目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用(许幸) PPT课件

• 是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，衡量右心对排 出回心血量能力的指标。
• CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产生的压力， 常用来评估血容量、前负荷及右心功能。全身血容量增加、回心 血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加（如正压通气） 导致CVP增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压 力减少可导致CVP减少。
• 总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变， 有望成为床旁容量反应性的简单且可靠的方法。
目标导向液体容量治疗及进展
被动抬腿试验PLR
• PLR时将下肢抬高45度 • 可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神经
调节的影响，被动抬腿试验所引起的血液动力学 改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以 从技术上要求能够实施监测心输出量变化。 • 目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉 血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时 监测每博输出量及脉压的变化等。
目标导向液体容量治疗及进展
目标导向的工具
容量监测指标 • 每博量变异度（SVV） • 脉搏压变异度（PPV） • 全心舒张末期容积（GEDV） • 胸腔内血容量（ITBV） • 超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等
目标导向液体容量治疗及进展
SVV 每博量变异度
• 每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼 吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因 此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少 7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱）， 在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多， 如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范 围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。

● 血常规、生化大致正常
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入院辅助检查-腹平片 目标导向液体管理与术后转归
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
围术期容量变化分析 ——术前容量状态
急性广泛前壁心梗：
限制性容量治疗
机体代偿机制：
SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力
潜在容量不足被掩盖
1. 用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更 快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。
2. 术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死 率和住院时间。
3. 接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗， 减少术后并发症和住院时间。
4. 非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研 究也得出类似结果。
术中输液过多
术中输液过少
增加心肺并发症
组织低灌注性缺血
不利于胃肠功能恢复→术
后肠梗阻
脏器功能损害
影响组织氧合
延迟伤口愈合
影响凝血功能
增加神经外科脑水肿风险
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GDT
围 术 期 管 理
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6
低风险
患者
ASAⅠ～Ⅱ
预计失血＜500ml
手术：乳腺、口腔科、眼科、
妇科、内分泌科（除嗜铬细胞
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病例分析1
目标导向液体管理与术后转归
女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。 拟在全身麻醉下行开腹探查术。 入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 听诊双肺：双肺底细湿罗音 UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） 既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。

根据药物性质、患者年龄、病情等因 素，合理调整输液速度。
加强巡视
输液过程中加强巡视，及时发现并处 理异常情况。
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处理方法与技巧
静脉炎处理
立即停止输液，抬高肢体，局部外敷药物或 理疗。
渗漏处理
立即停止输液，更换穿刺部位，局部外敷药 物或理疗。
空气栓塞处理
立即停止输液，置患者于左侧卧位和头低足 高位，吸氧并密切观察病情变化。
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数据收集与分析方法
通过信息化手段，如电子病历系统、输液管理系统等，实现数据的自动收集和整理 。
采用统计学方法对收集到的数据进行分析，如描述性统计、趋势分析、因果分析等 。
利用数据挖掘技术，发现数据中的潜在规律和关联，为质量改进提供决策支持。
2024/1/25
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持续改进策略实施
针对数据分析结果，制定具体 的改进措施，如优化输液流程 、提高护士操作技能等。
2024/1/25
建立改进计划，明确改进目标 、时间表和责任人，确保改进 措施的有效实施。
对改进措施进行持续跟踪和评 估，及时调整改进策略，确保 输液质量的持续改进。
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感谢您的观看
THANKS
2024/1/25
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2024/1/25
穿刺
选择合适的血管进行穿刺，固 定针头，确保输液通畅。
观察与记录
密切观察患者反应和输液情况 ，及时记录相关信息。
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输液后处理
拔针与按压
输液结束后，轻轻拔出 针头，用无菌棉球按压
穿刺点片刻。
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整理用物
将使用过的输液器、针 头等医疗废物分类放置
，保持环境整洁。
观察与记录
在一次性输液器的基础上增加了精密过滤 装置，能够更有效地滤除药液中的微粒和 细菌，提高输液安全性。

Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液

第11页，共17页。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6 消除引起休克的因素
控制出血 急诊医生应迅速制止外出血，首先迅速控制活动
性出血。对于小动脉、静脉出血，可用小血管钳或丝 线结扎。如有较大创伤面出血时，可用无菌纱布加压 包扎，并抬高患肢。深部较大动脉、静脉出血可用小 血钳夹闭出血点。四肢的血管出血可用止血带暂时止 血。并注意准确记录上止血时间，每间隔1 h开放止血 带5 min以防肢体坏死。夹闭时间，上肢不得超过1.5 h，下肢不超过2 h，有条件时进行清创术和止血。对 于胸腹腔内大出血，应在积极抗休克的同时立即进行 手术探查止血。
监测。
第7页，共17页。
2 要随时观察患者意识表情、皮肤和黏 膜及周围循环灌注情况
发现异常立即报告医生实施急救处理， 有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变
第8页，共17页。
3 尿量的观察
准确记录每小时的尿量、颜色及比重，尿量是肾 脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。 休克患者常规留置尿管观察每小时尿量，如果患者每 小时尿量在30 ml以上说明血容量已基本补充，休克缓 解可适当减慢输液速度。pH值在7~8之间，以防止血红 蛋白形成管型，阻塞肾小管。测量尿比重是为了观察 肾功能的变化，正常尿比重为1.003~1.030，若在较长 时间内比重偏低则提示肾功能障碍。
第12页，共17页。
7处理原则
例如开放性骨折合并伤出血的患肢，处 理：原则上应迅速进行伤口清创。骨折部位 应妥善固定、制动，若为四肢长管骨干骨折 应用夹板固定并制动患肢；若为多根多处肋 骨骨折应给予宽胶布或肋骨带固定胸壁；若 为颈椎骨折应用颈托固定制动等。剧烈疼痛 可反射性引起血管扩张、血压下降，加重休 克，剧烈疼痛时给予适当肌肉注射杜冷丁或 曲马多等止痛药

8
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二、右心功能从幕后走到台前
遮挡在 左心 阴影里 的右心
9
.
左右心室的特点
右心室 肌肉薄、收缩力弱、顺应性高（急性扩张） 正常时右心不足以使PAP>40mmHg 降低CVP——VR=CO VR不变时，予强心仍无法增加CO
左心室 肌肉厚、心缩力强、压力高
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.
右室压力负荷对左室的影响
首先，右心室输出量的减少直接导致左心 室输出量减少；
动力学理论为基础，根据机体实时状态和 反应，进行以目标为导向的定量治疗。 血流动力学治疗不限于休克，而涉及重症 治疗从病因到预后的全过程。
5
.
启示
流量指标的最高优先等级 右心功能从幕后走到台前 中心静脉压越低越好 休克病因的血流动力学治疗
6
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一、流量指标的最高优先等级
流量是核心，是准则 有效循环血量减少/氧输送不足 —— 流量改变
75岁男性，主诉“排稀水样便2天，加重伴意识障 碍2小时”；2天前出现排黄色稀水样便，10余次／ 天，伴腹痛、发热，自测体温最高37.8，无呕吐， 未及时诊疗，2小时前再次排便后家人发现意识模 糊，反应迟钝，急诊我院，发病以来，进食量少， 尿量不详。
既往高血压病史，平素140-150/50-70mmHg
18
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初始原因的血流动力学治疗
BP下降 CO
SVR
CO
前负荷 收缩力
SVR
分布
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其它
.
初始原因的血流动力学治疗
休克的血流动力学治疗是目标导向的量化 治疗，根据目标指标的变化过程，确定治 疗起点，推进和引导病程发展过程。
20
.
继发原因的血流动力学治疗
失血性原因导致的低容量性休克，经早期 液体复苏和彻底止血后，如患者仍处于休 克状态，通常已经不再是低容量性休克， 而可能是分布性休克或其他两类休克。

