风暴式医学教程内科学第10章

第十一章腹痛导言腹痛是会诊的常见病因（因此常在诊查中发现）。

通过考虑疼痛部位存在的正常结构，常可找出潜在问题。

要明白，对于腹痛的鉴别诊断可以列一份长长的名单腹痛的鉴别诊断根据其影响的特定区域，腹痛可以由下列原因引起：上腹痛·低段食管：食管炎，恶性肿瘤·胃：消化性溃疡，胃炎·胰：胰腺炎，恶性肿瘤右季肋区痛·胆道系统：胆绞痛，胆囊炎，胆管炎·肝：肝炎，恶性肿瘤，脓肿，右心室衰竭·膈下间隙：脓肿腹中部痛·胰：胰腺炎，恶性肿瘤·小/大肠：梗阻，穿孔，肠套叠，缺血，Crohn病，淋巴瘤，过敏性肠综合征，粘连·淋巴结：肠系膜腺炎，淋巴瘤·腹主动脉：主动脉瘤破裂右髂窝痛·末端回肠：Crohn病，感染（结核），Meckel憩室·阑尾：阑尾炎，良性肿瘤综合征，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，盆部感染性疾病左髂窝痛·乙状结肠/降结肠：憩室炎，结肠周围脓肿，溃疡性结肠炎，恶性肿瘤·卵巢/输卵管：恶性肿瘤，异位妊娠，囊肿（出血性或扭转性），盆部感染性疾病腰痛·肾：肾盂肾炎，多囊疾病·输尿管：由结石或血凝块造成的绞痛耻骨上痛·膀胱：尿道感染，急性尿潴留·子宫/附件：盆部感染性疾病，子宫内膜异位腹痛的其它病因偶尔其它医学病因也可伴有腹痛。

当上述的一些腹痛的常见诊断被排除后，就应该考虑这些不常见的病因了：·焦虑·心肌梗塞：常为下部心肌梗塞造成上腹疼痛·下段肺叶肺炎：同侧季肋区疼痛，有时有腰部不适·卟啉症·糖尿病酮症酸中毒·Addison病·镰状细胞危象·铅中毒·Henoch-Schonlein紫癜腹痛患者的病史当患者存在腹痛时，当务之急就是确定他/她是否有需要紧急入院的“急腹症”。

