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附件1《万古霉素个体化给药临床药师指引》起草专家组执笔：何志超中山大学孙逸仙纪念医院主管药师伍俊妍中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师邱凯锋中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师成员：（按姓氏拼音为序）常惠礼清远市人民医院副主任药师陈孝中山大学附属第一医院主任药师陈吉生广东药学院附属第一医院主任药师丁少波东莞市人民医院主任药师郭洁文广州市中医医院主任药师何光明北京大学深圳医院主任药师何艳玲广州市妇女儿童医疗中心主任药师何志超中山大学孙逸仙纪念医院主管药师黄红兵中山大学附属肿瘤医院主任药师赖伟华广东省人民医院副主任药师兰树敏广东省第二人民医院副主任药师劳海燕广东省人民医院主任药师黎曙霞中山大学附属第一医院主任药师黎月玲广州市红十字会医院主任药师李健广州军区广州总医院副主任医师李国成中山大学孙逸仙纪念医院主任药师李国豪广州市第一人民医院主任药师李庆南汕头中心医院副主任药师林华广东省中医院主任中药师刘世霆南方医科大学南方医院主任药师卢结文佛山市第一人民医院主任药师马晓鹂广东医学院附属医院主任药师梅全喜中山市中医院主任中药师邱凯锋中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师任斌中山大学附属第一医院主任药师司徒冰广州医科大学附属第三医院主任药师唐洪梅广州中医药大学第一附属医院主任中药师田琳中山大学附属第五医院副主任药师汪燕南方医科大学第三附属医院副主任药师魏理广州医科大学附属第一医院主任药师吴琳广州市第一人民医院主任药师吴建龙深圳市第二人民医院主任药师吴晓玲广东省中西医结合医院主任药师吴晓松暨南大学附属第一医院主任药师吴新荣广州军区广州总医院主任药师伍俊妍中山大学孙逸仙纪念医院副主任药师肖翔林广州医科大学附属第一医院主任药师谢守霞深圳市人民医院主任药师严鹏科广州医科大学附属第三医院主任药师杨敏广东省人民医院主任药师叶丽卡广州医科大学附属第二医院主任药师曾英彤广东省人民医院主任药师张永明中山大学附属第三医院主任药师郑锦坤粤北人民医院主任药师钟劲松珠海市人民医院主任药师。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。
万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。
由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起，北京大学第三医院药剂科牵头制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》于2015年9月发布，并经同行评议后发表。
指南内容主要包括万古霉素TDM的适用人群、给药方案、监测指标及目标范围、监测时机等方面。
随着诊疗实践的发展和新证据的出现，指南制定工作组需持续地对指南进行审查，并在必要时开始更新。
因此，北京大学第三医院药剂科团队于2019年开始《中国万古霉素治疗药物监测指南》的更新工作，旨在对指南推荐意见的内容和推荐强度进行审查及更新，确保并提高指南推荐意见的时效性和质量，同时调查及解决未满足的临床需求，进而帮助临床医生、药师等规范、合理地开展万古霉素TDM。
《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。
1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较 2015 版指南有 1 条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。
更新的指南新纳入了13个临床问题，其中 11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有 2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。
更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。
更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。
临床药师参与万古霉素抗感染治疗的药学作用探讨发布时间：2022-06-04T13:07:10.001Z 来源：《医师在线》2021年12月24期作者：徐尤福[导读]临床药师参与万古霉素抗感染治疗的药学作用探讨徐尤福（江西省九江市浔阳东路57号九江学院附属医院；江西九江332000）【摘要】：目的：探究临床药师参与万古霉素抗感染治疗药学作用效果。
方法：对2020年11月到2021年11月间接收的70例使用万古霉素抗感染治疗患者展开研究，根据临床药师是否参与治疗将70例患者分成对照组、观察组，每组病例数各35例，对照组未安排临床药师参与指导，而观察组则安排临床药师开展药学服务，比较两组使用万古霉素治疗患者临床疗效、不良反应发生率、治疗满意度。
结果：在对观察组展开临床药师服务后，其临床治疗效果明显提升，总有效率94.28%VS对照组的总有效率71.83%：P＜0.05。
另外，观察组患者用药后的不良反应发生率低于对照组，数据比较结果显示：P＜0.05。
观察组患者使用药物治疗期间满意度评分也显著高于对照组:P＜0.05。
