深部真菌感染高危因素及诊治的介绍

真菌所致 的感染常为致命性的。 在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位
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按病原菌生长形态特性分类
霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌 （Aspergillus）、毛霉菌 （mucoraceae）即属于此类。 酵母菌（ yeasts ）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球 菌属（ cryptococcus ），其中又以新型隐球菌最具有临床 意义。 类酵母样菌（ yeast-like fungi ）：在组织内菌丝为主， 培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属（Candida）， 其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等 双相样菌（dimorphic fungi）：37度试管或组织上生长， 呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长。 组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎 芽生菌等属于此群。
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)
系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁 殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病 理改变及病理生理过程。 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定 论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检 查构成了此定义的基础。
真菌量多，免疫功能低下，出现感染：败血症、心内膜炎、
发病因素有三个方面
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菌体方面：
如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念 菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织 内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病 力。 新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快 形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用 的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细 胞吞噬作用等。
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IFI诊断要点
IFI诊断模式 三种核心因素 宿主危险因素 临床特征 微生物学及病理组织学检查结果 分级诊断 Proven -----确诊
Probable---临床诊断
Possible-----拟诊
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诊断的核心因素之一：
Table of Contents
1
真菌分类及流行病学
2 3
发病机制
危险因素
4 5
诊断
治疗
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发病机制
致病性真菌：进入人体——原发感染（如肺） 免疫防御功能正常，不出现临床症状——隐性感染 尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等 条件致病性真菌：不致病，诱发因素作用——引起感染 内源性真菌——常播散致各个脏器 外源性途径——感染部位较局限
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1
真菌分类及流行病学
2 3
发病机制
危险因素
4 5
诊断
治疗
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危险因素
一、免疫抑制性治疗： 免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化 疗、放疗 二、免疫抑制性疾病： 中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、 HIV（+）
侵袭性念珠菌病危险因素的临床认知与评估很重要
危险因素（ *为独立危险因素） 在感染中可能的作用 广谱抗生素的应用* 促进真菌定植 肾上腺皮质激素 免疫抑制 老年 免疫抑制 化疗* 免疫抑制 •大多数危险因素单个来看对确定真菌感染帮助不大 恶性肿瘤 免疫抑制 以往念珠菌定植 * 穿透粘膜感染 •将其作为一个连续整体来看非常重要 胃酸抑制* 定植和移位 留置导管 * 直接接触血管 •当同时存在 ≥2种危险因素时，感染的可能性成指数增加 肠外静脉营养* 直接接触血管、高血脂 中性粒细胞＜500/mm3 * 免疫抑制 外科手术（胃肠道）* 感染路径、直接接触血管 机械通气 感染路径 肾功能衰竭/透析 * 免疫抑制/免疫抑制 营养不良 免疫抑制 住院时间/ICU时间 病原真菌暴露 疾病的严重程度 免疫抑制、侵入性操作
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1
真菌分类及流行病学
2 3
发病机制
危险因素
4 5
诊断
治疗
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真菌感染的诊断
定殖（colonization）和侵入性感染（invasive 定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。 infectio
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主要高危因素
血液恶性肿瘤患者 COPD 长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏
免疫功能低下的患者 免疫功能低下的患者 移植患者 移植患者 入住 ICU 入住 ICU
中心静脉插管 糖尿病 外科手术
曲霉/念珠菌感染的高危因素
念珠菌感染的高危因素
临床特征 （表现）
微生物学 检查及组织 病理学检查
宿主危险 因素
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美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统
（分值越高危险性越大）
5分：使用广谱抗生素＞4d、胃肠道手术、 中心静脉置管、 入住ICU≥4d、 抗生素治疗4d后体温仍＞38℃、 血液系统恶性肿瘤、 入院48h内血培养真菌阳性、 血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。
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流行病学
致病性真菌：多呈地区性流行——南北美洲。 条件致病性真菌：外界环境 （空气、尘埃，土壤）
人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）
医院（医疗器械，未加热食品：饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品）
条件致病菌感染 ——呈上升趋势，为继发性感染 （呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）
三、长期使用广谱抗生素 抗生素使用≥7天；联合使用三种或三种以上抗生素。 导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。 导致宿主粒细胞吞噬功能下降
四、侵入性监测和治疗手段的广泛应用：
体内留臵导管——中心静脉插管、TPN、气管插管、放臵尿 管、机械通气，气管切开。
破坏皮肤屏障的保护作用；
损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会。 营养液输入会促进念珠菌生长。 几乎所有与内臵管有关的真菌感染均由念珠菌引起。
• 接触、吸入
• 常驻真菌条件致病
• 医源性侵入
C. Albicans
白念
C. Krusei克柔
C. Glabrata光滑
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隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎 多见于AIDS患者。 曲霉菌：一般初期多感染在肺— 以后播散至全身. 毛霉菌：侵犯血管造成损害— 组织坏死倾向。
中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因 素，
中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重 要部分。 AIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是20-25% AIDS患者主要感染的真菌：85-90% 念珠菌，0-15% 菌，1-6% 曲霉菌。 隐球
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与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的 特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管， 且消化道难以正常利用，较其他患者具有更 多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害 因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表 面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
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五、创伤、腹部手术、严重头部外伤、心脏手 术(人工心脏瓣膜换瓣)、胃肠道手术、二度 或三度烧伤（或烧伤面积〉50%）
腹部大手术、严重创伤可以降低机体免疫功能.
破坏胃肠道粘膜屏障，使真菌容易侵入血循环系 统和器官。
破坏肠道运动，导致肠道内念珠菌大量繁殖，增 加念珠菌血症的发病机会。
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3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用 人工呼吸机＞2d、全胃肠外营养、粒细胞 减少＜1000/mm3、多次入住ICU、创 伤、实体肿瘤、血培养4次中1~2次阳性、 WBC＞10000、入院≥2d血培养多次阳 性。 1分：周围静脉插管、尿培养阳性、被污染 的血培养阳性、 痰中发现真菌寄殖。
深部真菌感染 高危因素及诊治的介绍
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1
真菌分类及流行病学 发病机制 危险因素 诊断
2 3
4 5
治疗
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真菌分类：(导致人类发病)
根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类
浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、
和指甲。
深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深
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机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低 下的基础病患如白血病、淋巴瘤、糖尿病和 AIDS等。 过敏反应也为另一发病因素，多数真菌的病 原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应 或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸 腔积液可能为过敏反应的一种表现。
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如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、
慢性粘膜、皮肤的真菌感染. 侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝 如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、
眼、心内膜、骨、关节、皮肤、 肝脾组织中、痰液及尿
液中有菌丝或培养阳性。
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念珠菌血症：至少从一个血培养标本中分离
出念珠菌属中的任何致病菌种。念珠 菌血液传播的标志，患者可能有/ 没 有出现播散性感染。
播散性念珠菌病：在多个非邻近器官均发
生念珠菌感染，意味着病原菌通过血液扩散。在 多种组织和器官上有微小脓肿形成。
即使在具有免疫功能的宿主，播散性念珠 菌病也是一种难以治疗的严重感染。