一、输液反应的因素
把发生输液反应的因素分为四种:
1.药物因素：经检测发现药物外观变化（包括透明度、

颜色、絮状物、瓶口松动、安培裂缝等）或发

现热原及微粒超标；
2.输液器具因素：经检测发现输液瓶、输液器、注射器热

原及微粒超标；
3.操作因素：经检测同一批号的其它药品和输液器具热原

及微粒均不超标且无其他质量问题。
1 血管充盈不足的患者 1.1 局部血管扩张法 1.1.1 热敷法 用热水袋热敷2～3 min能促进静脉充盈［1］。 1.1.2 外涂血管扩张剂法 用棉签蘸1%硝酸甘油或阿托品注射液或
2%山莨菪碱涂在手背上，使局部浅静脉扩张，但婴幼儿、青光眼、心 血管病患者、高热抽搐、烦躁者慎用［2］。 1.2 垂吊法或甩臂法扎 输液肢体下垂l～2 min后扎止血带或在上臂 下垂状态下用力往下甩5～6次，在保持下垂状态下扎好止血带，而后 平放行静脉穿刺［3］。 1.3 非握拳穿刺法 输液前让患者反复握拳、松拳，使手背静脉充盈。 在行手背静脉穿刺时，被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固 定成背隆掌空的握杯状手，这样可充分显露手背各部位血管，提高穿 刺成功率［4，5］。
日前，林先生和建国医院达成调解，由院方一次性给付 72.9万元的损失补偿。
输液反应及休克的抢救方法
1。输液反应及休克的抢救方法 一、输液反应的因素 二、输液反应的处理 三、过敏性休克抢救措施 四、药物过敏性休克抢救措施： 五、静液反应的处理
六、其他反应的处理情况：
2。静脉穿刺技术
1.6 扎两根止血带法 对不能主动握拳的患者，可代替握拳。前臂静 脉穿刺时，在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带，于肘窝部 行静脉穿刺取血；手背静脉输液时，将止血带一根扎在腕关节内关穴 处，另一根扎在示指至小指的第一指骨（基节骨）位置处；足背静脉 输液时，止血带一根扎在踝关节的内踝上2寸复溜穴处，另一根扎在 足掌1～5块跖骨小头处［9］。

（2）酸碱平衡紊乱
机体缺氧
乳酸
丙酮酸
其他有机酸性产物
机体酸中毒
酸中毒首先发生在细胞内，继而至细胞外液中。动脉血中 出现代谢性酸中毒时，说明休克进入晚期。
（3）休克时机体免疫功能的变化
机体的免疫系统具有防止休克恶化的作用。
休克发展到一定阶段，由于血供减少和多种有害 物质导致暂时性免疫抑制，表现为免疫球蛋白和 补体量减少，巨噬细胞和细胞内消化过程均有抑 制。中性粒细胞趋化作用降低，淋巴细胞及各种 抗原反应低下。革兰阴性细菌死亡或破裂时，释 放内毒素，是细胞膜破裂，超微结构改变，影响 氧化和ATP形成，也可使溶酶体破裂，释放多种 溶酶，使细胞崩解死亡，从而使机体的免疫能力 更加低下。
Na+
K+
K+
Na + 细 胞 外 K+ 液
K+ K+
Na + 细胞 Na +
K+ K+
Na +
细
胞
外
液
Na + K+
Na +
Na + K+
Na +
K+
K+ Na +
Na +
Na +
Na +
Na +
H2O
K+
Na + Na +
细
Na + 细胞
胞 外 液
Na +
Na + Na +
Na +
H2O
K+
③心脏：休克晚期，低血压、心肌内微循 环灌流量不足，心肌缺氧而受损害，可发 生心力衰竭。

04 吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾 衰。
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限制性输液导致发生低血压的几率 01 02 03 04 增大,影响心、脑、肾代谢循环,出现 对老年患者实施限制性输液 ,如致 脑灌注不足、少尿等。
血压过低、脑灌注不足,发生脑梗
塞。 对于术前禁食时间较长的患者,可 能无法满足其生理、代谢需要。 限制性输液方案现未统一,对于不同手 术患者其输液方案应有调整,在临床上 操作、普及均有难度。
如休克缓解,即 减慢输液速度, 如休克未缓解, 继续快速补液, 并准备输血, 使患者收缩压 维持在 90mmHg( 1mmHg
对于重度休克患 者,根据患者的 年龄、体质、既 往病史等,上述 晶 体液和胶体 液适当增加, 平 衡盐溶液增加至 1000~1500ml， 赫斯1000ml以上, 同时备好同型全
指标
胃黏 3、胃度。
先受影响，最后恢复正常。液体复
苏24h内恢复正常值者发生MODS而死 亡的几率明显减低。
4、中心静脉饱和度：是早期复苏治
疗达到血流动力学稳态的可靠指标
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建立2条以上静脉
液体复苏
通道（其中一条为锁
骨下深静脉）用于治 疗和监测。在常规创
伤综合急救措施同时，
采用限制性液体复苏 策略：在快速补液使
请在此处输入您的 文本
收缩压 达 到 80mmhg 时
减慢输液速度，限制 液体输入量并维持该 血压水平至确定性止 血手术开始。晶体∶ 胶体为 1∶1 ，晶体以 林格氏液为主，胶体 17
急救护理
①快速评估伤情 ②维持呼吸道通畅，吸氧，机械通气 ③有效扩容，迅速建立静脉通
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护理临床思维
识别患 者体液 丢失
液体复 苏的目 标
如何实 施液体 复苏