第三章心血管系统的各种问题胸痛（心性）详细病史用第二章所述的系统性的方法采集一份详细病史，病史中特别关注下列问题。

疼痛位置询问患者，让他们指出他们感觉到的疼痛位于何处。

一般来说疼痛位于胸骨后方，但可能仅表现于颈部，咽喉，或者前臂（特别是左前臂）。

疼痛的放射性这种疼痛没有放射性，但常常传至喉部和左前臂。

疼痛的性质忠实记录患者描述疼痛所用的词汇是很有帮助的。

心性胸痛往往被患者描述成“憋闷的”，“挤压性的”，“剧烈阵痛”，“像一束绷带穿过胸膛”，“钝痛”。

通常患者很难找到词汇来抽象地描述疼痛的感觉，但这些词汇对确定疼痛的性质非常重要。

你可以给患者一些提示，比如“你是想说疼痛的感觉像烧伤？犹如刀割？似被紧绷？有如撕裂？还是其它？”。

记住，要避免过分的引导患者的叙述！通常患者有长期的心绞痛，当他们心肌梗塞时，可能描述其疼痛为“像心绞痛，只是更严重”。

尝试把心性胸痛同其它类型的疼痛区别开来。

疼痛的主要类型有：·心性疼痛·胸膜炎性疼痛——锐痛，如刀割。

咳嗽，深呼吸时加重，偶尔因某种姿势而加重。

·胃肠性疼痛——常常跟摄食有关，在疼痛特征上可能模糊不行，或者被患者描述为似烧伤，同时可能伴有口中酸味。

·骨骼肌性疼痛——通常易于识别；疼痛为浅表性质，常因运动而加重；通常能用力学原理较好地解释此种疼痛。

促发因素绞痛通常由用力而引起。

如果疼痛可以再现，试着确定引起疼痛需要用力到什么水平（例如，走一段台阶，平地行走200米）。

如果用力的水平近期发生了变化，要注意这种变化。

特别询问一下是否还有其它因素可以促使疼痛发作（例如，压力，兴奋，性交，进餐）。

如果患者的疼痛是第一次发作，或者其性质发生了变化，就一定要弄清楚患者疼痛发作“前一瞬间”在做什么（例如，稳定性心绞痛是由可预知的压力引起的，而心肌梗塞往往在休息时发作）。

疼痛的时程及缓解因素心绞痛通常仅持续几分钟，一般通过休息可以缓解。

如果患者是在行走时疼痛发作，他们往往叙述当时有强烈的意愿慢下来或停止行走。

第十七章皮疹依照皮疹外观进行辨别诊断色素沉着病变·雀斑：扁平的棕色斑点·老年斑：跟雀斑相似，但颜色更深，也不受日光阻碍·脂溢性角化病：良性，淡棕色/棕色斑块，直径3~20mm，表面滑腻或呈疣状·痣：细胞性痣·蓝痣：小而轻微隆起的蓝黑色病变·非典型性（混合型）痣：病态的，边缘不规那么，散布不规那么的色素沉着，伴有红斑和加重的皮肤斑点·黑色素瘤：扁平或隆起的色素沉着病变，可能近期有外观上的转变。

其颜色各有不同，边缘一样不规那么鳞屑病变·银屑病：皮肤上的银色鳞状分化良好的斑块，通常覆于伸肌表面。

能够呈脓疱样，累及指甲·皮炎和湿疹：脸部，颈部，上身，腕，和肘窝和腘窝处发痒的，渗出性的，或苔癣样的疹子·干燥病：皮肤干燥·神经性皮炎（单纯慢性苔癣）：慢性搔痒伴色素沉着性苔癣样皮肤病变。

苔癣样病变表现为皮纹增强，皮肤上覆增厚的，边界清楚的鳞状斑块·体癣：环状病变，边缘干燥，向外扩张，中央清楚；或呈鳞状斑，边界清楚·花斑癣：惨白色或色素过度沉着的斑点，或柔软的，棕色，粉色，白色或棕色的斑点，上覆鳞屑·继发性梅毒·玫瑰糠疹：椭圆形的，浅黄褐色的鳞样疹，伴有躯干皮纹。

在显现玫瑰糠疹前常有前驱斑·盘状红斑狼疮：红色，无临床病症的限局性斑块，通常显现于脸部，呈蝴蝶状散布。

受累区域起皮，毛囊堵塞，萎缩，和毛细血管扩张·剥落性皮炎：躯体一大块区域起皮并有红斑·光化性角化病：小而粉红色的斑点，手指抚摸斑点时感觉像小块砂纸。

属于癌前病变·Bowen病（上皮内鳞状细胞癌）：小而分化良好的，轻微隆起的粉红鳞状斑·乳腺外Paget病：类似于慢性湿疹，可能累及顶质分泌区，像生殖器·擦烂：表皮湿润，红斑，裂开，伴有体褶的浅表剥离水疱病变·单纯疱疹：反复发作的小而蔟集性的水泡，显现于红斑基底部，专门是环口及环生殖器区·带状疱疹：按皮区散布的小泡样病变·汗疱：出此刻手掌，手指一侧或双侧的发痒的“木薯样”小泡或大疱·皮疹菌癣（对真菌过敏或灵敏）：发痒，蔟集的小泡病变，累及手指双侧及屈肌面，和手掌·疱疹样皮炎：发痒的丘疹水疱性病变，要紧发生在肘，膝，臀，颈后，和头皮。