结论：临床药师参与万古霉素抗感染治疗后，患者用药安全性与有效性均明显提升，药学作用效果令人满意，值得推广。
【关键词】临床药师；万古霉素；药学作用；治疗效果；不良反应在2017年中国细菌耐药检测网调查数据结果显示，我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的平均检出率为35.3%，该病菌是引发医院感染的主要因素。
而万古霉素作为糖肽类抗生素的一种，具有较强的杀菌效果，并被用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，能够取得令人满意的成效[1-2]。
但是该药物的治疗窗相对较窄，在不同患者中存在较大的差异性，而感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌人群存在多样化，不同人群在用药期间需要实施药物监测，从而达到规范化、合理化、科学化使用万古霉素之一。
本次研究中，针对本院使用万古霉素的患者展开分析，探讨相关药学服务应用价值，为以后的临床合理用药提供参考依据，以下为具体报道。
【药事】万古霉素用药经随着耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和伪膜性肠炎的日渐增多，万古霉素越来越多地被用于临床。
但随着使用率的增加和临床不合理的使用，万古霉素不良反应的发生也日益严重，主要表现肾脏毒性和耳毒性，严重者可能导致肾衰竭和听力丧失，这些不良反应在老年患者、儿童患者以及肾功能不全患者中更易发生，且更加严重。
不久前，广东省药学会组织专家编写发布了《万古霉素个体化给药临床药师指引》(下称《指引》)，进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，促进万古霉素科学、合理、规范使用。
作为三环糖肽类抗生素，万古霉素主要对革兰阳性菌具有强大的杀菌活性。
但万古霉素治疗窗较窄，如何在充分发挥其疗效的同时，将不良反应发生率和严重程度降到最低是临床用药的关键。
因此，根据《指引》及患者的临床情况实施个体化用药尤为重要。
明确抗菌机制万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性，对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。
艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感。
要注意的是，所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
作为目前抗击革兰阳性菌感染的有效抗生素之一，细菌对药物的耐药问题需要保持警惕。
2010年的数据显示，全球已出现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)。
尽管我国尚未出现VRSA，但在长期万古霉素治疗使用过程中，应注意万古霉素敏感菌株转变为中介的潜在趋势。
要保护性使用现有的对MRSA有效的药物，尤其不主张预防性用药。
以往临床滥用抗生素的现象对MRSA的流行起了推波助澜作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA、VRSA菌株。
如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代、第二代头孢菌素为好(如头孢唑林、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代的好，且第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的耐药率呈平行关系。
万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。
但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。
因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。
为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。
万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。
（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。
（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。
】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。
（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。
计算机辅助设计万古霉素个体化用药方案袁进，吴新荣，石磊（广州军区广州总医院药学部，广东广州５１００１０）摘要：目的根据病人的性别、年龄、身高、体重、血肌苷浓度，计算患者的肌苷清除率、药物清除率和消除速率常数，以药动学模型理论和药效学原理为依据，用Ｅｘｃｅｌ编写程序计算达到理想血药浓度的给药剂量。
结果只要输入病人生理参数，可计算出男性和女性达到理想血药浓度的给药剂量。
ｄ，ＪＬ剂量可由ｄ，ＪＬ体表面积与成人体表面积之比折算而成，老人剂量可由成人剂量换算得到。
而且由于Ｅｘｃｅｌ具有重复计算功能，改变输入的参数值，．可一步得到结果供临床决策。
该方法适用于其他主要从肾消除药物的个体化给药设计。
结论根据药动学参数和病人的生理特点，可利用Ｅｘｃｅｌ函数设计万古霉素个体化给药方案，该法简单、可靠、直观。
关键词：计算机辅助设计；万古霉素；肌苷清除率；Ｅｘｃｅｌ万古霉素是２０世纪５０年代问世的三环糖肽类抗感染药，通过抑制细菌细胞壁的合成，改变其通透性，阻碍细菌ＲＮＡ合成，发挥杀菌作用。
临床主要用于耐甲氧曲林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或其他冈ｌ性菌引起的严重感染。
此药主要以原形经肾排泄，肾毒性发生率约５％ｔ１１，由于治疗窗较窄，临床应实施个体化给药，以减少耳肾毒性，保证患者用药安全。
本文以药动学和药效学原理为基础，参考病人生理病理情况，用Ｅｘｃｅｌ表单编程设计万古霉素静脉滴注的个体化用药方案，为临床合理用药提供参考。
１资料与原理１．１资料假设病人７１．５岁，体重６５ｋｇ，身高１７４ｃｍ，血清肌肝浓度为３５０ｌａｍｏｌ／Ｌ，为ＭＲＳＡ引起的败血症，若以万古霉素进行治疗，已知ｖｅ－－ｏ．３９Ｌ／ｋｇ，ｔｉｔｓ＝５．６ｈ，药物清除率为１．４ｍｌ／ｍｉｎ・ｋｇ。
有效血药浓度范围为５＂４０ｍｇ／Ｌ，若期望的理想稳态学药浓度为２０ｍｇ／Ｌ，试进行用药方案设计。
１．２原理（１）由血清肌苷浓度求肌苷清除率【２】：Ｃｉｃ，＝（１４０－－Ａ）ＸＢＷ／（７２ＸＣｃ，）（成人男性），Ｃｌｃ；＝０．８５Ｘ（１４０－－Ａ）ＸＢＷ／（７２ＸＣｃ，）（成人女性）（２）由肌营清除率求药物清除掣３】：Ｃｌ啪＝０．７９Ｃ！ｃ，４－０．２２（３）由药物清除率求ｔｌ／２：ｔｌａ＝０．６９３ＸＶ／Ｃｌ啪（４）由ｔｌ，２求ｋ：ｋ＝０．６９３／ｔｌｒｚ（５）由药动学公式求给药剂量和稳态最低血药浓度：万古霉素属于双室一级消除的药物，其多剂量给药后的稳态血药浓度公式如下：２５６矗一Ｆ）（舭ｌｉｎ（６）由件表面积求小儿和老人给药剂量¨ｌ：中田成年男性ＢＳＡ＝０００６０７Ｈ＋００１２７Ｗ－０．０６９８，中国成年女性ＢＳＡ＝０００５８６Ｈ＋０．０１２６Ｗ－０．０４６１，小儿ＢＳＡ＝０００６１Ｈ＋００１２８Ｗ一００１５２９ｔ小儿给药剂量）（０＿）【嘏＾】×髓Ａ（十ＪＬ坩ｓＡ｛虚＾ｈ老＾Ｘｏ＝ｘａ鲋Ｊｘ０４０－－Ａ）ＸＢｗ００１６６Ｑ。
中国专家共识：万古霉素剂量掌控在临床应用中，万古霉素是一种重要的抗生素，广泛用于治疗严重感染，如革兰氏阳性菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染等。
然而，由于万古霉素具有较大的毒副作用，如肾毒性、耳毒性和神经毒性等，因此，合理掌控万古霉素的剂量，确保治疗的有效性和安全性，显得尤为重要。
在我国，万古霉素的使用已经历经数十年的时间，临床医生对其药理特性、疗效和副作用有了深入的了解。
在此基础上，我国专家针对万古霉素的剂量掌控达成了一致共识，以指导临床医生在实际工作中更加科学、合理地使用万古霉素。
万古霉素的给药方式以静脉滴注为主，推荐给药剂量为1520mg/kg，每68小时给药一次。
在给药过程中，应根据患者的体重、肾功能状况、感染严重程度以及药物浓度监测结果调整剂量。
对于严重感染的患者，可以考虑负荷剂量给药，以快速达到有效血药浓度。
再次，万古霉素的治疗疗程应根据患者的感染情况和疗效进行判断。
通常情况下，疗程为714天。
在治疗过程中，应定期监测患者的肾功能、听力、血压等指标，以及药物浓度，以确保药物的安全性和有效性。
如患者出现肾功能损害、听力下降等副作用，应立即停药，并根据患者情况调整治疗方案。
对于儿童患者，万古霉素的剂量应根据体重进行调整，推荐剂量为10mg/kg，每68小时给药一次。
在给药过程中，应密切关注儿童患者的肾功能、听力等指标，以确保药物的安全性。
我国专家共识对万古霉素的剂量掌控提出了明确的指导原则，旨在为临床医生提供科学的依据，以确保万古霉素在治疗严重感染中的疗效和安全。
在实际应用中，医生应根据患者的具体情况进行个体化给药，同时密切监测患者的不良反应，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
在逻辑思维方面，我注重文章的条理性和连贯性，确保每一篇文章都有明确的主题和观点，并通过合理的论证和例证来支持我的观点。
我相信，只有通过严密的逻辑推理，才能使文章具有说服力和深度。
我也注重思想深度的挖掘。
万古霉素个体化给药方案的研究进展及展望作者：孔令提石庆平来源：《中国药房》2018年第07期中图分类号 R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）07-1005-04DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.07.34摘要目的：为临床制订万古霉素的个体化给药方案提供参考。
方法：以“万古霉素”“药动学”“药效学”“Vancomycin”“Pharmacokinetics”“Therapeutic drug monitoring”等为关键词，组合查询2000-2017年在中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中的相关文献，从药动学、药效学和个体化给药等方面对万古霉素目前在临床应用中的现状进行综述，并对理想的万古霉素个体化给药方案进行展望。
结果：共检索到相关文献1 986篇，其中有效文献32篇。
万古霉素药动学特性受个体年龄、肥胖和肾功能等多种因素影响，从而导致疗效的个体差异。
评价其药效最佳的指标为药-时曲线下面积/最低抑菌浓度，但是该值所需样品数量较大，临床为了应用方便，一般以其稳态血药谷浓度作为参考。
蒙特卡洛模拟和群体药动学软件已开始应用于万古霉素的个体化给药，发现不同患者群体应采用不同的给药方案，目前已有学者根据群体药动学模型对其初始剂量进行设计，并实现了预测值与实测值的显著相关。
结论：理想的个体化给药方案应首先根据群体药动学模型结合患者个体生理指标，设计初始给药方案，然后在用药过程中及时根据治疗药物监测结果进行调整，期间密切进行药学监护，将极大提高其治疗有效率，并减少不良反应发生率。
关键词万古霉素；药动学；药效学；血药浓度监测；个体化给药；方案万古霉素属于糖肽类抗生素，在20世纪50年代首先从链霉菌中分离得到，其作用机制主要是通过阻碍细菌细胞壁的合成导致致病菌死亡，临床上主要用于治疗严重革兰氏阳性菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染[1]。
万古霉素指南解读首先，万古霉素指南的适应症主要包括呼吸道感染、皮肤软组织感染、泌尿生殖道感染等多种感染疾病。
其中，呼吸道感染是万古霉素指南最常见的应用领域之一、对于急性和慢性支气管炎、肺炎等感染，万古霉素指南能通过抑制细菌的蛋白质合成，达到抑制细菌生长繁殖的目的。
此外，万古霉素指南也可以用于治疗皮肤软组织感染，如蜂窝组织炎、脓肿等。
对于泌尿生殖道感染，如尿路感染、盆腔炎等，万古霉素指南也可以作为一种治疗选择。
万古霉素指南的使用剂量和疗程通常根据感染的严重程度和病原体的敏感性来确定。
对于一般感染，成人的常规剂量一般为每天2-4克，每6-12小时给药一次。
不过，在一些特殊情况下，如肾功能不全、肝功能不全、老年人患者等，剂量可能需要进行调整。
此外，疗程一般为7-14天，但也应根据患者病情和疗效进行个体化调整。
万古霉素指南的不良反应主要包括消化系统反应、过敏反应和肝功能损害。
消化系统反应表现为恶心、呕吐、腹泻等，一般在停药后会自行消失。
过敏反应可以导致皮疹、荨麻疹、眼结膜充血等症状，严重者可能出现过敏性休克。
此外，万古霉素指南还可以损害肝功能，表现为肝酶升高、黄疸等。
由于万古霉素指南的副作用较少且轻微，所以一般来说，该药品的风险与其疗效成正比。
万古霉素指南在临床使用中需要注意的一些事项包括药物的配伍禁忌、药物相互作用等。
首先，万古霉素指南与红霉素、左氧氟沙星等药物存在配伍禁忌，不得同时使用，以免相互影响药效或增加药物毒副作用。
其次，使用万古霉素指南时需注意与其他药物的相互作用，如细胞毒药物、抗心律失常药物、抗凝血药物等，应根据需要进行酌情调整。
总的来说，万古霉素指南是一种广泛使用的抗生素，适用于多种感染疾病的治疗。
在使用过程中，需要注意剂量和疗程的个体化调整，以及药物的不良反应和药物相互作用等问题。
当然，在使用任何药物前，都应严格按照医生的建议进行使用，并密切注意身体的反应，及时就医进行个体化调整。
抗菌药物临床应用基础篇“看药”之道3——抗菌药物概论（糖肽类、噁唑烷酮类、四环素类、替加环素、多黏菌素、磷霉素、呋喃妥因、硝基咪唑类）常见用药疑问MRSA肺部感染，利奈唑胺更有优势吗？选药要考虑哪些方面呢？目录CONTENTSPART 03 多黏菌素PART 02 四环素及甘氨酰环素类PART 01 糖肽类、噁唑烷酮类PART 04 磷霉素、呋喃妥因PART 05 硝基咪唑类作用机理及包含的品种（去甲）万古霉素替考拉宁磷霉素利奈唑胺多黏菌素四环素类替加环素呋喃妥因硝基咪唑类抗菌药物的耐药机制✓肠球菌对万古霉素耐药✓核糖体保护蛋白-四环素类交叉耐药机制靶位结构的改变✓主动外排泵-四环素类交叉耐药、替加环素耐药渗透屏障作用✓嗜麦芽窄食单胞菌、粘液性铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药生物被膜形成耐药机制汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）糖肽类、噁唑烷酮类糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱MSSA （14237株）与MRSA （7327株）对抗菌药的耐药率（%）102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素T M P -S M Z 克林霉素红霉素青霉素苯唑西林•未发现万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株•MSSA 用苯唑西林、头孢唑啉杀菌作用更强%糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱(2280株)和甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(8521株)对抗菌药的耐药率（%）102030405060708090100万古霉素利奈唑胺替考拉宁利福平庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星克林霉素T M P -S M Z 红霉素青霉素苯唑西林•万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药率低•凝固酶阴性葡萄球菌要注意排除污染%糖肽类、噁唑烷酮类抗菌谱102030405060708090100替考拉宁万古霉素利奈唑胺呋喃妥因磷霉素氨苄西林氯霉素左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素利福平红霉素•屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌%株)和屎肠球菌(9885株)对抗菌药的耐药率（%）糖肽类、噁唑烷酮类糖肽类、噁唑烷酮类万古霉素颜青等，临床药物治疗学-感染性疾病汪复,张婴元.实用抗感染治疗学（第2版）糖肽类、噁唑烷酮类共性：MRSA 、MRCNS 、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染。