SvO2**
CI SV SVI SVV SVR － 8 L/min
中心静脉血氧饱和度 >70 %
混合静脉血氧饱和度 60 － 80%
心指数
2.5－4.0L/min/m2
每搏量
60－100ml/beat
每搏指数
33-47ml/beat/ m2
每搏量变异度
＜13%
④WBC>12000/ L 或<4000/ L 或不成熟中性粒细胞 >10% 。
于危重患者的救治。 ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它们所代表趋势相同，可以反映组织灌注状态
纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患者 2002年，欧洲危重症医学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM），国际脓毒症论坛（ISF）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推 出的一项以脓毒症/脓毒性休克为治疗目标的大型国际合作项目。 ●年发病人数：75 000 1970－2390 dn-s/cm5 GDT改善脓毒性休克患者的预后
(生存率，75.2% vs 57.5%)
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GDT改善脓毒症休克患者预后
• 循证医学证据显示，临床应用多样化的围术期 优化方案，均获得预后的改善。
SV通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症 SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标 ScvO2≥70% 可作为DO2的替代指标，>70%
问题：这些参数哪里可以获得？
入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标
4%白蛋白 (n = 3499) vs 生理盐水 (n = 3501)
Conclusions In patients in the ICU, use of either 4 percent

2. 碱缺失（ BE ）
指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数。 轻: -2 - -5 mmol/L 中: -6 - -14 mmol/L 重: < -14 mmol/L
可反映全身组织酸中毒的程度； 可作为创伤后凝血障碍的早期预警指标，与疾病的预后有较
高的相关性。
Cheddie S, Muckart DJ, Hardcastle TC. Base deficit as an early marker of coagulopathy in trauma[J]. S Afr J Surg,2013,51(3):88-90.
2013欧洲多发创伤出凝血管理指南建议：
如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在 80~100mmHg，直至严重出血得到控制； 对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤［格拉斯哥昏迷评分 （GCS）≤8］的病人，建议将平均动脉压维持在≥80 mmHg
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V,et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline［J］.Crit Care，2013，17(2):R76.
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
理想的液体：扩容、提高血液携氧能力、维持体液的正常分布和组成、储存方 便、不需交叉配型、无疾病传播风险、不干扰免疫功能、维持凝血功能
红细胞输注：提高血液携氧能力
▶ 开放性输血策略——10/30标准
▶ 限制性输血策略——>10g/dl不输；<7g/dl考虑输；7-10g/dl根据

休克恶化是一个从组织灌注不足发展 为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。
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分
烧伤性休克
低血容量性休克
类
低血容量性休克 分布性休克
心源性休克
感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
休 克
心源性休克
心外阻塞性休克
创伤性休 克
病因分类
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始动环节分类
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血流动力学-分类
类 型 特 点
心输出量↓，外周阻力 低动力型休克 ⑴低排高阻型休克 ↑，BP ↓ 心输出量↓，外周阻力↓， ⑵低排低阻型休克 BP ↓
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脉压＞30mmHg CVP：5.1~ 10.2cmH2O

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补液评价和监护
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休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖 补液量不足：5~10min输液200ml后 血压不变 心功能不全：补液量足，无出血， 而血压仍低 交感神经过度兴奋：病人烦躁 血压增高
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一般监测指标
苍白 苍白到 紫绀、 紫斑
口渴 严重 口渴
淡漠 淡漠 到昏 迷
0.34
<0.30
0
0
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休克指数
=
脉 率 收缩压(mmHg)
一般正常为0.5左右。如指数=1，表示
血容量丧失20%~30%；如果指数
>1~2时，表示血容量丧失30%~50%。
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广州军区广州总医院通过临床观察总结出 血压脉率差法，正常值为30~50，数值由 大变小，提示有休克的趋势。 计算方法为： 收缩压(mmHg) – 脉率数(次/min) = ？
精 神 状 态
皮 肤 温 度、色 泽 血 脉