基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称 ： 单位档案号：
身份证号码
姓 名 户口性质 □城镇 □农村
学 历 参加工作时间 年 月 日
民 族 批准退休时间 年 月 日
性 别 □男 □女 连续工龄 年零 月
出 生 年 月 年 月 日 参保时间 年 月 日
首次投保日期 年 月 日 续保时间 年 月 日
首次缴费日期 年 月 日 视同缴年限 年 月 日
人 员
分 类 □在职人员 □退休（退职） □失业人员 □个体人员
□干部 □工人 职务： 职称：
通讯地址
邮政编码 联系电话
工作简历
个人月工资、养老、退休金金额 女职工婚育情况 □已婚 □未婚
□已生育 □未生育
参保前医疗保障类型 □公费医疗 □劳保医疗
□自费 □其他
已参加的社会保险项目 □养老保险 □失业保险
□工伤保险 □生育保险
参 保 人
签字（盖章）
年 月 日 用人单位
签字（盖章）
年 月 日 医疗保险经办机构
签字（盖章）
年 月 日
注：本表一式两份，单位与医保经办机构各一份
1
参加社会保险人员情况登记表(表四)
单位名称(盖章): 单位社保编号:
单位性质: 个人社保编号:
注:本表填写一份,由社会保险经办机构审核后留存
姓 名 身份证号 码
性 别 男□ 女□ 出 身
日 期 年 月 日 民族
缴费人员
类别 在职 □ 退休 □ 离休□
二级乙级 □ 其他□ 缴费基数
户口性质 1- 城镇（非农业）□
2- 农村（农业） □ 文化
程度 职业
参加工作
时间 专业技术职称或国家职业资格等级（工人技术等级） 初级□ 中级□ 高级□
一级□ 二级□ 三级□
公务员 是□ 否□ 公务员
职务 省（部）级 □ 地（厅）级□
县（处）级 □ 其 它 □
离退休时间 年 月 日 管理单位
类别 1、业退管组织 □
2、道社区 □
3、其他 □
户口所在地
地址 省 市 区(镇、乡) 街(村)
居住地
地址 省 市 区(镇、乡) 街(村)
居住地邮政编码 参保人电话
联系人姓名 联系人电话
选定定点
医院(社区) 选定定点
医院(二级)
选定定点
医院(二级) 选定定点
医院(三级市级)
选定定点
医院(三级) 选定定点
医院(三级)
填表时间 年 月 日 填表人
申报时间 年 月 日 申报人
受理时间 年 月 日 经办人 贴照片
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表
一、单位基本信息登记
1-单位名称：
2-单位性质：
3-组织机构代码：
4-单位联系人：
5-
6-单位地质：
二、法定代表人信息登记
1-法定代表人姓名：
2-法定代表人
3-法定代表人
4-法定代表人地质：
三、单位参保人员信息登记
1-人员姓名： 2-
3-性别：
4-：
5-参保类型：
6-参保开始日期：
7-参保结束日期：
8-月缴费基数：
四、单位缴费信息登记
1-缴费基数类型：
2-缴费基数变化情况：
3-缴费方式：
4-缴费周期：
5-缴费银行：
6-缴费账号：
附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件
法律名词及注释： ●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。 ●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表
（1-1）（社区）
登记日期： 年 月 日
服务平台编号 名称
参保人员登记信息（以下由参保人员填写）
户主姓名 户籍所在地
户主出生日期 户主身份证号
家庭人数 拟参保人数 特殊人员人数
固定电话 移动电话 邮编
缴费方式 现金缴费（ ） 银行代扣代缴（ ）
姓名 性别 身份证号 人员类别 参保类型 参加险种 特殊人员证号
户主签字 签字日期
参保人员缴费核定信息（以下由服务平台填写）
参保人员 人数 基本医疗保险缴费标准（元） 全险（基本+大额补充）缴费标准（元） 缴费额（元）
大学生
中小学生和少年儿童
中小学生和少年儿童低保 中小学生和少年儿童重残
一般城镇居民参保
城镇居民低保
城镇居民重残
低收入家庭60岁以上老年人
其他困难人群（注明具体人群）
家庭累计参保人数 缴费合计（元）
审核人（签章） 核定日期
服务平台意见（盖章）
医疗保险经办机构审核信息
（以下由医疗保险经办机构填写）
审核意见 审核人 审核时间
复核意见 复核人 复核时间
经办机构意见（盖章）
（表格用途：本表为城镇居民在社区办理参加城镇居民医疗保险登记时用）
**省城镇居民基本医疗保险参保登记表（社区）
填 表 说 明
1、本表为城镇居民在社区办理居民医疗保险登记时填写；
2、拟参保人数：指家庭成员中办理居民医疗保险参保登记
的人数；
3、特殊人员人数：属于重度残疾、低保、低收入家庭60岁以上人员的人数；
4、人员类别：大学生、中小学生和少年儿童、中小学生和少年儿童低保、中小学生和少年儿童重残、一般城镇居民、城镇居民低保、城镇居民重残、城镇低保家庭60岁以上老人（简称低保老人）、其他困难人群
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
单位名称： 所在部门:
姓名
粘贴近期•寸免冠照片 公民身份证号
性别 出生日期
出生地 民族
户口性质 户籍所在地
缴费人员类别 本市学生 医疗参保人员类别 学生
户口所在地区县
户口所在街道（乡镇）名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
参保人电话
本市定点医疗机
构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
参保人签名:一
参保人亲属签名：
填报日期:
