流式细胞术在N K 细胞肿瘤诊断中的应用并文献复习兰晓曦,孙婉玲,胡蓉华,郭轶先,孙雪静(首都医科大学宣武医院血液科,北京１０００５３)D O I :１０．１１７４８/b j m y ．i s s n ．１００６－１７０３．２０２１．０５．０１０收稿日期:２０２１Ｇ０４Ｇ０６;修回日期:２０２１Ｇ０５Ｇ０８作者简介:兰晓曦(１９８４ ).研究方向:成人血液病.摘要:目的㊀侵袭性N K 细胞白血病和结外N K /T 细胞淋巴瘤－鼻型是成人最主要的E B V 病毒相关的T 细胞和N K 细胞增殖性疾病,目前针对N K 细胞的检测手段,主要包括细胞形态学㊁免疫组织化学,以及流式细胞术,本文主要探讨流式细胞术的优越性.方法㊀本文报道２例成人N K 细胞肿瘤的诊断及治疗过程,其中１例患者合并继发性噬血细胞综合征.结果㊀流式细胞术的应用在他们的诊断中发挥了重大作用.结论㊀单纯细胞形态学难以判断N K 细胞克隆性.病理免疫组织化学通常被认为是诊断＂金标准＂,但是通常N K 细胞恶性肿瘤患者呈侵袭性病程,可能无法耐受活检手术或者组织取材不满意而使得诊断证据不足.流式细胞术可以尽可能多地㊁快速地获取靶向细胞,并进行细胞大小㊁胞浆颗粒度及分化抗原的综合高效分析.关键词:侵袭性N K 细胞白血病;㊀结外N K /T 细胞淋巴瘤－鼻型;㊀流式细胞术中图分类号:R ７３３．７㊀㊀文献标识码:AA nA p p l i c a t i o no f F l o wC y t o m e t r y i n t h eD i a gn o s i s o fN KC e l l T u m o r s a n dR e v i e wo fP r e v i o u sL i t e r a t u r e sL A N X i a o x i ,S U N W a n l i n g ,H U R o n g h u a ,G U O Y i x i a n ,S U N X u e j i n g(D e p a r t m e n t o fH e m a t o l o g y ,X u a n w uH o s p i t a l ,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ,B e i j i n g １０００５３,C h i n a )A b s t r a c t :O b j e c t i v e A g g r e s s i v eN K Ｇc e l l l e u k e m i a a n de x t r a n o d a lN K /T Ｇc e l l l y m p h o m a ,n a s a l t y pe a r e t h em o s t i m p o r t a n tE B Vv i r u s Ｇr e l a t e dTc e l l a n dN Kc e l l p r o l if e r a t i v ed i s e a s e s i na d u l t s ．T h e c u r r e n t d e t e c t i o nm e t h o d sf o rN K c e l l s m a i n l y i n c l u d ec e l lm o r p h o l og y ,i m m u n ohi s t o c h e m i s t r y,a n df l o w c y t o m e t r y ．T h i s a r t i c l e i s t od i s c u s s e s t h ea d v a n t a g e so f f l o wc y t o m e t r y ．