城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

湖南省基本医疗保险单位参保信息登记表（表 1）

□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立

单位名称 单位编码（新参保由

医保部门填写）

现统一社会

信用代码 原统一社会

信用代码

通讯地址 上级主管部门

单位性质 隶属关系

法定代表人 姓名 联系电话

身份证件号码

开户银行 户名

银行帐号

经办人员 姓名 所在部门

手机

号码 联系电话

参保

险种 □职工基本医疗（生育）保险

□补充医疗保险 □其他（）

机关事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源 主管部门

最新核编人数（含纪检、军转） 退休人数

机关在编

人数 公务员

人数 后勤服务

人数

参公在编

人数 事业在编人数

单位声明 本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，

请予办理。

单位（单位公章）

年 月 日

□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。

经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：

经办机构 □职工基本医疗（生育）保险

意见 □补充医疗保险 □其他（ ）

经办人签字： 经办机构（盖章） 年 月 日

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表

一、单位基本信息

⒈ 单位名称：

⒉ 统一社会信用代码：

⒊ 法定代表人姓名：

⒋ 单位类型：

⒌ 所属行业：

⒍ 单位地址：

⒎

⒏ 邮政编码：

二、参保人员信息

⒈ 参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）

●全日制在职人员

●劳动合同制人员

●公务员、事业单位人员 ●个体工商户及其雇佣人员

●农民工

●其他（请注明）

⒉ 参保人员工资信息：

姓名 当前参保状态 职务/岗位 所属部门 工资金额

⒊ 参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）

●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否

●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否

●是否存在生育保险参保人员：是 / 否

⒋ 参保人员信息：

姓名 开户银行

三、缴费信息

⒈ 参保单位缴费基数：

●基本医疗保险缴费基数：

●大病医疗保险缴费基数：

●生育保险缴费基数： ●工伤保险缴费基数：

⒉ 缴费比例及金额：

●基本医疗保险缴费比例：

●基本医疗保险缴费金额：

●大病医疗保险缴费比例：

●大病医疗保险缴费金额：

●生育保险缴费比例：

●生育保险缴费金额：

●工伤保险缴费比例：

●工伤保险缴费金额：

⒊ 缴费周期及日期：

●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）

●缴费日期：（例如每月5日）

四、申报与报销材料

⒈ 申报材料清单：

●参保人员花名册

●缴费凭证 ●参保人员联系复印件等

⒉ 报销材料清单：

●参保人员医疗费用报销凭证

●参保人员大病医疗费用报销凭证

●参保人员生育费用报销凭证

●参保人员工伤费用报销凭证

附件：

⒈ 参保单位营业执照复印件

⒉ 参保人员工资明细表

职工基本医疗保险参保登记表

职工基本医疗保险参保登记表

一、个人基本信息

⒈姓名：

⒉性别：

⒊：

⒋

⒌婚姻状况：

⒍户籍地质：

⒎居住地质：

⒏方式号码：

⒐邮箱地质：

⒑紧急联系人及方式：

二、就业信息

⒈单位名称：

⒉单位性质： ⒊所属行业：

⒋单位地质：

⒌单位方式：

⒍职务：

⒎入职日期：

⒏参加职工基本医疗保险日期：

⒐参加职工基本医疗保险方式：

（ ）单位缴费

（ ）个人缴费

（ ）单位和个人共同缴费

（ ）其他，请注明：

⒑岗位类别：

1⒈月平均工资：

1⒉本人社保卡号：

三、医疗保险参保情况

⒈是否已参加其他医疗保险：

（ ）是 （ ）否

⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：

（ ）城镇居民基本医疗保险

（ ）新农合

（ ）商业医疗保险

（ ）其他，请注明：

四、附件

⒈联系复印件：

⒉最近一次工资单：

⒊社保卡复印件：

附注：

⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医疗保险制度。

⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保费用，并足额缴纳单位部分。

⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。 ⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。

⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。

⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。

⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。

附件：

⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。

⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。

⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。

基本医疗保险单位参保信息登记表

单位编号： 年 月 日

单位名称（填写全称）：

统一社会信用代码： 编制人数（机关事业单位填写）：

单位地址：

单位业务范围（单位填报）：

批准成立信息 批准成立单位： 批准文号：

批准日期： 证照颁发时间：

法定代表

人 或

负 责 人

（以证照登记为准） 姓 名： 社 保

专管员

信 息 姓 名：

身份证号： 所在部门：

电 话： 联系电话：

单位类型：

（选择相应一项打“√”） □社会团体 □民办非企业 □部队驻烟单位

□社会力量办学 □律师事务所 □机关单位

□全额拨款事业单位 □差额拨款事业单位

□自收自支事业单位 □企业化管理事业单位 □其他 隶属关系：

（选择相应一项打“√”） □中央属

□省属

□市属

□县市区属

主管部门或总机构：

银行账号

信息 开户银行：

户 名：

银行基本账号：

授权本单位社会保险专管员 同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。

本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。

（单位公章）

年 月 日

备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。