·药物与临床·个体化给药方案对重症患者万古霉素血药谷浓度和肾功能的影响Δ彭怀东 1＊，张瑞昌 2，郭诗静 3，杨其霖 2，孙秀漫 1，赖泽群 4，王若伦 1 #（1.广州医科大学附属第二医院药学部，广州 510260；2.广州医科大学附属第二医院重症医学科，广州 510260；3.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州 510030；4.惠阳三和医院药学部，广东 惠州 516211）中图分类号 R 969；R 978.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2023）13-1611-06DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2023.13.13摘要 目的 考察个体化给药方案对重症患者万古霉素血药谷浓度（以下简称“谷浓度”）和肾功能的影响。
方法 临床药师参考相关指南推荐和Vancomycin Calculator 软件计算结果，以体质量和肌酐清除率为自变量制定包含了负荷剂量和维持剂量的重症患者万古霉素个体化给药方案。
采用回顾性研究方法，选取2018年7月－2021年12月入住广州医科大学附属第二医院重症医学科使用该方案的患者作为试验组，将该科室2015年1月－2018年6月应用万古霉素治疗并行血药浓度监测的患者作为对照组，比较2组患者万古霉素谷浓度的分布差异和用药后急性肾损伤（AKI ）的发生率，并分析试验组患者血肌酐的变化情况。
结果 试验组纳入197例患者，对照组纳入144例患者。
2组患者的性别、年龄、体质量、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ评分、慢性肾功能不全患者占比等临床资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
2组患者主要的感染部位（包括肺部、尿路、腹腔、血流、中枢神经系统）占比和治疗类型（目标治疗/经验性治疗）占比的差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
2组患者万古霉素理想谷浓度（15～20 μg/mL ）的达标率和谷浓度＞20 μg/mL 的患者占比差异均无统计学意义（P ＞0.05），而目标谷浓度（10～20 μg/mL ）的达标率和谷浓度＜10 μg/mL 的患者占比差异均有统计学意义（P ＜0.05）。
万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会2015年2月6日印发）卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）分离率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌[1]。
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA 感染的首选药物之一。
但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。
并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。
因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。
随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥和不良反应的预防。
本指引基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提供参考意见。
1万古霉素药动学特征1.1吸收腹腔给药生物利用度为：38%～60%[2]；滴眼给药：可在前房达到有效治疗浓度[3]；口服：口服基本不吸收，生物利用度低于5%[4]。
1.2分布蛋白结合率：18%（终末期肾病）至55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终末期肾病等患者）为19%～29% [5]。
肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表1。
表1 万古霉素表观分布容积无明显代谢。
1.4排泄1.4.1肾脏清除率：成人：0.048 L•kg-1•h-1；早产新生儿：0.3～1.7 mL•kg-1•min-1[6]。
万古霉素是一种广谱抗生素，被广泛用于治疗多种感染症，包括金黄色葡萄球菌耐甲氧西林型（MRSA）感染。
随着MRSA感染的不断增多，对于万古霉素治疗MRSA感染的指南也越来越受到关注。
本文将对XX年最新的万古霉素治疗MRSA指南进行解读，并结合临床药师的研究成果，探讨其临床应用和前景。
