万古霉素个体化给药临床药师指引

《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点（本图书馆方剂请咨询医师或药师后使用）《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》（2012）要点万古霉素作为第一个问世的糖肽类抗生素，已广泛用于治疗耐甲氧西林金黄色球菌（MRSA）和其他革兰阳性菌感染。

万古霉素上市50年来，随着临床医师对金黄色葡萄球菌感染认识的深化，感染人群的多样化，特别是对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的加深，如何科学、合理、规范化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。

一、肾功能正常患者的推荐剂量㈠一般原则万古霉素常规推荐剂量是每天2g,每12h1g，可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。

为降低相关不良反应（如红人综合征、低血压等），万古霉素的输注速度应维持在10～15mg/min(1000mg输注时间应＞1h).㈡负荷剂量适用人群：重症感染（如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等）患者。

负荷剂量：25～30mg/kg（依据实际体质量计算）。

㈢万古霉素在各系统感染中的使用及疗程1. 呼吸系统感染: 万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP)等耐药革兰阳性球菌的治疗。

疗程：对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7～21d,具体疗程依据感染程度和治疗反应决定。

2. 血流感染：血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主。

医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等。

疗程：非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4～6周。

治疗评估时机：多数专家建议治疗7d时依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果如药物敏感等评估药疗，并决定是否更换治疗方案。

3. 心血管系统感染：感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态。

疗程：感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周。

《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读2021-08-21原创：离床医学仅供医学专业人士阅读参考2020年12月，《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》发表于Clinical Infectious Diseases，该版指南严格遵循指南制定与更新的方法学规范，范围为接受万古霉素间断输注的成人、儿童及新生儿，更新类型为部分更新。

本文对更新版指南的推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好地实施推广。

万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。

万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。

《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。

1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较2015版指南有1条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。

更新的指南新纳入了13个临床问题，其中11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。

更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。

更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，De⁃velopment and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。

【药事】万古霉素用药经随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和伪膜性肠炎的日渐增多，万古霉素越来越多地被用于临床。

但随着使用率的增加和临床不合理的使用，万古霉素不良反应的发生也日益严重，主要表现肾脏毒性和耳毒性，严重者可能导致肾衰竭和听力丧失，这些不良反应在老年患者、儿童患者以及肾功能不全患者中更易发生，且更加严重。

不久前，广东省药学会组织专家编写发布了《万古霉素个体化给药临床药师指引》(下称《指引》)，进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，促进万古霉素科学、合理、规范使用。

作为三环糖肽类抗生素，万古霉素主要对革兰阳性菌具有强大的杀菌活性。

但万古霉素治疗窗较窄，如何在充分发挥其疗效的同时，将不良反应发生率和严重程度降到最低是临床用药的关键。

因此，根据《指引》及患者的临床情况实施个体化用药尤为重要。

明确抗菌机制万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性，对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。

艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感。

要注意的是，所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。

作为目前抗击革兰阳性菌感染的有效抗生素之一，细菌对药物的耐药问题需要保持警惕。

2010年的数据显示，全球已出现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)。

尽管我国尚未出现VRSA，但在长期万古霉素治疗使用过程中，应注意万古霉素敏感菌株转变为中介的潜在趋势。

要保护性使用现有的对MRSA有效的药物，尤其不主张预防性用药。

以往临床滥用抗生素的现象对MRSA的流行起了推波助澜作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA、VRSA菌株。

如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代、第二代头孢菌素为好(如头孢唑林、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代的好，且第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的耐药率呈平行关系。

万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读由美国感染病学会（IDSA)、美国卫生系统药师学会（ASHP)和感染病学会（SIDP)的联合专家组共同制定的《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》于2009年8月1日刊登在《临床感染性疾病》杂志。

该联合专家组分组复习PubMed1958～2008年间有万古霉素给药剂量、药物浓度监测（TDM）、患者预后以及药动学、药效学、疗效、耐药性和毒性相关的英文文献，形成了本指南推荐的循证医学基础。

本推荐仅适应于成人。

另外，IDSA也于近期发布了《关于万古霉素治疗成人和儿童MRSA感染的临床实践指南》，一并结合进行解读。

关于万古霉素初始剂量和给药方案调整指南推荐：万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算,包括肥胖患者。

一般为15～20mg/kg，每8～12h给药1次，然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度（证据等级Ⅱ，推荐强度A）。

指南指出，与间断给药方案相比，持续输注并不能更有效地改善患者预后（证据等级Ⅱ，推荐强度A）。

万古霉素初始剂量的确定是基于B1ouin等、在1982年发表的一个研究报告，目前绝大多数专家仍然支持这个意见。

但是对于间断给药与持续输注方案的结论，学者Huttner等提出了质疑。

指南援引James等、Lacy等和WysocKi等的4个研究来支持这个观念。

第1个研究的责任作者为Rybak博士，该研究是一个药理过程研究，没有评估临床结果。

发现持续静脉输注和常规间隔给药两种情况下，血清杀菌效价>1:8(即血清药物浓度稀释8倍）时能分别杀死100%和60%的细菌，因此认为两种给药方式在药效学上是等效的。

