城乡居民基本医疗保险参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

一、个人基本信息

1： 姓名：

2： 性别：

3： 出生日期：

4： 联系号码：

5： 联系方式：

6： 家庭住址：

7： 邮政编码：

8： 婚姻状况：

注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息

1： 家庭成员姓名：

注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2： 家庭成员联系号码： 3： 家庭成员与填表人关系：

注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况

1： 是否就业：

注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2： 工作单位名称：

3： 单位性质：

4： 单位统一社会信用代码：

5： 所在部门：

6： 职位：

四、个人医疗信息

1： 是否患有慢性病：

注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2： 慢性病名称：

3： 就诊医院名称：

4： 主治医生姓名：

五、申报材料 1： 联系原件：

注：请提供联系原件供核验。

2： 户口本原件：

注：请提供户口本原件供核验。

3： 个人近期一寸免冠彩照：

注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：

1： 城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明

2： 相关法规及政策文件

法律名词及注释：

1： 城镇居民基本医疗保险：

注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2： 参保登记表：

注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3： 附件： 注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

城乡居民基本医疗保险参保登记表

缴费所属年度：（ 年）

姓 名 身份证件

类型

身份证件号码

国家及地区 民 族

性 别 □男 □ 女 出生日期 年 月 联系电话

户籍所在地

（居住证登记地） 省 市 区县(市)

街道(乡镇) 村（社区）

通讯地址

参保情形 □集中参保 □ 中途参保：

申请人身份 □新生儿 □ 中小学生 □ 大学生 □居民（未成年） □居民（成年）

□其他

财政补助对象 □ 否

□是：□最低生活保障对象 □特困人员 □孤儿 □ 事实无人抚养儿童

□最低生活保障边缘家庭成员 □其他

业务类型 □新增 □ 暂停 □终止 □恢复

申请人

或监护人

以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民

基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

其他需承诺内容：

（签字） 年 月 日

收件审核

□ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。

□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

经办人: （受理单位盖章）

年 月 日

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表

所属区：

所属单位社保编号： 所属单位名称：

参

保

人

基

本

信

息 ﹡姓名 个人（社保）编号

﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 )

﹡证件号码

学籍号

（在校学生必填）

﹡性别 □ 男 □ 女 民族 ﹡出生日期 年 月 日

﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质

﹡户口所在地

(外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇

﹡居住地址

联系人 ﹡手机号码

﹡个人身份

(单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童)

□ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)

□ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)

□ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生)

□ 灵活就业人员 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍灵活就业人员)

□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员)

□ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民)

城居免缴人员

(由民政或残联街道部门工作人员填写

可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ）

□ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ）

□ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员

□ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ）

基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表

填 报 人 ： 联系电话： 关键信息 非关键信息 年 月 日

序号 身份证件号码 姓名 变更项目 变更前 变更后 签字 备注

1

2

3

4

5

6

7

8

经办机构

意见

经办人 ：

(受理单位盖章)

年 月 日