根据XX年的指南，万古霉素被推荐用于治疗轻至中度的MRSA感染，尤其是对于那些对其他抗生素耐药或无法耐受其他抗生素的患者。
在治疗轻度皮肤和软组织感染时，口服或静脉给药均可，但在严重感染或脑膜炎等情况下应优先选择静脉给药。
此外，患者的病情严重程度、肾功能和其他合并症也是确定治疗方案的重要考虑因素。
临床药师在万古霉素治疗MRSA感染中扮演着重要的角色。
他们不仅需要负责制定合理的用药计划，还需要对患者进行监测并及时调整治疗方案。
临床药师还可以根据患者的具体情况，评估用药效果和不良反应，并提供相关的药物信息和教育，以确保患者的用药安全和疗效。
目前，一些临床药师已经开展了关于万古霉素治疗MRSA感染的研究。
他们通过药学评价、药物动力学研究和药物相互作用等方面的工作，为优化治疗方案提供了重要的参考依据。
例如，一些研究表明，个体化剂量调整可以提高万古霉素治疗MRSA感染的疗效和安全性。
此外，临床药师还可以开展关于万古霉素耐药机制、用药策略和不良反应监测等方面的研究，为医疗团队提供更全面的治疗建议。
在未来，随着抗生素耐药性的不断增加和新型抗生素的研发，万古霉素治疗MRSA感染的指南和临床实践也将不断更新和完善。
临床药师将继续发挥重要作用，致力于为患者提供安全有效的治疗方案，并通过研究和实践不断完善治疗策略，为抗击耐药菌感染做出贡献。
总之，XX年的万古霉素治疗MRSA指南为临床药师提供了重要的指导，但在实际应用中仍需根据患者具体情况进行个体化调整。
未来，临床药师将继续开展相关研究，为优化治疗方案和提高疗效安全性做出更多努力。
相信在医疗团队的共同努力下，MRSA感染的治疗将不断取得新的突破和进展。
临床药师参与万古霉素在CRRT中剂量调整的病例分析梁虹艺，余应嘉，季波，吴新荣（广州军区广州总医院药剂科）连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)是抢救危重患者的重要措施之一。
在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。
CRRT 的基本原理是血液滤过，血液滤过( Hemofiltration，HF) 是一种不同于血液透析的血液净化技术。
它模拟肾小球的滤过功能和肾小管重吸收功能，通过对流的方式清除血液中的水分、炎性介质及各种毒素，同时补充等量的与血浆相近的置换液[1]。
然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。
这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
本例患者在CRRT治疗期间使用万古霉素抗感染，临床药师针对患者的病情调整万古霉素剂量，现对其剂量调整过程进行分析总结。
1 病史摘要患者刘××，男，84岁，因“肺部感染、心肺复苏术后”于2014年12月31日入广州军区广州总医院ICU治疗。
入院体温38.3℃，脉搏82次/分，呼吸23次/分，血压154/83mmHg。
血常规：WBC：20.70*10^9/L，Neu：15.38*10^9/L；PCT：2.08ng/ml，胸部CT（12-31）：右下肺斑片状密度增高影，考虑右下肺感染，双侧胸腔积液。
2014-12-31夜晚患者抢救后立即予深静脉置管，予以呼吸机辅助呼吸，心肺复苏后神志仍呈浅昏迷状态，以亚胺培南西司他丁抗感染，同时积极予以相关生命支持；2015-1-1至2015-1-4患者血象有所下降，但PCT持续升高，并有中度热，考虑可能深静脉导管感染，于2015-1-4拔出深静脉导管，并加用替考拉宁抗感染，同时肌酐明显升高，于2015-1-5行CRRT治疗；2015-1-6出现血压下降并休克，行PICCO监测考虑感染性休克，检测血象、PCT、C反应蛋白明显升高，血、痰培养未培养出细菌，根据ICU病区细菌流行病学考虑可能是多耐药鲍曼不动杆菌感染，更改抗感染方案为替加环素+头孢哌酮舒巴坦+氟康唑。
万古霉素指南解读万古霉素是一种广谱抗生素，属于大环内酯类抗生素，可以用于治疗多种感染疾病。
下面将对万古霉素的指南进行解读。
1.适应症万古霉素适用于治疗多种感染疾病，包括但不限于下呼吸道感染、上呼吸道感染、皮肤和软组织感染、泌尿生殖系统感染、骨骼感染、耳鼻喉感染等。
2.药物剂量治疗成人的剂量通常为每日1-1.5g，分为2-3次口服给药。
对于儿童和老年患者，应根据病情和肾功能调整剂量。
3.药物禁忌症万古霉素对该药过敏的患者禁用。
同时，对肝功能损害、肾功能不全、孕妇和哺乳期妇女等患者应慎用或避免使用。
4.药物相互作用万古霉素与强心苷类、奎尼丁、普拉格雷等药物同时使用时，可能增加中毒性效果。
与维生素K拮抗剂、抗凝血药物和降糖药物同时使用时，可能减弱其疗效。
5.不良反应6.注意事项患者在使用万古霉素期间应注意饮食调节，避免食用刺激性食物，如辣椒、酒精等，以免加重胃肠道刺激。
同时，还要及时补充水分，保持良好的水化状态。
7.孕妇和哺乳期妇女使用对于孕妇和哺乳期妇女，需要在临床医生的指导下使用万古霉素。
在哺乳期间，可能会通过乳汁传递给婴儿，因此应注意观察婴儿是否有不良反应。
8.药物保管万古霉素应放置在儿童无法触及的地方，远离阳光直射和潮湿环境，存放温度不超过25℃。
总结起来，万古霉素是一种常用的抗生素，适用于治疗多种感染疾病。
在使用时，应遵循医生的建议和药物说明，适量用药，并注意药物禁忌症、药物相互作用和不良反应。
同时，患者自身也要注意饮食调节和保持良好的水化状态。
对于特殊人群如孕妇和哺乳期妇女，需要在医生的指导下使用。
最后，要将万古霉素保存在适宜的环境中，远离儿童。