M e t h o d s T h i s a r t i c l er e po r t s o nt h e d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t o ft w o a d u l t N K c e l lt u m o r s ,o n e o f w h i c h h a s a s e c o n d a r y h e m o p h a g o c y t i c l y m p h o h i s t i o c y t o s i s s y n d r o m e ．R e s u l t s T h e a p p l i c a t i o n o f f l o wc y t o m e t r y h a s p l a y e d a m a j o r r o l e i n t h e i r d i a g n o s i s ．C o n c l u s i o n U s i n g c e l lm o r p h o l o g y a l o n e i s d i f f i c u l t t o j u d g e t h e c l o n a l i t y o fN Kc e l l s ．P a t h o l o g i c a l i m m u n o h i s t o c h e m i s t r y i s g e n e r a l l y r e g a r d e da s t h e g o l d s t a n d a r d f o r t h e d i a g n o s i s ,b u t p a t i e n t sw i t hN Kc e l lm a l i g n a n c y u s u a l l y h a v e a n a g g r e s s i v e c o u r s e a n dm a y no t b e a b l e t ot o l e r a t eb i o p s y s u r g e r y o ru n s a t i s f a c t o r y t i s s u es e l e c t i o n ,w h i c h m a k e st h ed i a g n o s t i ce v i d e n c e i n s u f f i c i e n t ．F l o w c y t o m e t r y c a no b t a i na s m a n y t a r ge t e dc e l l sa s p o s s i b l ea n dc a n b ec o n d u c t e d q u i c k l y ,a n d p e rf o r mc o m p r e h e n s i v e a n de f f i c i e n t a n a l y s i s o f c e l l s i z e ,c y t o p l a s m i cg r a n u l a r i t y ,a n d d i f f e r e n t i a t i o na n t i ge n ．K e y w o r d s :A g g r e s s i v e N K c e l ll e u k e m i a ;㊀E x t r a n o d a l N K /T c e l ll y m p h o m a Ｇn a s a l t y pe ;㊀F l o wc y t o m e t r y㊀㊀E B V 病毒相关的T 细胞和N K 细胞增殖性疾病(E B V Ｇa s s o c i a t e d T a n d N K Ｇc e l ll y m p h o pr o l i f e r a t i v e d i s e a s e s ,E B V ＧT /N KL P D s )是一类以被E B V 病毒感染的T 细胞或者N K 细胞异常增殖为特征的疾病,主２６７L a b e l e d I mm u n o a s s a y s&C l i n M e d ,M a y．