医疗保险参保人员登记表
基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 登 记 表
用人单位全称： 用人单位代码： 身份证号码 姓
名 姓名 民 族
性 别 □男 □女 出生日期 人员分类
户口性质 □城镇□农村 参加工作时间 批准退休时间 连续工龄
年 月 日 年 月 日 年零 个月 年 月 日
年 月 日 参保时间
□在职人员□退休人员□下岗职工□其他 □外来工、农民工□医疗保健人员□非医疗保健人员
邮政编码 联系电话
工作地点： 省 市 县
□省内 □省外
通讯地址
异地工作 通讯地址：
邮政编码： 联系电话：
安置地点： 省 市 县
退休异地安置
□省内安置 □省外安置
通讯地址：
邮政编码： 联系电话：
个人月工资、
1
参加社会保险人员情况登记表(表四)
单位名称(盖章): 单位社保编号:
单位性质: 个人社保编号:
注:本表填写一份,由社会保险经办机构审核后留存
姓 名 身份证号 码
性 别 男□ 女□ 出 身
日 期 年 月 日 民族
缴费人员
类别 在职 □ 退休 □ 离休□
二级乙级 □ 其他□ 缴费基数
户口性质 1- 城镇（非农业）□
2- 农村（农业） □ 文化
程度 职业
参加工作
时间 专业技术职称或国家职业资格等级（工人技术等级） 初级□ 中级□ 高级□
一级□ 二级□ 三级□
公务员 是□ 否□ 公务员
职务 省（部）级 □ 地（厅）级□
县（处）级 □ 其 它 □
离退休时间 年 月 日 管理单位
类别 1、业退管组织 □
2、道社区 □
3、其他 □
户口所在地
地址 省 市 区(镇、乡) 街(村)
居住地
地址 省 市 区(镇、乡) 街(村)
居住地邮政编码 参保人电话
联系人姓名 联系人电话
选定定点
医院(社区) 选定定点
医院(二级)
选定定点
医院(二级) 选定定点
医院(三级市级)
选定定点
医院(三级) 选定定点
医院(三级)
填表时间 年 月 日 填表人
申报时间 年 月 日 申报人
受理时间 年 月 日 经办人 贴照片
职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）： 单位编码：
序号 姓名 身份证件类型 身份证件
号码 参加工作日期 申报工资（元/月） 变更类别
增减员时间 缴费人员类别 增减险种 手机
号码 备注 增加原因
减员原因
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日
填表说明：1、第2栏用代码填报：①身份证；②护照；③港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证；④外国人永久居留证；第6栏用代码填报：增员原因和减员原因不可同时填报，增员原因：111新参保、121续保、131统筹范围外转入、141统筹范围内转入； 减员原因：211在职人员死亡、221在职人员解除合同、222在职人员辞职、223在职人员被辞退、231在职人员转出统筹范围外、241在职人员统筹范围内转出、251在职转退休、212在职人员出国定居、451离退休人员死亡、461其他；第9栏用代码填报：①基本医疗保险、②大额医疗保险、③生育保险、④补充医疗保险。
2、以上信息由单位依法申报填写，承诺填报内容真实、准确、完整，否则应承担法律责任。
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息栏。
3、具有法人资格的单位，堵塞法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构“栏。
5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
6、单位所属系统栏，由单位经费第财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
7、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。
8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。
9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。
基本医疗保险单位登记表
1、单位名称：
2、组织机构统一代码：
3、单位核定编制：
4、缴费单位专管员姓名：
5、缴费单位公章：
6、医疗保险经办机构名称：
7、申请日期：
8、登记证编码
所 属
分 支
机 构
信 息 负责人 名 称 地 址
基本帐户开户银行
户 名
基本帐户帐号
备 注
医疗保
险经办
机构审
核意见
经办人
（盖章）
单位负责人
（盖章）
医保机构
（盖章）
医疗保险登记证编码： 缴费单位名称 电话：
单位住所
（地址） 邮编：
工商登记
执照信息 执照种类：
发照号码：
发照日期：
有效期限：
批准成立信息 批准单位：
批准日期：
批准文号：
法人或负责人 姓名： 电话：
身份证号码：
缴费单位
专管员 姓名： 电话：
所在部门：
单位类型 □国有企业 □城镇集体企业 □外商投资企业 □城镇私营企业
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称： 单位档案号：
身 份 证 号
姓 名 户 口 性 质 □城镇□农村
相 片 学 历 参加工作时间 年 月 日
民 族 批准退休时间 年 月 日
性 别 □男 □女 截止2000年12月视同缴费年限
出生日期 连续工龄
异地首次投保时间 年 月 日 参保时间 年 月 日
异地断保时间 年 月 日 首次缴费日期 年 月 日
异地实际缴费月份数 年 月 续保缴费时间 年 月 日
人员分类 □在职人员 □退休 □干部 □工人 职务： 职称：
通讯地址
邮政编码 联系电话
工作简历
个人月工资、养老金、退休金金额
女职工
婚育情况 □已婚 □未婚
□已生育 □未生育
参保前医疗保障类型 □公费医疗 □劳保医疗 □自费 □其他
已参加社会保险项目 □养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险
参保人
签字（盖章）
年 月 日
用人单位
签字（盖章）
年 月 日
医疗保险经办机构
签字（盖章）
年 月 日
注：本表一式二份，单位与医保经办机构各一份，每月受理时间为10-25每个工作日上午