第十二章多尿症及烦渴导言多尿症是指过量尿液的排出。

尿液排出量取决于液体的摄入量及躯体水分的流失，一样为1—升/日。

烦渴，也确实是摄取过量的水分，一般是多尿症造成的后果。

水通常在通过肾髓质高渗区时被Henle袢重吸收。

集合管内的液体进入髓质高渗区，在抗利尿激素（ADH）的操纵下被重吸收（见以下图Fig ）。

ADH的分泌受下丘脑操纵，对血液中同渗重摩的转变起反映。

同渗重摩升高致使ADH 分泌增加，而同渗重摩降低致使ADH分泌减少。

多尿症的辨别诊断多尿症的辨别诊断包括：抗利尿激素分泌不足这种尿崩症（DI）可能继发于下丘脑/垂体损伤，这些损伤包括：·先本性损伤：最为常见，通常有家族性·对垂体腺进行的手术或放射·创伤：专门是头部损伤·恶性肿瘤，例如颅咽管癌，松果体瘤，神经胶质瘤，及继发沉积（secondary deposits）·感染，例如，脑膜炎和肺炎·渗透，例如，肉瘤及组织细胞增多症XADH释放受抑制ADH释放受抑制，引发口渴感增强，于是烦渴。

例子包括精神性DI和那些阻碍渴觉中枢的损伤。

肾对ADH反映不能即肾源性DI，可能是先本性的，也可能是取得性的。

家族性肾源性DI是由原发性肾小管缺失所致。

继发性肾源性DI可能是无力维持肾髓质高渗所致，缘故还包括诸如高血钙及高血钾如此的电解质失衡，锂毒性；还可能继发于长期的肾盂肾炎或肾盂积水（肾盂积水，原文为：hypdronephrosis 疑为hydronephrosis 之误译者注），和肾乳头坏死（镇痛剂肾病）。

慢性肾衰慢性肾衰可能是肾浓缩尿液能力下降的结果。

因此为了排泄出一样的渗透负荷（osmotic load），尿量会增加。

急性肾衰多尿症可发生在急性肾衰的利尿期，和尿道疾病阻塞解除后。

渗透性利尿肾小管对肾小球滤液中物质的不完全重吸收，引发渗透性利尿，即每一个肾单位中的溶质增多。

糖尿病（DM）患者的肾小管对葡萄糖吸收不完全，慢性肾衰患者肾小管对钙吸收不全（高血钙），而静脉注射者的肾小管对高渗溶液吸收不全。

第一章胸痛导言胸痛是常见的一种使患者住院的病因。

采集详细的病史对作出正确的诊断非常重要。

不同的疾病表现为不同类型的胸痛。

胸痛的鉴别诊断胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛是一种锐痛，在深吸气，咳嗽，或者运动时恶化。

其鉴别诊断包括：·气胸·肺炎·肺栓塞（PE）·心包炎：胸骨后·Bornholm病（柯萨奇B型单侧呼吸肌感染）中心性钝性胸痛中心性钝性胸痛的鉴别诊断包括：·心绞痛：压榨性·心肌梗塞（MI）：压榨性·主动脉夹层：肩胛间撕裂性疼痛·食管炎：灼烧痛·食管痉挛胸壁触痛胸壁触痛的鉴别诊断包括：·肋骨骨折·带状疱疹：出疹前疼痛·肋软骨炎（Tietze综合征）非典型症状（或非上所述症状）非典型症状（或非上所述症状）的鉴别诊断包括焦虑性疼痛，以及由椎体塌陷导致神经根受刺激产生的牵涉痛，或因腹腔内病变引起的牵涉痛（例如，胰腺炎，消化性溃疡，或者胆道系统病变）。