２０２１,V o l ．２８,N o ．５要包括慢性活动性E B V病毒感染㊁儿童系统性E B V 阳性T细胞淋巴瘤㊁侵袭性N K细胞白血病㊁结外N K/T细胞淋巴瘤Ｇ鼻型.其中前两者多见于儿童和青少年[１];侵袭性N K细胞白血病多在青年Ｇ中年发病,没有明显的性别差异;结外N K/T细胞淋巴瘤Ｇ鼻型主要见于中年人,男性较女性易感[２].此外,E B VＧT/N KL P D s在临床过程中可能演变为其他类别,例如慢性活动性E B V病毒感染的恶性转化[２].而E B V 相关的噬血细胞综合征被认为是一种反应性㊁炎性疾病,尽管它通常是致命的,并且可能与以上恶性血液病有相似的表现,因此在临床中需要与E B VＧT/N K L P D s相鉴别.㊀㊀自然杀伤细胞(n a t u r a l k i l l e r,N K)是机体固有免疫系统的重要组成部分,同T细胞相比,N K细胞缺乏反应性增殖与肿瘤克隆性之间可相互区别的细胞遗传学特异标志.目前针对N K细胞的检测手段,主要包括细胞形态学㊁免疫组织化学,以及流式细胞术.肿瘤性N K细胞通常形态不典型或具有较大异质性,无法和非肿瘤增殖的淋巴细胞相鉴别,因此单纯细胞形态学难以判断N K细胞克隆性.病理免疫组织化学通常被认为是诊断 金标准 ,但是通常N K细胞恶性肿瘤患者呈侵袭性病程,可能无法耐受活检手术或者组织取材不满意而使得诊断证据不足.流式细胞术(f l o wc y t o m e t r y,F C M)是利用流式细胞仪,使细胞成单个串状排列流经检测区,通过接收激光照射后液流内的散射光信号和荧光信号,对单细胞进行定量分析,可在极短的时间内分析上万个细胞,同时从一个细胞中测得多个参数,对比细胞形态学㊁免疫组织化学这种传统的显微镜检查, F C M技术可以尽可能多地㊁快速地获取靶向细胞,并进行细胞大小㊁胞浆颗粒度及分化抗原的综合高效分析.因此通过外周血或骨髓流式细胞术分析,我们可以方便㊁及时地得到检测结果,但是比较细胞形态学及免疫组织化学结果,流式细胞术分析结果具有一定的主观性.本文报道２例成人N K细胞肿瘤的诊断及治疗过程,其中１例患者合并继发性噬血细胞综合征,而流式细胞术的应用在他们的诊断中发挥了重大作用.病例资料㊀㊀例１:患者女性,２４岁,主因 腹胀㊁胸闷㊁乏力３月,伴发热㊁盗汗２月 于２０１７年８月１０日收入我科.患者入院３个月前无明显诱因出现胸闷㊁腹胀,伴乏力,无发热㊁咳嗽㊁腹痛,就诊当地医院,查腹部超声提示肝脾肿大㊁腹水,予保肝等治疗后无缓解.２个月前开始发热,最高体温４０ħ,多为夜间发热,偶有咳嗽㊁盗汗,自服退热药体温可降至正常.１月余前就诊于第二家医院,查血常规示轻度贫血及血小板减少,腹部超声示,肝硬化㊁门脉增宽㊁脾大㊁腹腔积液,予保肝治疗,患者症状无缓解.２周前患者出现双下肢水肿,就诊于第三家医院,胃镜示,食管静脉曲张,门脉高压性胃病;外周血涂片示,淋巴细胞比例明显升高,占９４％,其中不典型淋巴细胞占８０％.患者自发病体重无明显变化.入院查体:生命体征平稳,神志清,精神弱,贫血貌,前胸皮肤可见蜘蛛痣,肝掌(＋),浅表淋巴结未及肿大,胸骨无压痛,腹部膨隆,腹壁静脉曲张,腹软,无压痛㊁反跳痛,无腹部包块,肝肋下５c m,脾甲乙线１２c m㊁甲丙线１５c m㊁丁戊线８c m,移动性浊音(＋),双下肢轻度凹陷性水肿.入院后血常规:白细胞１１．１５ˑ１０９/L,淋巴细胞９４．３％,血红蛋白８９g/L,血小板５３ˑ１０９/L.血生化:白蛋白２５．７４g/L,丙氨酸氨基转移酶３１I U/L,天冬氨酸氨基转移酶１０６I U/L,乳酸脱氢酶７７６I U/L,总胆红素１２．３３μm o l/L,碱性磷酸酶３３４I U/L,肌酐４３μm o l/L.凝血:P T１９．３s, A P T T８７．３s,纤维蛋白原１．０２g/L,DＧ二聚体０．９６μg/ m L.血清铁蛋白３６２．４n g/m L.外周血E B VＧD N A核酸定量:２．