这个研究样本量小，仅有10例患者，交叉时间也仅有2d。

而第2个研究被误读：Rybak和他的同事宣称“Lacy等的研究提示持续输注和间隔输注在杀菌效价方面没有活性差异”，而实际上，Lacy及其同事根本就没有考察持续输注问题，而仅仅比较了万古霉素每日1次每次1g的给药方案和每日2次1g的给药方案的疗效差异。

万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会2015年2月6日印发）卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）分离率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌[1]。

万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA 感染的首选药物之一。

但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。

并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。

因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。

随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。

我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥和不良反应的预防。

本指引基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提供参考意见。

1万古霉素药动学特征1.1吸收腹腔给药生物利用度为：38%～60%[2]；滴眼给药：可在前房达到有效治疗浓度[3]；口服：口服基本不吸收，生物利用度低于5%[4]。

1.2分布蛋白结合率：18%（终末期肾病）至55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终末期肾病等患者）为19%～29% [5]。

肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表1。

表1 万古霉素表观分布容积无明显代谢。

1.4排泄1.4.1肾脏清除率：成人：0.048 L•kg-1•h-1；早产新生儿：0.3～1.7 mL•kg-1•min-1[6]。

临床药师参与万古霉素在CRRT中剂量调整的病例分析梁虹艺，余应嘉，季波，吴新荣（广州军区广州总医院药剂科）连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是抢救危重患者的重要措施之一。

在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。

CRRT 的基本原理是血液滤过，血液滤过( Hemofiltration，HF) 是一种不同于血液透析的血液净化技术。

它模拟肾小球的滤过功能和肾小管重吸收功能，通过对流的方式清除血液中的水分、炎性介质及各种毒素，同时补充等量的与血浆相近的置换液[1]。

然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。

这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。

本例患者在CRRT治疗期间使用万古霉素抗感染，临床药师针对患者的病情调整万古霉素剂量，现对其剂量调整过程进行分析总结。

1 病史摘要患者刘××，男，84岁，因“肺部感染、心肺复苏术后”于2014年12月31日入广州军区广州总医院ICU治疗。

入院体温38.3℃，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压154/83mmHg。

血常规：WBC：20.70*10^9/L，Neu：15.38*10^9/L；PCT：2.08ng/ml，胸部CT（12-31）：右下肺斑片状密度增高影，考虑右下肺感染，双侧胸腔积液。

2014-12-31夜晚患者抢救后立即予深静脉置管，予以呼吸机辅助呼吸，心肺复苏后神志仍呈浅昏迷状态，以亚胺培南西司他丁抗感染，同时积极予以相关生命支持；2015-1-1至2015-1-4患者血象有所下降，但PCT持续升高，并有中度热，考虑可能深静脉导管感染，于2015-1-4拔出深静脉导管，并加用替考拉宁抗感染，同时肌酐明显升高，于2015-1-5行CRRT治疗；2015-1-6出现血压下降并休克，行PICCO监测考虑感染性休克，检测血象、PCT、C反应蛋白明显升高，血、痰培养未培养出细菌，根据ICU病区细菌流行病学考虑可能是多耐药鲍曼不动杆菌感染，更改抗感染方案为替加环素+头孢哌酮舒巴坦+氟康唑。

临床药师参与救治万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析发表时间：2019-07-22T10:35:22.723Z 来源：《健康世界》2019年6期作者：候宝林1 赵俊芳2[导读] 目的探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。

1新疆克拉玛依市中心医院药学部；2新疆克拉玛依市人民医院医务处摘要：目的探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。

方法临床药师参与1例万古霉素致急性肾功能衰竭的救治，对用药情况和肾功能衰竭的原因进行分析，并设计个体化给药方案。

结果成功救治了1例万古霉素致急性肾功能衰竭的患者，患者症状改善明显，血清尿素氮和肌酐下降，肾功能恢复正常，痊愈出院。

结论临床药师通过参与个体化给药方案设计，使患者获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。

关键词：临床药师；急性肾功能衰竭；万古霉素；案例分析Caseanalysis about clinical pharmacists participating intreatment of patient withvancomycin-inducedacuterenal failureHou Bao-lin1，Zhao Jun-fang21Medical Department，Xinjiang Kelamayi People's Hospital，Kelamayi834000，China2Pharmaceutical Department，Xinjiang Kelamayi Central Hospital，Kelamayi834000，China[Abstract] Objective To discusstheroleof clinical pharmacists in the design of dose in dividualization for pa-tients.Methods To analyzetheroleof clinical pharmacists in dose in dividualization regimen through clinical pharma-cistsparticipating in the treatment of apatient with vancomycin-inducedacuterenal failureinour hospital.Results In the presence of pharmacist，the patient with vancomycin-induced acute renal failure was successfully cured and dis-charged，the symptoms were improved significantly，serum urea nitrogen and creatin in ede creased，and renal functionre-turned to normal.Conclusion The clinical pharmacist involving the design of dose individualization make patients gainexcellent pharmaceutical care，as well as improve the over all medical level of hospital.[Keywords]：Clinical pharmacists；Acute renal failure；Vancomycin；Case analysis0 引言随着国家医改的深入，社保的进一步完善，社会对临床合理用药的要求越来越高，临床也越来越需要临床药师参与到疾病的治疗过程。