胸痛患者的病史胸痛的详细病史一般能够提示出可能的潜在问题。

应集中注意相关症状及风险因素。

患者胸痛是何种类型？疼痛的发作及进展心脏缺血的疼痛典型地在数分钟内不断增强，可能因运动，情绪激动，或者寒冷而产生。

心绞痛的疼痛可由休息或服用GTN而缓解。

不定型心绞痛的疼痛可能在休息时出现，并且一般在刚开始时较轻较柔和，随时间而加重。

心肌梗塞的疼痛较剧烈，通常伴有系统性症状，例如恶心，反胃，大汗，并至少持续半小时。

自发性气胸和肺栓塞通常引起突发性胸膜性胸痛（患者通常能准确记得疼痛发作时他们在做什么）。

一定要询问患者于疼痛发作时在做什么。

这通常是有价值的信息。

疼痛的位置及放射性心脏缺血及心包炎引起胸骨后性疼痛。

在心肌缺血时，疼痛常放射至下颌或上臂，而主动脉夹层引起一种肩胛间撕裂性疼痛，肺部疾病引起单侧疼痛，这种疼痛通常能被患者明确定位。

食管疾病也能够引起胸骨后性疼痛，跟心性疼痛相似。

第四章呼吸系统的各种问题哮喘现主诉其最常见的表现包括间歇喘气，呼吸短促，或（夜间）咳嗽。

一次急性哮喘发作往往会同时吓到患者和主治医生。

患者往往有呼吸困难，难以提供很多病史信息。

此时重点是做个快速评估，并且着手进行有效的治疗。

当患者病情稳定后，就可以获得更详细的病史了。

详细病史如果患者有急性哮喘发作，要对发作进行详细地调查。

取得一份系统的，按时间顺序排列的近期病情状况，集中注意以下几点：·症状（例如，喘息，咳嗽，呼吸困难）·时程（数小时或数天）·严重程度——试着用简单的语言来量化症状的严重程度（例如，无法进行剧烈运动，爬楼困难，不能完整讲出一句话，晚上无法入睡）·引起哮喘及刺激哮喘发作的因素（例如，运动，情绪紧张，病毒性疾病，室内灰尘，宠物）·在本次发作中介入的治疗措施，以及效果（例如，喷雾式支气管扩张剂，糖皮质激素）·现阶段就医原因哮喘常有潜在慢性恶化。

在下列问题中选一个询问患者：·“有什么事情是你半年能做，但这次发作后就不能做的？”·“最近几个月你的运动量是否减少了？”过往病史哮喘的基础控制除了对哮喘的严重程度做个评估之外，了解一下患者个人对哮喘的控制方法也是很有用的，它可能告诉医生，患者对该病的理解是怎样的。

询问患者以下情况：·患者的一般运动耐量。

试着用前述方法量化运动耐量。

（年轻患者应当有不受限的运动能力。

年老一些的患者往往在哮喘之外，有并发的问题）·哮喘发作的频率·呼气流速峰值（PEFR）。

所有的哮喘患者都应该有一个呼气流速峰值计，并且应当知道他们的基准PEFR。

·常见的促发因子（例如，划分，紧张，运动，粉尘，污染）·常用药物（后述）·在恶化期患者对治疗的反应。

例如可以问患者：“这次发作是不是最严重的一次？”“你估计在用了哮喘喷雾剂之后，你的哮喘发作会好一些，是吗？”·过往入院史。

第四章心脏杂音导言心脏杂音是由心脏内血液湍流引起的震动。

诊查中最常见的原因是左侧心瓣膜病和三尖瓣关闭不全。

非瓣膜性病因包括：·生理性‘流动’杂音，特别是在儿童·高心输出量状态，例如，怀孕，甲状腺功能亢进，发热·先天性心脏病，例如，房间隔缺损（ASD），室间隔缺损（VSD），以及主动脉缩窄心脏杂音的鉴别诊断心脏杂音的鉴别诊断包括收缩期喷射性杂音，全收缩期杂音，舒张期杂音以及持续性杂音。