９９９ˑ１０５拷贝/m L.H B V㊁H C V㊁H I V 阴性.㊀㊀骨髓细胞形态学:增生活跃,粒系中幼粒㊁杆状核和分叶核比例均减低,红系中幼红比例减低,部分成熟红细胞中心浅染,成熟淋巴细胞占６１％,部分淋巴细胞胞浆颗粒增多㊁胞体略大,可见淋巴造血岛,单核细胞及组织细胞易见,可见嗜血现象,全片共见巨核细胞１２１个,分类㊁形态无明显异常.骨髓流式分析(如图１):以C D３及S S C射门,发现２群淋巴细胞,分别为C D３＋淋巴细胞(P３细胞群)及C D３－淋巴细胞(P４细胞群),C D３＋淋巴细胞为正常淋巴细胞,而P４细胞群主要为异常细胞,约占骨髓有核细胞５６．５％,其中９４．３％免疫表型为C D４５弱＋S S C增大C D３４－C D３－C D４－C D８－C D５６＋C D１６弱＋C D５＋C D９４＋C D１５８a－C D１５８b－C D１５８e－C D１５８i＋C D７＋C D２＋H L AＧD R＋N K p３０－N K p４６部分＋G r a n z y m e＋P e r f o r i nＧc T d TＧc C D３－.T C R基因重排B链阳性.３６７标记免疫分析与临床㊀２０２１年５月第２８卷第５期图１㊀例１骨髓流式细胞术分析㊀㊀结合患者临床表现及骨髓结果,患者诊断为侵袭性N K细胞白血病,诊断依据为:①患者呈侵袭性的临床过程,有明显的B症状㊁肝脾大㊁腹腔积液,常规化验检查提示严重的肝功能障碍;②外周血淋巴细胞增多,伴贫血及血小板减少,骨髓中见大颗粒淋巴细胞,免疫表型提示为克隆性N K细胞;③明确有E B V病毒复制.确诊后,于２０１７年８月２１日予S M I L E方案化疗１疗程,具体为:甲氨蝶呤２g/(m２ d L)地塞米松４０m g/ d２Ｇ４异环磷酰胺１５００m g/(m２ d２Ｇ４)依托泊苷１００m g/(m２ d２Ｇ４)培门冬酶３７５０I U/d８d２２,化疗过程中患者临床症状明显缓解㊁肝脾缩小,化疗后血小板恢复至正常.出院转至当地医院行第２及第３疗程S M I L E方案化疗,后因经济条件差终止治疗,２０１８年４月患者去世.㊀㊀例２:患者,男性,４８岁,主因 肌肉抖动㊁无力伴声音嘶哑３月,皮疹伴发热１月余 于２０２０年８月收入我科.患者入院前３个月行胃肠镜检查后出现右眼发红㊁右侧面部抖动,伴伸舌右偏,就诊于当地医院,行腰穿㊁脑电图㊁头颅M R I检查未见明显异常,且患者很快出现咀嚼㊁吞咽困难,右上肢抖动㊁右下肢无力,予激素㊁丙球冲击治疗无效.后就诊第二家医院,肌电图示右胫神经异常,住院期间患者与人争吵后出现咽痛㊁声音嘶哑,电子喉镜示左侧声带麻痹,伴腹部㊁胸部肌肉抖动,伴头不自主晃动,予苯海索㊁金刚烷胺㊁胞磷胆碱及营养神经治疗无效.１月前患者外阴部皮肤出现破溃,予抗感染治疗后皮肤溃烂好转,但出现外阴红疹,并出现面部红疹㊁溃烂,抗感染治疗效果不佳.２周前出现午后及夜间发热,体温最高３９ħ,血常规提示中性粒细胞缺乏,伴血小板重度减低.自发病患者明显消瘦.入院查体: T３８．５ħ,P１３６次/分,R２２次/分,B P１３１/８４m m H g,神清,精神差,颜面部散在直径约０．５~１c m红色丘疹,其上可见少许糜烂㊁渗液,躯干㊁四肢㊁会阴部㊁外生殖器散在大小不等㊁形态不一紫红色斑疹,伴局部溃烂,双侧额纹不对称,右侧浅,右侧鼓腮不能,四肢肌力V级,右上肢肌张力增高,右侧腱反射较左侧活跃,双侧颈部可４６７L a b e l e d I mm u n o a s s a y s&C l i n M e d,M a y．２０２１,V o l．２８,N o．５及多个直径１~１．５c m淋巴结,腹软,未触及包块,肝脾未及明显肿大.入院后血常规:白细胞０．９６ˑ１０９/L,中性粒细胞０．４９ˑ１０９/L,血红蛋白９４g/L,血小板１７ˑ１０９/L.生化:白蛋白２６．２２g/L,丙氨酸氨基转移酶９４３I U/L,天冬氨酸氨基转移酶６５２I U/L,乳酸脱氢酶３０９５I U/L,总胆红素２４．９３μm o l/L,碱性磷酸酶５１６I U/L,肌酐５０μm o l/L,三酰甘油０．