附件2万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会2015年2月6日印发）卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）分离率逐年上升，已成为医院感染重要的革兰阳性细菌[1]。
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA感染的首选药物之一。
但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。
并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。
因此，为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用，根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。
随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。
我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥和不良反应的预防。
本指引基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提供参考意见。
1万古霉素药动学特征1.1 吸收腹腔给药生物利用度为：38%～60%[2]；滴眼给药：可在前房达到有效治疗浓度[3]；口服：口服基本不吸收，生物利用度低于5%[4]。
1.2 分布蛋白结合率：18%（终末期肾病）至55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终末期肾病等患者）为19%～29% [5]。
肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表1。
表1 万古霉素表观分布容积患者表现分布容积(L/kg)新生儿(<1月) 0.5～0.9婴儿0.5～0.9儿童0.5～0.9成人0.5～1.31.3 代谢无明显代谢。
1.4 排泄1.4.1肾脏清除率：成人：0.048 L•kg-1•h-1；早产新生儿：0.3～1.7 mL•kg-1•min-1[6]。
1.4.2肾脏排泄率：静脉途径：40%～100%[7]，约80%～90%万古霉素给药后24 h经尿排泄[8]；口服途径：低于0.76%[4]。
1.4.3血浆清除半衰期：正常成人血浆清除半衰期为4～7 h，65岁以上老年人可延长至12.1 h，见表2。
表2 万古霉素血浆清除半衰期患者血浆清除半衰期(h)正常成人4～765 岁以上老年人12.1新生儿 6.7婴儿(1月～1岁) 4.1儿童(2.5岁～11岁) 5.6烧伤患者 42 给药剂量2.1 口服给药途径成人：推荐剂量为每天0.5～2 g，分3～4次服用。
常规推荐125 mg/次，每日4次，疗程为7～10 d，若为重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。
儿童：每天40 mg/kg，分3～4次服用，疗程为7～10 d，每天最大剂量不超过2 g。
2.2静脉给药途径成人：500 mg q6 h或者1 g q12 h（正常肾功能），肾功能受损患者则根据其肾功能进行剂量调整。
儿童：常规给药剂量为10 mg/kg q6 h。
轻中度感染：40 mg•kg-1•d-1，分3～4次给药。
严重感染：40～60 mg•kg-1•d-1，分4次给药。
脑膜炎：60 mg•kg-1•d-1，每6 h 给药1次，最大剂量为2 g。
新生儿：患儿年龄小于1周，首剂15 mg/kg，15 mg/kg q24 h (<1.2 kg)；10～15 mg/kg q12～18 h (1.2～2 kg)；10～15 mg/kg q8～12 h (>2 kg)。
患儿年龄1周～1月，首剂15 mg/kg，15 mg/kg q24 h (<1.2 kg)；10～15 mg/kg q8～12 h (1.2～2 kg)；10～15 mg/kg q6～8 h (>2 kg)3 静脉配置与相容性3.1 静脉配置先加10～20 mL灭菌注射用水溶解，然后加入相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于5 mg/mL的输液供静脉滴注。
3.2 输注输注浓度应不高于5 mg/mL，最大输注速度不超过10 mg/min，滴注时间不低于1 h，输注时间见表3。
表3 万古霉素推荐输注时间剂量最小输注时间*≤1 g 1 h1.25～1.5 g 1.5 h1.75～2 g 2 h2.25～3 g 3 h注：*如患者不能耐受，可适当延长输注时间3.3 溶媒相容性万古霉素可以与以下溶媒配伍稳定：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5%葡萄糖氯化钠注射液。
万古霉素与以下溶媒配伍时易产生变化，应谨慎使用：腹膜透析液（Dianeal PD4（lactate buffered with dextrose 1.36%）、Physioneal 40 (lactate and bicarbonate buffered with dextrose 1.36%)、Nutrineal PD4 (lactate buffered with amino acids) 、Extraneal (lactate buffered containing icodextrin）、枸橼酸钠[9]。
