3.1市本级城镇基本医疗保险人员参保登记表格

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

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中小学生、儿童
#低保 #重残 #其他困难人员
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9
10
单位： 人
大学生
享受待遇 人数
小充资料: 已开展城镇居民基本医疗保险地市数_________个,占全省地市总数的________%;区、县数________个,占全省区、县总数的_________%； 其中:国务院
试点城市以外的地方自 行探索的试点地市数 ______个,占全省地市总 数的_____%;区、县数 ____个,占全省区、县总 数的____%.
单位负责人签章∶ 处(科)负责人签章∶ 制表人签章∶ 报出日期∶ 年 月 日
城镇居民基本医疗保险参保人员情况
表 号∶劳 社统保 险 [2007] 临1号
制表机 关∶劳 动和社 会保障 部 有效期 止∶
填报单位名称：
序号
甲
乙
全省总计
1
其中：国务院试点城市1 2
国务院试点城市2 3
国务院试点城市3 4
合计 1
小计 2
#低保 3
年
月
#重残 4
参保人数
成年人
#低收入老年人 #其他困难人员 小计

城镇居民医保参保登记表
身份证号码姓名性
别
出生日期参保日期
人员
类别
缴费人
员类别
联系电话证件类型证件编号邮政编码
所在
年级
所在
班
通讯地址
填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。

城镇居民医保参保流程图
城镇居民
缴纳医疗保险费
学 生
乡镇（街道）人社所
教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证。

常州市市区参加城镇居民基本医疗保险人员登记表
参保居民各一份。

参保须知
一、参保人员办理参保手续并缴费后，按照常州市市区城镇居民基本医疗保险有关政策享受相应的医疗保险待遇。

二、参保人应及时办理续保缴费手续。

在每个保险年度的参保缴费期内（上年9月1日起至11月20日止），参保人应在交通银行个人扣款卡上存足一个年度应由个人承担的保险费，确保交通银行按时足额代扣代缴；参保缴费期内未按时缴足保险费的，不能享受下一保险年度的居民医保待遇。

三、在一个保险年度内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、行政事业单位职工子女统筹及低保人员医疗救助不重复享受医疗保险待遇。

四、参保人员涉及姓名、身份证号码、户籍所在地等基本情况发生变更的，“特困居民”不再享受低保，其他居民参保后享受低保待遇等须携带有关证明材料到户籍所在街道劳动保障所办理其基本信息、《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》变更手续。

五、已参保居民需参加城镇职工基本医疗保险、户口迁出本市、服兵役、死亡的须携带有关证明材料到街道办理退保手续。

六、参保人要妥善保管《常州市市区城镇居民基本医疗保险证》。

如有遗失，本人应向办理参保手续的街道劳动保障所办理挂失手续后，重新办理医疗保险证，挂失生效前使用医疗保险证所造成的损失由个人承担。

参保人声明：确认已阅读并同意以上内容。

参保人
经办人签名（盖章）：。