９３m m o l/L,钠１２０m m o l/L.凝血:P T１６．７s,A P T T６１．４s,纤维蛋白原１．２６g/L,DＧ二聚体１３．６３μg/m L.铁蛋白＞１５０００n g/m L.外周血E B V核酸定量:９．５６２ˑ１０７拷贝/m L.H B V㊁H C V㊁H I V 阴性.感染E B V淋巴细胞亚群检测:C D３＋C D４＋细胞１．８ˑ１０４拷贝/１００万个细胞,C D３＋C D８＋细胞９．７ˑ１０３拷贝/１００万个细胞,C D３－C D１９－细胞４．５ˑ１０４拷贝/１００万个细胞,C D５６＋细胞４．５９．７ˑ１０５拷贝/１００万个细胞.可溶性C D２５水平检测３５７３１p g/m L(正常参考范围＜６４００p g/m L).N K细胞活性检测１５．８％(正常参考范围＜１５．１１％).颗粒酶B检测:N K细胞颗粒酶B表达率９９．１１％(正常参考范围＜７７％),C T L细胞颗粒酶B表达率８２．４２％(正常参考范围＜６％).穿孔素表达检测:N K细胞P e r f o r i n表达率９４．６８％(正常参考范围＜８１％),C T L细胞P e r f o r i n表达率１６．５９％(正常参考范围＜２％).X I A P表达检测:N K细胞X I A P表达率６４．８７％(正常参考范围＜５９％),T细胞X I A P表达率３．７２％(正常参考范围ȡ６１％).S A P表达检测:N K 细胞X I A P表达率９９．８５％(正常参考范围＜２６％),C T L 细胞S A P表达率９６．４２％(正常参考范围＜４３％).C D１０７a激发实验:经刺激后C D１０７a分子在N K和C T L 细胞膜上的增加幅度位于正常参考范围.㊀㊀骨髓细胞形态学:增生活跃,粒红两系比例２．０８,粒系分叶核比例减低,红系偶见幼红细胞造血岛,晚幼红细胞㊁成熟红细胞胞体小,淋巴及单核细胞比例大致正常,组织细胞㊁吞噬细胞及网状细胞易见,分类不明细胞７％,其染色质粗糙㊁核仁隐约㊁浆深蓝㊁少或无颗粒,可见伪足,全片未见巨核细胞,血小板少.骨髓流式分析(如图２):以C D３及C D５６射门,将淋巴细胞分为C D３＋C D５６－细胞(D细胞群)㊁C D３－C D５６＋细胞(C细胞群)及C D３＋C D５６＋细胞(E细胞群)共三群细胞.其中C D３＋C D５６－淋巴细胞占骨髓淋巴细胞７．５３％,为正常淋巴细胞.C D３－C D５６＋细胞占骨髓淋巴细胞３３．０４％,其S S C略增大,C D７弱＋C D２弱＋C D５－C D４－C D８－C D５７－C D１６－C D１５８a＋C D１５８b－C D１５８e－C D１５８i－P e r f o r i n－G r a nB＋,为异常单克隆N K细胞.C D３＋C D５６＋细胞占淋巴细胞１５．６５％,免疫表型为C D７＋C D２＋C D５＋C D４－C D８＋＋C D５７－C D１６－C D１５８a－C D１５８b－C D１５８e－C D１５８i－P e r f o r i n－G r a nB＋,为异常表型N K/T细胞.行皮肤活检,病理结果尚未回报.图２㊀例２骨髓流式细胞术分析５６７标记免疫分析与临床㊀２０２１年５月第２８卷第５期㊀㊀根据患者的临床表现和实验室检查结果,首先被诊断为噬血细胞综合征,诊断依据为:①发热,体温大于３８．５,持续大于７d;②全血细胞减少;③低纤维蛋白原血症;④骨髓中有噬血现象;⑤血清铁蛋白显著升高;⑥可溶性C D２５升高.由于患者还具有皮肤㊁神经系统异常表现,结合骨髓中克隆性N K细胞的检出㊁病理活检的结果,考虑患者为继发性噬血细胞综合征,原发病为结外N K/T细胞淋巴瘤Ｇ鼻型.诊断依据为:①患者有明确的发热㊁消瘦B症状,同时伴有声嘶㊁全身多处肌肉抖动及无力㊁皮疹及皮肤破溃;②实验室检测到E B VＧD N A;③骨髓细胞形态学检查见分类不明细胞,骨髓流式分析见免疫表型为C D３－C D５６＋异常单克隆N K细胞㊁C D３＋C D５６＋异常表型N K/T细胞.