2-城镇职工基本医疗保险参保登记表

附件4：

单位名称年 月日

经济类型发照机关执照号码发照日期有效期限批准单位批准文号批准日期有效期限

姓名联系电话证件名称证件号码姓名所在部门联系电话邮编

参加时间参加时间

负 责 人□生育保险

所 属 分 支机 构 信 息参保单位法定代表人或负责人隶 属 关 系□全额拨款 □差额拨款 □ 自收自支 □企业化管理(是/否)

参 加 险 种及 时 间

申报单位（个人）签章社会保险经办机构意见经办人：经办人：企业或个体工商户

机关事业社团等工商登记信 息

批准成立信 息机关或事业单位经费来源机关或事业单位法人代码

名 称地 址参 加 险 种参 加 险 种□基本养老保险□工伤保险□基本医疗保险□失业保险开 户 银 行开 户 名银 行 帐 号参保单位经办人员单 位 地 址主管部门或总机构□中央 □省 □计划单列市 □ 市属、地区□县属 □乡镇 □部队 □ 其他□国有 □集体 □港澳台及外资 □ 私营 □ 其他X市城镇职工医疗工伤生育保险参保登记表

□新参保 □X市内转入 □ X市外转入□单位分立 □单位合并 □ 其他□企业 □ 机关 □ 事业 □社团 □民办非企业□城镇个体工商户 □其他组织机构代码单 位 类 型登 记 类 型

基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表

填 报 人 ： 联系电话： 关键信息 非关键信息 年 月 日

序号 身份证件号码 姓名 变更项目 变更前 变更后 签字 备注

1

2

3

4

5

6

7

8

经办机构

意见

经办人 ：

(受理单位盖章)

年 月 日

身份证号码姓名姓名（拼音）民族性别出生日期通讯地址邮政编码

申请参保医疗保障类型已参加的社会保障项目参保人□养老保险 □失业保险□工伤保险 □生育保险用人单位医疗保险经办机构□已婚 □未婚□已生育 □未生育人员分类异地工作退休异地安 置个人月工资、养老金（退休金）金额（元）□省 内□省 外□省内安置□省外安置

签字（盖 签字（盖 签字（盖年 月 日 年 月 日 年 月 日□城镇职工基本医疗保险 □公务员补助□机关事业单位工伤保险 □机关事业单位生育保险安置地点： 省 市（地） 县（市、区）通讯地址：邮编：联系电话：女 职 工婚育情况工作地点： 省 市（地） 县（市、区）通讯地址：邮编：联系电话：□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他□外来工、农民工联系电话批准退休时间 年 月 日□男 □女连续工龄 年零 个月 年 月 日参保时间年 月 日基本医疗保险参保人员登记表用人单位全称： 用人单位医保编码：户口性质□城镇 □农村相 片（一寸）参加工作时间年 月 日

宁波市区城镇居民基本医疗保险申请参保登记表

_______年度

参

保

人

员 身份证号码 性别

粘贴

照片处 姓 名 出生日期 年 月 日

户籍所在地 区 街道 社区

(乡镇) (村)

手 机 号 码（本人或亲友）：

现居住地址(通讯地址)：

邮政编码 电话号码

目前是否已参加新型农村合作医疗：1. 是 □ 2. 否 □

是否已在宁波市区外办理退休手续：1. 是 □ 2. 否 □

第

一

联

存

档 代

理

人

︵

监

护

人

︶ 身份证号码 姓 名

其他证件号 证件类别

通讯地址：

联系电话： 手机(小灵通)号码：

与参保人员关系：① ② ③ ④ ⑤ 代理人(监护人)签名：

经

办

机

构

填

写 参保人员类别：1. 老年居民 □ 2. 非从业人员 □ 3. 婴幼儿 □ 4. 其他未成年人 □

全额补助对象： 1. 重残 □ 2. 低保 □ 3. 扶助 □ 4. 优抚 □

个人缴费金额（元）：

经办人：

经办机构盖章：

年 月 日

确

认

栏 本人已详尽阅读并自愿遵守宁波市区城镇居民基本医疗保险相关规定，保证本人提供的所有证件及上述资料真实、有效、无误。

参保人员（代理人、监护人）签名： 年 月 日

说明：

1. 参保缴费手续办理后，当年9月1日至次年8月31日为待遇享受期。