收缩期喷射杂音这种杂音常源于右心室或左心室的流出道。

在收缩中期达到最大，在第二心音之前消失。

主动脉区（右侧第二肋间隙）收缩期喷射杂音的病因包括：·瓣膜上性病因，例如，主动脉上狭窄或主动脉缩窄·瓣膜性病因，例如，主动脉狭窄或主动脉硬化·瓣膜下性病因，例如，肥大性阻塞性心肌病·运动机能亢奋状态肺区（左侧第二肋间隙）收缩期喷射杂音的病因包括：·瓣膜上性病因，例如，肺动脉狭窄·瓣膜性病因，例如，肺动脉瓣狭窄·瓣膜下性病因，例如，漏斗状狭窄·血流杂音，运动机能亢奋状态，以及从左至右的分流，比如ASD心尖区收缩期喷射杂音的病因包括血流杂音及主动脉狭窄（声音由主动脉区传来）。

全收缩期杂音这种杂音强度一致，全收缩期可闻，与第二心音融合。

胸骨左缘全收缩期杂音的病因包括三尖瓣关闭不全及VSD；而心尖区全收缩期杂音的病因包括二尖瓣关闭不全。

舒张期杂音胸骨左缘舒张早期杂音的病因包括主动脉瓣反流及肺动脉反流；舒张中期杂音的病因包括三尖瓣狭窄，以及增大的血流经过未狭窄的三尖瓣（例如，ASD以及三尖瓣关闭不全）。

心尖区舒张期杂音的病因包括：·二尖瓣狭窄·Carey Coomb杂音（由急性风湿热时二尖瓣小叶增厚所致）·Austin Flint杂音（主动脉瓣反流时返流血液扑动二尖瓣前尖发出杂音）·增大的血流经过未狭窄的二尖瓣，例如，VSD及二尖瓣关闭不全·Graham Steell杂音：继发于肺动脉高压的肺动脉反流（也能在胸骨左缘闻及）持续性杂音持续性杂音可于收缩期和舒张期闻及，例如PDA患者，冠状动静脉痿管患者，Valsalva 窦动脉瘤破裂（先天性主动脉瓣窦动脉瘤破裂）患者，颈静脉哼鸣患者，或伴二尖瓣狭窄的ASD患者。

第九章体重减轻导言体重减轻是由能量摄入减少或能量支出增加引起的，或者二者兼有。

非蓄意性的体重减轻是肉体或精神疾病的一个常见表现，并常常成为进一步检查的依据。

体重的减轻应当根据过往体重记录来进行客观的判定。

如果没有过往的体重记录，衣服尺寸的改变也是个很有用的线索。

患者的家庭成员也许能够提供客观的过往体重。

体重减轻的鉴别诊断一开始就要把蓄意性体重减轻和非蓄意性体重减轻区别开来。

体重减轻的鉴别诊断包括：精神性/心理性病因·神经性厌食：典型见于年轻的高加索女子，并有体像紊乱，畏惧体重增加，体重减轻超过身体重量的15%，无月经·压力或激动·紧张症·精神分裂症·滥用轻泻剂或利尿剂·遗漏的一些因素，e.g. ‘tea and toast’ diet in windowhood生理性原因·日常食谱或流行食物·吸烟·运动量增加内分泌原因·不受控制的糖尿病：常伴有食欲增加·甲状腺功能亢进：尽管食欲增加，但体重在减轻·肾上腺素分泌不足·甲状腺功能减退：甲状腺功能减退时，会有食欲减退，引起体重减轻，尽管甲状腺功能减退本身会引起体重增加·嗜铬细胞瘤·垂体功能减退·严重尿崩症药物·食欲抑制剂·苯丙胺·阿片制剂·轻泻剂或利尿剂·吸烟·酒精感染·结核·HIV·其它慢性感染及侵染慢性疾病·心源性恶病质·慢性阻塞性肺病·已扩散的癌症·结缔组织病胃肠·消化性溃疡：进食疼痛引起食欲减退·吞咽困难·吸收障碍：对营养的吸收下降，以及腹泻，例如，炎性肠病·下腹疾病·肝病神经·运动神经元病·肌病·脊髓灰质炎肾肾部病变可引起慢性肾衰竭及尿毒症。