㊀㊀患者入院后持续高热,立即按照H L H１９９４方案诱导化疗,具体为:V PＧ１６５０m g/m２b i w,地塞米松１０m g/m２q d,化疗中患者全身皮疹㊁破溃明显好转,肌肉不自主抖动明显缓解,但仍然持续发热,并发消化道出血,化疗第８天患者及家属放弃治疗要求出院回当地,出院后２d患者去世.出院１周后,患者皮肤活检病理回报:表皮基底细胞局灶液化,基底细胞与真皮细胞间可见水疱形成,真皮浅层可见散在淋巴细胞侵润,以T淋巴细胞为主,以小血管周围为著,部分淋巴细胞侵润表皮基底细胞层,免疫组化:C D３＋C D５部分＋C D２０－C D７９a－K iＧ６７部分＋C D５６＋E B V＋,考虑结外N K/T细胞淋巴瘤Ｇ鼻型.与临床诊断相符.讨㊀㊀论㊀㊀侵袭性N K细胞白血病及结外N K/T细胞淋巴瘤Ｇ鼻型的诊断主要根据患者的临床表现和肿瘤细胞形态学㊁免疫学特征㊁遗传学等进行综合考虑.侵袭性N K细胞白血病主要表现为高热㊁乏力㊁肝脾肿大㊁肝功能衰竭和全血细胞减少,多数患者呈侵袭性㊁暴发性的临床过程,短期内可出现肝衰竭㊁弥散性血管内凝血和噬血细胞综合征,恶性N K细胞最常累及的髓外脏器为脾脏㊁肝脏,淋巴结肿大及皮肤累及不常见[３].病例１的青年女性患者即以乏力㊁肝脾肿大伴腹水的症状起病,随后出现发热.患者血常规示白细胞轻度升高,淋巴细胞比例大于９０％,伴有中度贫血和轻度血小板减少,同时合并凝血功能障碍㊁肝功能异常.㊀㊀A N K L外周血和骨髓中均可出现大颗粒淋巴细胞,胞质淡染,核染色质较细,偶见核仁,但是免疫表型提示为成熟N K细胞,如C D９４＋,典型的免疫表型是s C D３－c C D３＋C D２＋C D１６弱＋C D５６＋C D５７－,T 细胞㊁B细胞和髓系特异性标志抗原阴性[８Ｇ９].病例１的患者骨髓镜下可见胞浆颗粒增多㊁胞体略大淋巴细胞.患者骨髓细胞通过流式细胞仪检测,以C D３及S S C射门,发现２群淋巴细胞,分别为C D３＋及C D３－淋巴细胞.其中C D３＋淋巴细胞同时表达C D７C D５C D２,进一步可分为C D４或C D８单阳性T细胞群,不表达C D５６C D１６C D５７这三个N K细胞标志物,故患者骨髓中C D３＋淋巴细胞为正常淋巴细胞.而患者C D３－淋巴细胞表达C D５６,弱表达C D１６,不表达C D５７,同时表达C D７C D２,不表达C D４C D８C D５,考虑为异常N K细胞,并且这群细胞C D４５弱表达,S S C较上一群正常淋巴细胞增大,提示为成熟表型的大颗粒N K细胞.此外,我们应用杀伤细胞免疫球蛋白样受体(K I R)系列抗体C D１５８a㊁C D１５８b㊁C D１５８e㊁C D１５８i㊁C D９４/N K G２A用于N K细胞克隆性检测,患者单克隆表达C D１５８i㊁C D９４/N K G２A,而杀伤细胞激活受体(K A R)系列抗体检测显示N K p３０－N K p４６部分＋,同时患者还表达细胞毒性分子颗粒酶,不表达穿孔素.故结合临床表现明确诊断为A N K L.但是A N K L患者T C R重排应为胚系构型,而本例患者检测到T C R单克隆重排,考虑患者可能合并反应性T C R单克隆重排.㊀㊀A N K L为罕见疾病,主要为亚洲患者的病例报道[１６],其预后均较差,没有权威推荐的诱导化疗方案.尽管近年来包含左旋门冬酰胺酶的化疗方案,如S M I L E方案(地塞米松㊁甲氨喋呤㊁异环磷酰胺㊁依托泊苷㊁左旋门冬酰胺酶)㊁A s p a M e t D e x方案(地塞米松㊁甲氨喋呤㊁左旋门冬酰胺酶)㊁V I D L(地塞米松㊁异环磷酰胺㊁依托泊苷㊁左旋门冬酰胺酶)改善了A N K L的治疗效果,少数患者可能通过异基因造血干细胞移植获得长期存活,但是其中位生存期不超过１２个月[８].本文A N K L患者应用S M I L E方案明确有效,但是因为经济原因未能继续化疗及桥接异基因造血干细胞移植,总生存期８个月.