人员≥2人.4。
工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1％。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
第一至六章临床、医技、护理人员应完成、掌握条款说明：根据三级综合医院评审标准实施细则要求，以下条款需临床、医技、护理科室完成及达标，请各科室按照标准要求做好三甲工作。