第十章骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis，0A)，也杯退仃性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。

【分类】按有否明确病因，可分为原发性(特发性)和继发性()A；按关节分布可分为局限性和全身性0A；按是否伴有症状可分为症状性和无症状性(放射学)OA。

本章主要讨论原发性症状性OA。

【流行病学】患病率和年龄、性别、民族以及地理因素有关。

如45岁以下女性患病率仅2％，而45～65岁则为30％，65岁以上达68％。

55岁以下男女受累关节分布相同，而高龄男性髋关节受累多于女性，手OA则女性多见。

黑人OA比白人多见，中国人髋关节OA患病率低于西方人。

【病因和发病机制】(一)病因可能与患者自身易感性，即一般易感因素，以及导致特殊关节、部位生物力学异常的环境因素，即机械因素有关。

1·一般易感因素包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。

2·机械因素如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动等。

(二)发病机制对本病发病机制的了解还不充分。

过去认为导致本病的主要原因是关节软骨消耗磨损，或者所谓“退行性变”所致。

但这种观点不能解释本病发生、发展的全过程。

近年来对软骨的结构、生化组成以及代谢变化的认识增多，加以软骨细胞培养、OA动物模型的研究，现认为本病是多种因素联合作用的结果。

主要有：①软骨基质合成和分解代谢失调；②软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；③关节内局灶性炎症。

【病理】关节作为一个器官，OA除了软骨，还可累及滑膜、关节囊和软骨下骨板。

其主要病理特点为修复不良和关节结构破坏。

(一)关节软骨软骨变性为本病特征性病理改变，也是OA最基本的病理改变。

初起表现局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，如膝和髋。

第十四章高血压导言高血压患者的“高”血压标准很有争议，在不同的国家各有不同。

只是，当血压持续升高到160/90mmg时，绝大多数的临床医生就会考虑医治。

那个标准是一个假定平均分界点，受年龄，末梢器官损害，和其它风险因素的阻碍。

大约95%的高血压患者是“特发”或“原发”，没有基础疾病。

继发性高血压能够是一批不同病理进程的结果。

高血压的辨别诊断特发性高血压特发性高血压占所有高血压的95%。

没有基础病因。

继发性高血压继发性高血压占所有高血压的5%。

引发继发性高血压的因素包括：·生活方式，例如，肥胖，大量摄入酒精，缺乏锻炼，大量摄入盐·肾实质疾病，例如，慢性肾盂肾炎，肾小球肾炎，多囊肾病，肿瘤，结核·肾动脉疾病，例如动脉粥样硬化，纤维肌肉发育不良，脉管炎·阻塞性尿道疾病，例如，由结石或肿瘤引发的肾盂积水·先本性疾病，例如，先本性主动脉缩窄·药物，例如，复合口服避孕药，非甾体类抗炎药（NSAIDs）·内分泌病因，例如嗜铬细胞瘤，高醛甾酮症，Cushing综合征·颅内压升高95%的高血压患者都是没有基础疾病的。

高血压患者的病史高血压通常临床无病症，常为偶然间发觉。

其病史应当从三个部份着手。

第一，患者的高血压持续多久了，到目前为止采取了什么医治方法第二，患者的高血压有多严峻，引发并发症了吗最后，患者是不是有提示存在基础病因的那些风险因素高血压的表现及病史一些重要问题列在下面：·高血压是如何被发觉的例如，在例行术前体检中发觉，或本身是恶性（急进型）高血压而被发觉·对血压的监测持续多久了除非病情严峻，不然应在血压持续升高至少6个月时才能作出高血压的诊断·有何医治方法，若是有，至今为止患者情形如何若是患者按正常剂量服用了三种抗高血压药物而血压操纵仍然不佳，就能够够被成为“持续性高血压”高血压的严峻程度如何，是不是有并发症轻度高血压临床无病症。