㊀㊀结外N K/T细胞淋巴瘤Ｇ鼻型通常起病累及上呼吸Ｇ消化道,约２０％~３０％的病例起病于非上呼吸Ｇ消化道[４],而皮肤及皮下组织是最常见的肿瘤播散部位[５],而且接近１０％的患者皮肤损害为最初表现[６],皮损常见多发皮肤红斑或肿块,通常伴破溃,可累及躯干及四肢,此外E N K T L也可累及胃肠道㊁睾丸㊁肺和中枢神经系统,而骨髓很少累及[２],发热㊁盗汗㊁消瘦等B症状及继发性H L H也可见[７].本文中病例２的中年男性以神经系统症状起病,但是其神经系统M R I㊁脑脊液检测等始终未发现明显异常,随后患者迅速出现全身多发皮疹㊁持续高热,合并继发性H L H.㊀㊀病例２的患者虽然表现为显著的神经系统症状及皮６６７L a b e l e d I mm u n o a s s a y s&C l i n M e d,M a y．２０２１,V o l．２８,N o．５肤损害,但是神经系统影像学㊁细胞学检查均未发现淋巴瘤证据,而皮肤活检的病理报告在患者出院后才获得,因此其骨髓形态学所见分类不明细胞以及骨髓流式检测结果对诊断至关重要.曾经关于A N K L和E N K T L的关系有很多争论,有人认为A N K L就是E N K T L的白血病表现形式,无论如何二者的鉴别诊断有时非常困难,但好在它们的治疗方法相差不多[８].E N K T L病理组织学形态上表现为非均质性,细胞大小不等,具有血管中心性的非典型淋巴样细胞浸润和血管破坏导致血管阻塞㊁缺血坏死的特征性表现[２].免疫表型方面,大多数E N K L肿瘤细胞为C D５６＋N K细胞, C D２＋c C D３＋s C D３－C D４－C D８－C D５－,表达细胞毒性分子(颗粒酶,穿孔素和T I A１),有时有C D３＋C D５６－T细胞,C D４或C D８＋,C D５＋,T C R单克隆表达T C Rγ和δ链而不是T C Rα/β[７,１０Ｇ１２].患者骨髓细胞通过流式细胞仪检测,以C D３及C D５６射门,将淋巴细胞分为C D３＋C D５６－㊁C D３－C D５６＋及C D３＋C D５６＋共三群细胞.其中C D３＋C D５６－淋巴细胞同时表达C D７C D５C D２,进一步可分为C D４或C D８单阳性T细胞群,不表达C D１６C D５７,故为正常淋巴细胞.患者C D３－C D５６＋细胞S S C略增大,C D７弱＋C D２弱＋C D５－C D４－C D８－,而且不表达C D５７C D１６,C D１５８a单克隆表达,P e r f o r i n－G r a n B＋,为异常单克隆N K细胞.而患者C D３＋C D５６＋细胞免疫表型显示C D７＋C D２＋C D５＋C D４－C D８＋＋C D５７－C D１６－C D１５８a－C D１５８b－C D１５８e－C D１５８i－P e r f o r i n－G r a nB＋,为异常表型N K/T细胞.因此,尽管没有病理证据,我们根据患者的临床表现㊁骨髓流式结果,诊断第２例患者为E N K T L 侵犯骨髓.另外,根据H L HＧ２００４诊断标准,患者明确可诊断H L H,同时患者N K细胞活性及功能相关检测未发现明显异常,进一步支持患者为继发于淋巴瘤的H L H.㊀㊀目前E N T K以放疗和/或化疗为一线治疗选择,有报道早期E N K T L５年生存率可以达到８０％以上[１３],晚期及复发难治患者应用S M I L E方案C R率达到５０％~６６％,预计５年O S为５２．３％[１４],而异基因造血干细胞移植的时机及效果仍不明确[１５].本文中E N K T L患者因为病情危重没有争取到化疗的机会.参考文献[１]Q U I N T A N I L L AＧMA R T I N E ZL,K O YＧH,K I MU R A H,e ta l．E B VＧp o s i t i v e TＧc e l l a n d N KＧc e l l l y m p h o p r o l i f e r a t i v ed i se 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