城镇居民医保参保登记表 身份证号码 姓名 性别 出生日期 参保日期 人员类别 缴费人员类别 联系电话 证件类型 证件编号 邮政编码 所在年级 所在班 通讯地址 填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图 城镇居民
缴纳医疗保险费 学 生
乡镇（街道）人社所 教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证
城乡居民基本医疗保险参保登记表
缴费所属年度：（ 年）
姓 名 身份证件
类型
身份证件号码
国家及地区 民 族
性 别 □男 □ 女 出生日期 年 月 联系电话
户籍所在地
（居住证登记地） 省 市 区县(市)
街道(乡镇) 村（社区）
通讯地址
参保情形 □集中参保 □ 中途参保：
申请人身份 □新生儿 □ 中小学生 □ 大学生 □居民（未成年） □居民（成年）
□其他
财政补助对象 □ 否
□是：□最低生活保障对象 □特困人员 □孤儿 □ 事实无人抚养儿童
□最低生活保障边缘家庭成员 □其他
业务类型 □新增 □ 暂停 □终止 □恢复
申请人
或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民
基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
其他需承诺内容：
（签字） 年 月 日
收件审核
□ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人: （受理单位盖章）
年 月 日
城镇居民医保参保登记表 身份证号码 姓名 性别 出生日期 参保日期 人员类别 缴费人员类别 联系电话 证件类型 证件编号 邮政编码 所在年级 所在班 通讯地址 填写要求：性别：1、男，2女，9其他；增加原因：B111、人员新参保，B112、新生儿参保，B113、部队转业待业，B114、学生毕业待业，B119、其它情况，B121、人员续保，B122、学生升学，B131、统筹范围内转入，B141统筹范围外转入；参保人员类别：B0B、学生，B0C、大学生；缴费人员类别：A305B1、普通学生，A305B2、低保学生，A305B3、残疾学生，A305B4、低保残疾学生，A305B8、幼儿园学生，A305C1、普通大学生；证件类型：0、无，1、失业登记证，2、低保证，3、残疾人证，4、“三无”人员证，5、护照，9、其他。
城镇居民医保参保流程图 城镇居民
缴纳医疗保险费 学 生
乡镇（街道）人社所 教育系统各学校
庆云县社会医疗保险事业处
参保登记
领取医疗保险证
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表
所属区：
所属单位社保编号： 所属单位名称：
参
保
人
基
本
信
息 ﹡姓名 个人（社保）编号
﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 )
﹡证件号码
学籍号
（在校学生必填）
﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日
﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质
﹡户口所在地
(外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇
﹡居住地址
联系人 ﹡手机号码
﹡个人身份
(单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)
□ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)
□ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)
□ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)
□ 灵活就业人员 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍灵活就业人员)
□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员)
□ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)
城居免缴人员
(由民政或残联街道部门工作人员填写
可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ）
□ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ）
□ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员
□ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ）
基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表
填 报 人 ： 联系电话： 关键信息 非关键信息 年 月 日
序号 身份证件号码 姓名 变更项目 变更前 变更后 签字 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
经办机构
意见
经办人 ：
(受理单位盖章)
年 月 日