4 万古霉素血药浓度监测人群20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行治疗药物监测（Therapeutic Drug monitoring，TDM）。
但随着万古霉素的纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确，肾功能正常的患者不需要常规进行TDM，但对于某些特殊人群，有必要时应进行TDM。
美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）推荐常规作TDM适应证患者为：①应用大剂量万古霉素并且使用疗程较长的患者；②肾功能不稳定（如明显恶化或明显改善）的患者；③联合使用其它耳、肾毒性药物的患者,另万古霉素FDA批准说明书上亦建议;④儿童；⑤新生儿需要进行万古霉素血药浓度监测,万古霉素临床应用中国专家共识亦建议;⑥老人。
5 万古霉素剂量调整原则5.1 药学监护步骤5.1.1计算给药体重给药体重的计算主要存在两种方法，临床可依据实际情况选择合适的方法确定给药体重。
方法一：ASHP推荐，无论患者是否肥胖患者，给药体重均为实际体重。
方法二：Julie V.B Leong等[10]研究结果表明，当患者不为肥胖患者，给药体重为实际体重；当患者为肥胖患者，给药体重应为调整体重。
理想体重: 男性=50kg+2.3kg×(实际身高厘米数/2.54～60)女性=45kg+2.3kg×(实际身高厘米数/2.54～60)此处理想体重计算公式与我们常规使用的理想体重计算公式：身高（cm）-105，有所不同。
调整体重=0.4(实际体重-理想体重)+理想体重5.1.2计算肌酐清除率血清肌酐清除率当为女性，上述公式需要乘以0.85；当血清肌酐单位为mmol/L时，K取0.818；当血清肌酐单位为mg/L时，K取72；如果患者的血清肌酐值低于0.9 mg/L，则默认血清肌酐为0.9 mg/L代入公式进行计算。
5.1.3密切监测尿素氮、血清肌酐、出入量5.1.4制定合适的起始给药方案5.1.5制定血药浓度监测方案5.1.6根据血药浓度监测结果进行剂量调整5.2 万古霉素血药浓度监测5.2.1峰浓度的监测常规不监测峰浓度[11]，因为万古霉素作为时间依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不大；并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰浓度难以监测。
除非有以下特殊情况：动力学的改变、脑膜炎，治疗后无临床应答患者等。
5.2.2谷浓度的监测5.2.2.1起始谷浓度的监测为确保万古霉素达到稳态血药浓度，其谷浓度应在第4剂给药前的30 min进行监测[12]。
对于重症患者，如需要在达稳态血药浓度前进行评估，则可在开始治疗后的48～72 h内进行检测以及评估，详见表4。
表4 重症患者万古霉素血药浓度推荐评估时间万古霉素给药间隔血药浓度评估推荐监测时间q48 h 给药第2剂前30 minq24 h 给药第3剂前30 minq12 h或q8 h 给药第4剂前30 min5.2.2.2后续谷浓度的监测调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓度（至少在第4剂时进行测定）。
一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化（如：肾功能的急剧改变等），至少1周测定1次谷浓度。
5.2.2.3漏掉的谷浓度在下一剂给药前30 min重新检测。
5.2.2.4不合适采集的谷浓度采集时间不合适的谷浓度：重新检测或应用Bayesian动力学公式（Bayesian动力学校正可应用CPKDP程序或Kinetica软件进行）进行校正。
5.2.3 万古霉素标本采集注意事项5.2.3.1取血时间谷浓度：第4剂给药前30 min；峰浓度：静脉滴注结束后0.5～1 h5.2.3.2取血量每次每人抽血2～3 mL。
（静脉滴注给药时，不能从留置针采血，应从对侧静脉采血。
）5.2.3.3样品采集血样置于干燥试管或抗凝试管中。
5.3 万古霉素血药浓度监测原则5.3.1成人患者成人患者应用万古霉素治疗时，建议起始剂量为15 mg•kg-1•次-1，谷浓度常规推荐10～15 μg/mL[13]，若患者为重症感染等，可将谷浓度适当提升至15～20 μg/mL。
当谷浓度大于20 μg/mL时，患者容易发生不良反应。
如果患者应用更高的起始剂量，则需要反复多次测定谷浓度，以确保达稳态所需要的合适剂量，成人患者万古霉素推荐给药间隔详见表5。
表5 成人患者万古霉素推荐给药间隔血清肌酐清除率(mL/min) [14-15]给药间隔≥60 q12 h41～60 q24 h31～40 q36 h21～30 q48 h≤20 根据血药浓度而定5.3.2间歇血透的患者万古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而应用高通量血液透析，万古霉素会被显著清除[16]。
万古霉素间歇血透患者起始给药剂量推荐为20 mg/kg(最大剂量为2.5 g)，应用高通量血液透析后应予以剂量补充，具体如下：<75 kg，透析后予以500 mg补充。
≥75 kg，透析后予以750 mg补充。
万古霉素间歇血透患者，其万古霉素浓度需要在血透后进行检测，以确定有多少万古霉素被血透清除。
